complicații legate de Sling
extrudare și eroziune
complicațiile legate de Sling variază în funcție de compoziția materială a slingului. În timp ce chirurgia cu curele sintetice preambalate este asociată cu o recuperare mai rapidă, un timp de funcționare mai scurt, o ședere mai scurtă în spital și o rată mai mică de retenție urinară în comparație cu curelele fasciale rectus autologe, curelele sintetice sunt asociate cu extrudarea vaginală și ratele de eroziune uretrală care sunt de 10 ori mai mari decât ratele pentru curelele organice.
eroziunea uretrală (Figura 1) este probabil să rezulte din plasarea praștiei adânc în fascia periuretrală, prea aproape de țesutul sau mucoasa spongioasă uretrală sau din tensiunea excesivă din praștie care provoacă necroză ischemică. Cistouretroscopia intraoperatorie este întotdeauna indicată pentru a exclude perforația uretrală sau a vezicii urinare, indiferent dacă slingul este plasat printr-o abordare retropubică sau transobturator.
Figura 1.
sling uretral erodat la un pacient care a prezentat infecții recurente ale tractului urinar. Slingul a fost plasat adânc până la fascia periuretrală și este complet încorporat în uretra (săgeată). Excizia parțială a uretrei a fost necesară. Fascia periuretrală trebuie reaproximată peste uretra pentru a minimiza riscul de fistulizare.
în ultimii 5 ani, polipropilena a apărut ca cel mai utilizat material de sling. Fascia cadaverică și xenogrefele porcine tind să fie mai puțin durabile și sunt asociate cu rezultate clinice mai puțin previzibile decât curelele sintetice. PTFE (politetrafluoretilenă), silicon și poliester curele duce la rate inacceptabil de ridicate de extrudare vaginale și eroziune uretral, de obicei mai mare de 5%. Polipropilena, pe de altă parte, are multe dintre caracteristicile dorite ale unui material de sling; este durabil, neinflamator și conduce la îngroșarea țesuturilor.
cu curele din polipropilenă țesute monofilament, extrudarea vaginală sau eroziunea uretrală are loc la o rată de aproximativ 1% în majoritatea seriilor contemporane. Alte materiale sintetice, cum ar fi PTFE (Gore-Tex XV), poliester (dacron XV sau Protegen), sau silicon (InteMesh XV ) au rate mai mari de eroziune și extrudare, variind de la 4% la 30%. mai mulți factori contribuie la gama largă de eroziune și ratele de extrudare, inclusiv tehnica operativă, dimensiunea implantului și proprietățile specifice ale materialului sling, cum ar fi dimensiunea porilor, rigiditatea, elasticitatea și compatibilitatea țesutului de bază. Plasarea praștiei într-un plan prea aproape de uretra sau prezența unei acoperiri inadecvate a țesutului vaginal, vascularizarea slabă a țesutului vaginal sau infecția bacteriană secundară unui hematom drenant sau însămânțarea ochiurilor poate duce la eroziunea sau extrudarea timpurie a praștiei. Incompatibilitatea de bază între sling și gazdă poate duce la eroziune sau extrudare mai întârziată, după ora obișnuită pentru vindecarea completă a rănilor. Materialele solide și excesiv țesute sunt asociate cu o rată de complicații mai mare decât curelele cu ochiuri, cel mai probabil din cauza porilor mai mici sau absenți. Atașarea praștiei la o structură mobilă, cum ar fi teaca rectus (spre deosebire de osul pubian fix) poate inhiba, de asemenea, îngroșarea țesuturilor, permițând mișcarea și iritarea cronică, ducând la formarea sinusurilor și eroziunea. În mod similar, o grefă rigidă s-ar putea să nu se conformeze și să se coapteze la țesutul gazdă din jur, interferând în continuare cu îngroșarea țesutului.
curele mai noi, sintetice, cu lățimi mai înguste și numeroase interstiții, cum ar fi TVT (bandă vaginală fără tensiune ) și SPARC (AMS, Minnetonka, MN) au devenit destul de populare; cu toate acestea, ele nu sunt libere de riscul de eroziune uretrală și extrudare vaginală. Deși majoritatea eroziunilor și extruziilor din procedurile TVT și SPARC sunt raportate ca serii mici sau rapoarte de caz, astfel de complicații par a fi destul de rare, în ciuda a peste 600.000 de cazuri efectuate la nivel mondial. Ratele scăzute de eroziune uretrală și extrudare vaginală sunt probabil cauzate de caracteristicile favorabile ale benzii de polipropilenă țesute slab. O țesătură de fibră liberă cu pori >80 în diametru permite teoretic trecerea macrofagelor și îngroșarea țesuturilor, permițând astfel integrarea grefei în țesuturile înconjurătoare.
Managementul eroziunii
Managementul eroziunii uretrale depinde de materialul folosit. Cu eroziunea sintetică a slingului, este necesară îndepărtarea completă a slingului și a oricărui material de sutură permanentă, dar îndepărtarea ancorei osoase nu este necesară decât dacă pacientul are osteomielită. Defectul uretral trebuie închis peste un cateter, iar fascia periuretrală trebuie reaproximată cu plasarea unei grefe de grăsime labială dacă repararea este slabă. În astfel de cazuri, cateterul uretral trebuie să rămână în poziție timp de 2 săptămâni. Probabilitatea incontinenței postoperatorii la pacienți variază de la 44% la 83%. Operația simultană de salvare anti-incontinență trebuie efectuată cu precauție, deoarece riscul de eroziune uretrală recurentă este deosebit de mare. În plus, trebuie avut grijă să se inspecteze eroziunea vezicii urinare, care demonstrează adesea încrustarea (Figura 2). Dacă materialul sling este încorporat în peretele vezicii urinare și nu poate fi îndepărtat cu ușurință, poate fi necesară cistectomia parțială cu excizia totală a materialului străin.
Figura 2.
peretele lateral al vezicii urinare cu sling plasat din neatenție intravezic. Pacientul s-a plâns de disurie, sângerare și urgență. Rețineți încrustarea.
în timp ce eroziunea cu curele organice este de 15 ori mai puțin probabil să apară decât cu materialele sintetice, astfel de complicații apar. La pacienții cu eroziune organică a slingului, incizie sau excizie parțială a slingului, o închidere uretrală multistrat este de obicei suficientă pentru a corecta problema.
ancore osoase
nu este clar dacă utilizarea ancorelor osoase în timpul intervenției chirurgicale transvaginale este asociată cu un risc crescut de complicații osoase. Grupul de la Centrul Medical Cedars Sinai raportează o incidență a osteitei pubis de 0,45% și nu există cazuri de osteomielită cu utilizarea ancorelor osoase transvaginale la 440 de pacienți. Alte rapoarte de la centrele de excelență includ unul din grupul Universității Northwestern, cu o incidență a osteitei de 0,4% și o incidență a osteomielitei de 1,3% la pacienții cu ancore osoase plasate în momentul intervenției chirurgicale. Un grup de la Clinica Cleveland a raportat că osteomielita și osteita pubis au apărut la pacienții care au primit ancore osoase la momentul intervenției chirurgicale la rate mai mici de 1%.