subiecte de studiu:

1. complexe ventriculare Premature (PVC)
2. Aberanță vs. ectopie ventriculară
3. tahicardie ventriculară
4. diagnosticul diferențial al tahicardiilor QRS largi
5. ritmuri ventriculare accelerate
6. ritm Idioventricular
7. Parasistol Ventricular

complexe ventriculare Premature (PVCs)

PVCs poate fi unifocal (vezi mai sus), multifocal (vezi mai jos) sau multiformat. PVC-urile multifocale au site-uri diferite de origine, ceea ce înseamnă că intervalele lor de cuplare (măsurate din complexele QRS anterioare) sunt de obicei diferite. PVC-urile multiformate au de obicei aceleași intervale de cuplare (deoarece provin din același loc ectopic, dar conducerea lor prin ventricule diferă. PVC-urile multiformate sunt frecvente în intoxicația digitală.

PVC-urile pot apărea ca evenimente unice izolate sau ca cuplete, triplete și salvos (4-6 PVC-uri la rând), numite și tahicardii ventriculare scurte.

PVC-urile pot apărea la începutul ciclului (fenomenul R-on – T), după unda T (așa cum se vede mai sus) sau târziu în ciclu-adesea fuzionând cu următorul QRS (fusion beat). R-on-T PVC poate fi deosebit de periculos într-o situație ischemică acută, deoarece ventriculele pot fi mai vulnerabile la tahicardie ventriculară sau fibrilație. Exemplele sunt văzute mai jos.

evenimentele care urmează unui PVC sunt de interes. De obicei, un PVC este urmat de o pauză compensatorie completă, deoarece sincronizarea nodului sinusal nu este întreruptă; un val sinusal P nu este capabil să ajungă la ventricule, deoarece acestea sunt încă refractare din PVC; următorul impuls sinusal apare la timp pe baza ratei sinusale. În schimb, PAC – urile sunt de obicei urmate de o pauză incompletă, deoarece PAC intră de obicei în nodul sinusal și își resetează sincronizarea; acest lucru permite ca următoarea undă sinusală P să apară mai devreme decât se aștepta. Aceste concepte sunt ilustrate mai jos.

nu toate PVC-urile sunt urmate de o pauză. Dacă un PVC apare suficient de devreme (mai ales dacă ritmul cardiac este lent), poate apărea intercalat între două bătăi normale. Aceasta se numește PVC interpolat. Impulsul sinusal care urmează PVC – ului poate fi condus cu un interval PR mai lung din cauza conducerii retrograde ascunse de PVC în joncțiunea AV încetinind conducerea ulterioară a impulsului sinusal. test

În cele din urmă, un PVC poate capta retrograd atriul, reseta nodul sinusal și poate fi urmat de o pauză incompletă. Adesea, valul P retrograd poate fi văzut pe ECG, ascunzându-se în valul ST-T Al PVC-ului.

cel mai neobișnuit eveniment post-PVC este atunci când activarea retrogradă a joncțiunii AV reintră în ventricule ca ecou ventricular. Acest lucru este ilustrat mai jos. Diagrama” scară ” de sub ECG ne ajută să înțelegem mecanismul. Unda P care urmează PVC-ului este unda P sinusală, dar intervalul PR este prea scurt pentru ca acesta să fi provocat următorul QRS. (Amintiți-vă, intervalul PR după un PVC interpolat este de obicei mai lung decât în mod normal, nu mai scurt!).

PVC-urile ies de obicei ca „degetele dureroase”, deoarece au un aspect bizar în comparație cu complexele normale. Cu toate acestea, nu toate degetele dureroase premature sunt Pvcuri. În exemplul de mai jos se văd 2 Pac – uri, #1 cu un QRS normal și #2 cu aberanță RBBB-care arată ca un deget mare. Prin urmare, provocarea este să recunoaștem degetele dureroase pentru ceea ce sunt și acesta este următorul subiect de discuție!

Aberanță vs. ectopie ventriculară

cea mai importantă întrebare

conducere ventriculară aberantă: definit ca conducerea intraventriculară anormală intermitentă a unui impuls supraventricular. Fenomenul apare din cauza refractării inegale a ramurilor mănunchiului și a prematurității critice a unui impuls supraventricular (vezi diagrama a trei destine ale PAC-urilor). Cu o astfel de prematuritate critică, impulsul supraventricular întâlnește o ramură de pachet (sau fascicul) care este receptivă, iar cealaltă care este refractară și, prin urmare, este condusă cu un bloc de ramură sau un model de bloc fascicular.

ECG indicii pentru diagnosticul diferențial al bătăilor premature QRS largi:

• unda P ectopică precedentă (adică P’ a PAC) ascunsă de obicei în valul ST-T al bătăii anterioare favorizează conducerea ventriculară aberantă. În ECG de mai jos notați săgeata care indică o undă p prematură în segmentul ST-T. QRS are o morfologie RBBB.

  

• analizați pauza compensatorie): o pauză completă favorizează ectopia ventriculară (adică nu se resetează stimulatorul sinusal; următorul impuls sinusal vine la timp). O pauză incompletă favorizează aberația (adică., deoarece prematurile supraventriculare sunt mai susceptibile de a reseta calendarul nodului sinusal). Fiți conștienți de excepțiile de la această regulă simplă, deoarece PVC-urile pot activa atria retrograd și reseta nodul sinusal (pauză incompletă), iar PAC-urile pot să nu reseteze nodul sinusal (pauză completă).
• regula lungă-scurtă (fenomenul Ashman): cu cât apare mai devreme în ciclu un PAC și cu cât ciclul precedent este mai lung, cu atât este mai probabil ca PAC să fie condus cu aberație (vezi diagrama „cele trei destine ale PACs”). Acest lucru se datorează faptului că perioada refractară a sistemului de conducere ventriculară este proporțională cu lungimea ciclului sau ritmul cardiac; cu cât lungimea ciclului sau ritmul cardiac este mai lent, cu atât timpul de recuperare al sistemului de conducere este mai lung. La majoritatea indivizilor, pachetul drept se recuperează în mod normal mai lent decât pachetul stâng și, prin urmare, un PAC temporizat critic este mai probabil să se desfășoare cu RBBB decât cu LBBB. Cu toate acestea, în inimile bolnave, se observă și aberația LBBB. Dr. Richard Ashman și colegii săi au descris pentru prima dată acest lucru în 1947 la pacienții cu fibrilație atrială. El a menționat că complexele QRS care încheie un interval RR scurt au fost adesea de un model RBBB dacă intervalul RR precedent a fost lung. (Asta e tot ce trebuie pentru a obține numele dvs. atașat la un fenomen; trebuie să publicați!).
• analizați morfologia QRS a ritmului cu aspect amuzant. Acesta este unul dintre cele mai satisfăcătoare indicii clinice, mai ales dacă se utilizează plumb V1 (sau plumb monitorizat MCL1 în unitățile de terapie intensivă). Deoarece aberanța este aproape întotdeauna sub forma unui bloc de ramură morfologie, V1 este cel mai bun avantaj pentru diferențierea RBBB de LBBB; RBBB creează o deviere pozitivă, iar LBBB, o deviere negativă. Prin urmare, prima ordine de afaceri este identificarea direcției forțelor QRS în V1.

dacă QRS în V1 este în mare parte pozitiv, există următoarele posibilități:

• rsR’ sau rSR’ morfologiile QRS sugerează aberația RBBB >90% din timp!

  

• unde R monofazice sau unde R cu o crestătură sau slur pe downstroke a undelor R sugerează ectopie ventriculară> 90% din timp (Vezi mai jos)!

  

• val r monofazic cu o crestătură sau slur pe upstroke de val R: 50-50 posibilitate sau fie!

  

• morfologia qR sugerează ectopie ventriculară, cu excepția cazului în care un IM anteroseptal anterior sau cu excepția cazului în care complexul QRS v1 normal al pacientului are o morfologie QS (adică fără undă r inițială)!

dacă QRS-ul din V1 este în mare parte negativ, există următoarele posibilități:

• scăderea rapidă a undei S cu sau fără o undă r „subțire” precedentă sugerează aberația LBBB aproape întotdeauna!
• „Fat” R wave (0.04 s) sau notch/slur pe downstroke de s wave sau> 0.06 s întârziere de la debutul QRS la nadir de s wave aproape întotdeauna sugerează ectopie ventriculară!

  

un alt indiciu de morfologie QRS din plumb V6:

• dacă morfologia QRS largă este predominant negativă în direcția plumbului V6, atunci este cel mai probabil ectopie ventriculară (presupunând că V6 este plasat cu precizie în linia axilară mijlocie)!

calendarul complexului QRS larg prematur este, de asemenea, important, deoarece complexele QRS conduse aberant apar doar la începutul ciclului cardiac în perioada refractară a uneia dintre ramurile de conducere. Prin urmare, complexele QRS largi premature târzii (după valul T, de exemplu) sunt cel mai adesea de origine ectopică ventriculară.

tahicardie ventriculară

Descriptori de luat în considerare atunci când se ia în considerare tahicardia ventriculară:

• susținut (de durată>30 sec) vs.nesustinut
• monomorf (morfologie uniformă) vs. polimorf vs. Torsade-de-pointes
  • Torsade-de-pointes: o tahicardie ventriculară polimorfă asociată cu sindroame QT lung caracterizate prin variații fazice ale polarității complexelor QRS în jurul liniei de bază. Rata ventriculară este adesea >200bpm și fibrilația ventriculară este o consecință.

    

• prezența disocierii AV (activitate atrială independentă) vs.captare atrială retrogradă
• prezența complexelor QRS de fuziune (bătăi Dressler) care apar atunci când bătăile supraventriculare (de obicei sinusul) intră în ventricule în timpul secvenței de activare ectopică.

diagnostic diferențial: la fel ca în cazul bătăilor premature cu aspect amuzant, nu toate tahicardiile QRS largi sunt de origine ventriculară (adică pot fi tahicardii supraventriculare cu bloc de ramură sau preexcitație WPW)!

diagnosticul diferențial al tahicardiilor QRS largi

deși acesta este un tutorial ECG, să nu uităm câteva indicii simple despre tahicardia ventriculară:

• boala cardiacă avansată (de exemplu, boala coronariană) favorizează statistic tahicardia ventriculară
• Cannon ‘a’ valuri în pulsul venos jugular sugerează tahicardie ventriculară cu disociere AV. În aceste condiții, contracțiile atriale pot apărea atunci când valva tricuspidă este încă închisă, ceea ce duce la pulsațiile retrograde gigantice observate în pulsul JV. Cu disocierea AV, aceste valuri a uriașe apar neregulat.
• intensitatea variabilă a sunetului inimii S1 la vârf( închiderea mitrală); din nou, acest lucru se observă atunci când există disociere AV, rezultând o poziție variabilă a pliantelor valvei mitrale în funcție de momentul sistolului atrial și ventricular.
• dacă pacientul este instabil hemodinamic, gândiți-vă la tahicardia ventriculară și acționați în consecință!

ECG indicii:

• regularitatea ritmului: dacă tahicardia QRS largă este susținută și monomorfă, atunci ritmul este de obicei regulat (adică intervale RR egale); un ritm neregulat-neregulat sugerează fibrilația atrială cu aberație sau cu preexcitație WPW.
• disocierea A-V sugerează puternic tahicardia ventriculară! Din păcate, disocierea AV apare doar la aproximativ 50% din tahicardiile ventriculare (celelalte 50% au captare atrială retrogradă sau „asociere V-a”). Dintre pacienții cu disociere AV, este ușor de recunoscut numai dacă rata tahicardiei este< 150 bpm. Ritmul cardiac mai rapid face dificilă vizualizarea undelor p disociate.
• bătăile sau capturile de fuziune apar adesea atunci când există disociere AV și acest lucru sugerează, de asemenea, o origine ventriculară pentru tahicardia QRS largă.
• morfologia QRS în plumb V1 sau V6 așa cum este descris mai sus pentru bătăi unice premature amuzante este adesea cel mai bun indiciu al originii, așa că reveniți și verificați indicii! De asemenea, luați în considerare câteva alte indicii de morfologie:
  • Axa QRS bizară a planului frontal (adică. de la +150 grade la -90 grade sau cadran NW) sugerează tahicardie ventriculară
  • morfologia QRS similară cu PVCs văzută anterior sugerează tahicardie ventriculară
  • dacă toate complexele QRS de la V1 la V6 sunt în aceeași direcție (pozitive sau negative), tahicardia ventriculară este probabilă
  • în special complexe QRS largi (> 0,16 s) sugerează tahicardie ventriculară
  • de asemenea, luați în considerare următorul algoritm în patru pași raportat de Brugada și colab., circulație 1991;83:1649:,
    • pasul 1: absența complexului RS în toate cablurile V1-V6?
      Da: Dx este tahicardie ventriculară!
    • Pasul 2: nu: este intervalul de la începutul undei R la nadir al undei S>0,1 s în orice plumb RS?
      Da: Dx este tahicardie ventriculară!
    • Pasul 3: nu: se văd disocierea AV, fuziunile sau capturile?
      Da: Dx este tahicardie ventriculară!
    • Pasul 4: nu: există criterii de Morfologie pentru VT prezente atât în conductorii V1, cât și în v6?
      Da: Dx este tahicardie ventriculară!
    • nu: diagnosticul este tahicardie supraventriculară cu aberație!

ritmuri ventriculare accelerate

(vezi ECG mai jos)

• un ritm ventricular „activ” datorită automatizării sporite a unui stimulator cardiac ventricular (reperfuzia după terapia trombolitică este un factor cauzal comun).
• rata ventriculară 60-100 bpm (orice mai rapid ar fi tahicardia ventriculară)
• uneori numit ritm ventricular izocronic, deoarece rata ventriculară este aproape de rata sinusală subiacentă
• poate începe și se poate încheia cu bătăi de fuziune (activarea ventriculară parțial datorită activării sinusale normale a ventriculilor și parțial din focalizarea ectopică).
• de obicei benigne, de scurtă durată și care nu necesită terapie.

ritm Idioventricular

un ritm de evacuare „pasiv” care apare implicit ori de câte ori stimulatoarele cardiace cu pârghie mai mare în joncțiunea AV sau nodul sinusal nu reușesc să controleze activarea ventriculară.

• rata de evadare este de obicei de 30-50 bpm (adică mai lentă decât un ritm de evadare joncțional).
• văzut cel mai adesea în bloc AV complet cu disociere AV sau în alte condiții bradicardice.

Parasistol Ventricular

• PVC cuplate nefixate în care intervalele inter-ectopice (adică sincronizarea între PVC) sunt unele multiple (adică., 1x, 2x, 3x,. . . etc.) a ratei de bază a focalizării parazistolice
• PVC-urile au morfologie uniformă, cu excepția cazului în care apar bătăi de fuziune
• De obicei blocul de intrare este prezent în jurul focalizării ectopice, ceea ce înseamnă că ritmul primar (de exemplu, ritmul sinusal) nu este în măsură să intre în site-ul ectopic și să-și reseteze calendarul.
• poate vedea, de asemenea, blocul de ieșire; adică ieșirea din site-ul ectopic poate fi blocată ocazional (adică nu există PVC atunci când se așteaptă unul).
• bătăile de fuziune sunt frecvente atunci când locul ectopic se declanșează în timp ce ventriculele sunt deja activate de la stimulatorul cardiac primar

  

• ritmurile Parazistolice pot fi observate și în atrii și joncțiunea AV

reveniți la Lecția 5