Pode um podólogo confiar na evidência e na sua experiência clínica quando decide incorporar o uso off-label de um medicamento ou dispositivo num plano de tratamento? Com esta questão em mente, este autor se debruça sobre aspectos legais, considerações éticas, tópicos de gestão de risco e aplicações podiátricas relevantes com prescrição off-label.
A Food, Drug and Cosmetics Act de 1938, incluindo emendas em 1962, requer que todos os medicamentos e dispositivos médicos passem a revisão da Food and Drug Administration (FDA) para um uso específico.1 baseado em um longo processo de desenvolvimento de medicamentos ou dispositivos, revisão e ensaios clínicos, a FDA aprova medicamentos e dispositivos médicos para indicações específicas. No entanto, a prescrição off-label é uma prática bastante comum que supostamente responde por uma em cada cinco prescrições.2 dito isto, com a crescente atenção dada à prescrição off-label de medicamentos aprovados, pode haver mitos e equívocos sobre esta prática. Como resultado, a prescrição de medicamentos fora do rótulo continua a ser um problema complexo e em evolução na medicina. a prescrição off-label refere-se à prescrição de um medicamento registado para uma utilização que não está incluída ou que não foi divulgada na informação sobre o medicamento.3 o médico podiátrico considerando prescrever um determinado medicamento para um propósito que não seja a rotulagem aprovada de informação sobre o produto da modalidade dada deve contemplar três aspectos desta decisão: legal/regulamentar, evidência clínica e ética. Por conseguinte, analisemos mais de perto alguns elementos e conceitos-chave da prescrição off-label, uma vez que pode dizer respeito à medicina podiátrica.
o primeiro ponto saliente é que a prescrição OFF-label é legal nos Estados Unidos. Os médicos podem prescrever medicamentos aprovados pela FDA para fins que não estão incluídos na informação do medicamento dado se sentirem que a medicação é apropriada e benéfica para o paciente. Em segundo lugar, a prática de prescrever medicamentos fora do rótulo não é ética nem antiética.4 por último, os doentes devem estar cientes de que um prescritor podiátrico não tem a obrigação legal de dizer a um doente quando prescreve um medicamento fora do rótulo.No entanto, pode beneficiar de o fazer tanto para fins de gestão de riscos como para fins de educação dos doentes.
decidir usar um medicamento para uma finalidade fora do rótulo é uma questão de julgamento médico e não de aprovação regulamentar. A FDA Nunca teve autoridade para regular a prática da medicina.5,6 A 1982 FDA Boletim de declaração de política específica para o uso de medicamentos aprovados para sem título indicações estados, “O Federal Food, Drug, and Cosmetic (FD&C) a Lei não se limitam, contudo, a maneira em que um médico pode usar uma droga aprovada.”7 Além disso, uma vez que um medicamento é aprovado para comercialização, um médico pode prescrever um medicamento para uso, regimes de tratamento ou populações de doentes não incluídos na rotulagem aprovada. a ação da seção 214 do Food and Drug Administration Modernization Act (FDAMA) pelo Congresso proíbe a FDA de invadir a prática médica no que diz respeito ao uso off-label de dispositivos médicos.5,6 Capítulo 15, secção 50.4 do manual da Política de benefícios do Medicare apoia a prática da prescrição fora do rótulo.Os medicamentos aprovados utilizados para outras indicações que não as identificadas no rótulo oficial podem ser elegíveis para cobertura no âmbito do Medicare se o transportador de seguros considerar o uso medicamente aceitável e consistente com o medicamento compendia, literatura médica autorizada e normas aceites de prática médica.6,8
abordar a comercialização de produtos farmacêuticos e a prescrição Off-Label
é actualmente ilegal para os fabricantes farmacêuticos promoverem especificamente os seus medicamentos aprovados em condições não aprovadas.9 Antes de 1997, os fabricantes nem sequer podiam discutir com os médicos utilizações fora do rótulo nem distribuir materiais escritos relacionados.
a aprovação da Lei de modernização da Administração de alimentos e medicamentos em 1997 (e clarificações subsequentes em 2009 e 2018) permitiu que os fabricantes compartilhassem informações escritas com provedores sobre segurança e resultados de um uso fora do rótulo dentro de certas diretrizes.10-12 empresas farmacêuticas e outras partes podem também partilhar este tipo de informação. Os fabricantes também podem distribuir informações de uso off-label para as principais partes interessadas, tais como gestores de benefícios farmacêuticos, emitentes de seguros de saúde, planos de saúde de grupo ou agências governamentais federais e estaduais. No entanto, é importante compreender que as empresas farmacêuticas ainda não podem distribuir ou comercializar informações sobre o uso fora do rótulo, tanto para os doentes como para o público em geral.11,13
A Associação Médica Podiátrica Americana (APMA) oferece aos seus membros um resumo da sua posição na prescrição off-label.14 a APMA afirma que os regulamentos da FDA permitem que os fabricantes promovam apenas indicações aprovadas para medicamentos e dispositivos.14 No entanto, a FDA permite a disseminação de materiais puramente educacionais, “não promocionais” sobre indicações não aprovadas ou usos para profissionais médicos.14 Também, se um fabricante quer compartilhar informações sobre um novo uso, deve haver uma aplicação pendente para a aprovação do FDA para esse novo uso. O fabricante também deve fornecer ao praticante a rotulagem aprovada pela FDA para as indicações atuais e divulgar claramente que o uso off-label descrito ainda não é aprovado pela FDA.14
A declaração de posição APMA oferece que os próprios podatristas não podem promover ou anunciar o uso fora do rótulo de um medicamento ou dispositivo. No entanto, o APMA diz que um podólogo pode aconselhar um paciente sobre um medicamento ou dispositivo off-label quando ele ou ela sente que seu uso seria no melhor interesse do paciente.14
Abordar A Realidade Prática Do Off-Label Prescrição
A prática do off-label prescrição de medicamentos e dispositivos médicos, desempenha um importante papel terapêutico no tratamento de vários estados de doença, incluindo transtornos psiquiátricos, vírus da imunodeficiência humana (HIV) e doenças em crianças e outras populações de pacientes carentes por: aprovado medicamentos.5,6 ao utilizar medicamentos e dispositivos fora do rótulo para tratamento médico, o principal objetivo é beneficiar o paciente individual e melhorar o bem-estar com uma expectativa de sucesso.
é claro que o rápido desenvolvimento na ciência médica muitas vezes supera a velocidade com que as autoridades reguladoras como a FDA pode se mover para aprovar novas terapias ou novas indicações para terapias previamente aprovadas.5,6
consequentemente, os médicos podem prescrever qualquer medicamento sem rótulo, desde que pratiquem um padrão de cuidados com base em provas sólidas, incluindo consistência do tratamento para uma dada condição e/ou experiência anedótica de um clínico com o produto.15,16 um autor propõe que a prescrição de medicamentos off-label pode realmente constituir o padrão atual de cuidados, em alguns casos, e pode-se, por sua vez, considerar o fracasso em fornecer ou discutir negligência terapêutica off-label.8
não existe uma orientação específica uniformemente aceite para ajudar os clínicos a tomar decisões sobre a adequação das receitas não rotuladas. Em vez disso, outros médicos podem aprender com relatórios de casos publicados sobre utilizações não rotuladas de medicamentos e usar estes tratamentos em um maior número de pacientes.6,9 um prescritor pode supor que estes estudos de caso não têm o mesmo grau de escrutínio científico exigido para indicações rotuladas de fabricantes de medicamentos.6,16 para estabelecer boas práticas, Gazarian e colegas delinearam recomendações consensuais para avaliar a adequação da utilização de medicamentos fora do rótulo.3. 6
é importante notar que a FDA não avalia a segurança e eficácia das indicações off-label à medida que surgem no campo. A possibilidade de reacções adversas ou tratamento ineficaz, juntamente com a falta de provas que sustentem essas indicações e práticas de prescrição, são preocupações no que respeita ao uso de fármacos fora do rótulo. Apesar destas apreensões, a FDA também reconhece que o uso de drogas fora do rótulo pode ser uma opção de tratamento relevante e, em alguns casos, pode até representar um padrão de cuidados.10, 17 por algumas das razões pelas quais um clínico pode prescrever um medicamento para uso fora do rótulo, veja “razões pelas quais um clínico pode prescrever um medicamento para uso fora do rótulo” acima. aspectos de gestão do risco da prescrição Off-Label: O que você deve saber
Qual é o risco de responsabilidade se um paciente sofre de dano por tomar um medicamento off-label prescrito por um médico podiátrico? Uma alegação comum é que o médico se desviou do padrão de cuidado ao prescrever um medicamento off-label. O facto é que a prescrição off-label não indica, por si só, negligência.Vários autores reconheceram e exploraram o equívoco de que o uso off-label de um medicamento aprovado é, por si só, um empreendimento ilegal ou arriscado.3,5,6,8,9,15,16 de acordo com Bellione, o requerente deve provar através de provas que o médico se desviou do padrão de prática ao prescrever o medicamento.18 uma segunda alegação que se pode afirmar é a falta de consentimento informado. Pode-se afirmar que se o médico informar o paciente sobre o estado OFF-label da prescrição, o paciente pode não consentir em tomar essa prescrição.18 a Bellione afirma que uma tal discussão de consentimento informado é sensata, incluindo a natureza da utilização off-label e o que significa.18 também é importante documentar a discussão na ficha do paciente.18 Outros autores sugerem a obtenção do consentimento por escrito do doente para o uso fora do rótulo do medicamento.11 além disso, os pontos-chave na educação dos doentes e na obtenção do consentimento incluem:
1. uma declaração de que o uso fora do rótulo é “experimental” para que todos os efeitos secundários possíveis e complicações não sejam conhecidos;
2. uma lista dos riscos e complicações comuns e/ou conhecidos com o uso da medicação;
3. uma declaração indicando que o paciente recebeu uma explicação completa dos detalhes do tratamento em termos facilmente compreensíveis; e
4. uma declaração de que o prescritor não deu garantias de nenhum resultado específico; e
5. uma declaração de que o paciente não é obrigado a tomar o medicamento off-label.O médico podiátrico beneficiaria de Contactar o seu portador ou advogado por negligência para obter orientação sobre como documentar o uso de drogas fora do rótulo. Um paciente deve sempre sentir-se confortável perguntando e fazer perguntas ao médico podiátrico quando receber uma nova prescrição de medicação. Assim, os prestadores devem antecipar certas perguntas comuns e ter respostas prontamente disponíveis.
Uma Rápida Revisão De Off-Label Prescrições Relevantes Para a Pediatria Prática
é dever e responsabilidade de ambos os fornecedores e distribuição de medicamentos farmacêuticos para ter certeza de que qualquer uso off-label de um medicamento ou dispositivo tem o apoio da credível, medicina baseada em evidências.6 abaixo estão alguns exemplos de medicamentos que podem ter aplicações fora do rótulo em medicina podiátrica.
• o Misoprostol tem potenciais benefícios farmacológicos na cicatrização da ferida cutânea que são possivelmente explicados pelo efeito do fármaco sobre as prostaglandinas no processo de cicatrização da ferida.6
• a nifedipina é um inibidor do influxo de iões de cálcio (Antagonista dos iões de cálcio) que inibe o influxo transmembranar de iões de cálcio tanto na musculatura cardíaca como na musculatura lisa vascular. Fá-lo sem alterar as concentrações séricas de cálcio. O metabolismo do cálcio celular parece regular a produção da matriz extracelular, bem como outros passos críticos na cicatrização da ferida.6. 19. 20
• a fenitoína pode modificar a remodelação do colagénio na cicatrização da ferida, diminuindo a actividade da colagenase. Actualmente aprovada como anticonvulsivante, a fenitoína como terapêutica tópica de feridas é uma utilização não legalizada.21
• a cimetidina é um antagonista da histamina-2 tipicamente utilizado para a supressão do ácido gástrico. Estudos pequenos em populações pediátricas sugeriram o efeito imunomodulatório da cimetidina em doses elevadas (30 a 40 mg/ kg/dia) como tratamento para verrugas.22-24 estes relatórios mostram uma boa tolerância à medicação sem quaisquer efeitos secundários importantes.22-24
• a codeína foi um medicamento comum que foi receitado durante anos para alívio da dor em crianças sujeitas a cirurgia. A FDA mais tarde relatou um risco de efeitos adversos graves ou fatais devido a depressão respiratória em crianças com certas enzimas hepáticas que são metabolizadores ultra-rápidos da codeina devido a um polimorfismo CYP2D6. Agora, os produtos contendo codeína têm um aviso encaixotado e levam uma contra-indicação após a cirurgia em crianças com menos de 18 anos de idade.25
• a gabapentina tem uma história de Utilização não legalizada para fibromialgia, soluços, afrontamentos e síndrome das pernas inquietas.26-28
• os antidepressivos tricíclicos são uma classe de medicamentos que os médicos utilizaram de forma não legalizada para a dor neuropática.A prescrição de medicamentos sem rótulo ecológico é um assunto complexo e em evolução na medicina. Em última análise, independentemente da legalidade do uso de drogas não marcadas, se um médico podiátrico planeja usar uma droga aprovada para fins não marcados, ele ou ela deve ponderar cuidadosamente os riscos e benefícios antes, durante e após o tratamento. Os médicos também devem ter uma forte compreensão dos principais elementos e conceitos de prescrições off-label que podem estar relacionados com a prática da medicina podiátrica e gestão de risco adequada.
Dr. Smith está atualmente em prática privada em Ormond Beach, Fla. O Dr. Smith foi enviado para o Iraque como membro de uma equipe médica para criar, estabelecer e operar uma farmácia internada e ambulatória para militares e civis de 2013 a 2016. O Dr. Smith continua a consultar várias agências governamentais.