abstrato

Swyer é causado por diferenciação sexual anormal durante o período embrionário, resultando em masculinização intrauterina incompleta e gónadas indiferenciadas. O presente relatório de caso descreve um doente com síndrome de Swyer associado a disgerminoma gonadal de Fase 3 que sobreviveu durante 23 anos. Aos 18 anos, este paciente procurou assistência para a amenorréia primária do Departamento de Serviços ginecológicos do Hospital da Universidade de Brasília. Um exame físico revelou que a paciente estava na Fase 4 de Tanner no que diz respeito aos pêlos axilares, seios e pelos púbicos; ela apresentou uma vagina eutrófica e um pequeno colo do útero. Ela foi tratada com uma combinação de estrogénios e progestogénios para induzir o ciclismo. Aproximadamente 4 anos depois, um tumor complexo foi encontrado e ressecado.; uma análise histopatológica revelou que este tumor era um disgerminoma adnexal direito com afeição peritoneal. O paciente também foi submetido a quimioterapia. O seguimento dela tem continuado até agora, sem sinais de recorrência do tumor. Em conclusão, este relatório descreve um caso extremamente raro em que a síndrome de Swyer foi associada a disgerminoma ovárico; em relação a doentes semelhantes, a doente descrita sobreviveu durante um tempo invulgarmente prolongado.

© 2015 S. Karger AG, Basel

introdução

perturbações do desenvolvimento sexual (DSD) são condições congênitas caracterizadas por desenvolvimento cromossômico atípico, gonadal ou anatômico do sexo . Em 2006, uma declaração de consenso foi emitida que recomendou o uso da classificação DSD para substituir vários termos que já não são utilizados, como pseudohermaphrodite, intersexo e reversão sexual, entre outros . A disgênese gonadal completa é caracterizada por um fenótipo feminino, genitália não ambígua, a presença de derivados Müllerianos, disgênese gonadal e um cariótipo normal . Um tipo de disgenese gonadal é a síndrome de Swyer, que é uma causa rara do DSD com uma incidência de 1:80.000. Esta síndrome, que foi descrita por Swyer em 1955, é causada por um erro na determinação do sexo durante o curso da embriogênese. Os doentes com síndrome de Swyer apresentam uma masculinização incompleta devido a deficiências na produção de testosterona e factores inibidores da Mülleriana que resultam na falência da progressão gonadal . Molecular e anormalidades genéticas associadas a esta condição incluem mutações no ARX, ATRX, CBX2, DHH, DMRT1, GATA4, MAMLD1, MAP3K1, NR0B1 (que se relaciona com DAX1 expressão e hipoplasia adrenal congénita), NR5A1 (que codifica steroidogenic fator 1), SOX9, WNT4, WT1, WWOX, SRY, e WNT4 genes. O gene SRY é deletado em aproximadamente 10-15% dos doentes com síndrome de Swyer e mutado em mais 10-15% dos doentes com síndrome de Swyer . A maioria dos pacientes com síndrome de Swyer procuram pela primeira vez atenção médica na adolescência para a amenorreia primária e/ou a ausência de características sexuais secundárias .os doentes com síndrome de Swyer também são normais, Altos em altura e apresentam Seios pequenos ou não desenvolvidos, mas pelos axilares e púbicos normais. Os órgãos genitais externos são típicos das fêmeas, a parte superior da vagina e os tubos são normais ou reduzidos em tamanho, e o útero é pequeno ou rudimentar. As gónadas são tiras disgenéticas compostas apenas por tecido fibroso; eles não exibem função hormonal, gametogênese, ou qualquer estrutura que lhes permita serem identificados como ovários ou testículos, embora seu cariótipo seja 46,XY. As gónadas estão em alto risco de tumores gonadais, que são tipicamente gonadoblastomas e / ou disgerminomas . Disgerminomas são geralmente raros, representando menos de 5% dos tumores ováricos, mas apresentam um potencial maligno elevado ; no entanto, este tipo de tumor é encontrado em 1 de cada 3 indivíduos com síndrome de Swyer . Disgerminomas tipicamente presentes com dor abdominal (70-80%) e uma massa abdominal inferior .

relatório de caso

o paciente procurou pela primeira vez cuidados no departamento de Serviços ginecológicos do Hospital da Universidade de Brasília com a idade de 18 anos para amenorréia. Ela relatou um surto de crescimento Adolescente aos 11 anos e thelarche aos 16 anos, sem história pessoal de doença. No que diz respeito à história familiar, relatou ter uma tia nulípara com queixas semelhantes que tinham sido submetidas a tratamento farmacológico para induzir a menstruação. Após exame físico, a altura do paciente era 1.69 m, e seus pêlos axilares, seios e pelos púbicos eram consistentes com Tanner estágio 4. A vagina era eutrófica, com secreções fisiológicas. O colo do útero era pequeno, embora uma grande área do colo do útero estivesse positivamente manchada pelo teste de iodo de Schiller; este resultado indica hipoestrogenismo. Testes de laboratório produziu os seguintes resultados: hormônio folículo-estimulante (FSH) níveis de 50 mui/ml, o hormônio luteinizante (LH) níveis de 68 mIU/ml, os níveis de estradiol <20.00 ng/ml, a tri-iodotironina níveis de 150.0 ng/dl, a tiroxina (T4) níveis de 8.0 ng/dl, níveis hormonais estimuladores da tiróide de 1, 4 µIU/ml de níveis de prolactina de 13,0 ng/ml e um cariótipo de 46, XY. O doente recebeu estrogénios em associação com progestogénios. Uma ecografia pélvica (US) foi realizada aproximadamente 4 anos depois. Isso nos EUA revelou uma massa com contornos irregulares, ecogenicidade heterogênea, e um maior diâmetro de 9,5 cm que envolvia o útero; esta massa foi interpretada como um tumor pélvico sólido que requeria maior elucidação. O paciente foi submetido a uma histerectomia total e uma salpingo-ooforectomia bilateral. Observações perioperatórias revelaram um útero rudimentar, um tubo esquerdo pequeno, uma gónada esquerda com uma aparência de tira, e uma grande massa irregular que incluía o adnexa direito e o omento. Um exame histopatológico revelou um tumor adnexal direito que mediu 12 × 7 × 5 cm. Este tumor tinha uma superfície Lumpy brilhante e exibia uma consistência elástica. Ao se seccionar, vários nódulos grayish foram observados; certos nódulos apresentavam cavidades císticas com regiões amareladas de ouro. Uma porção do grande omento que Media 18 cm ao longo de seu eixo mais longo tinha aderido ao tumor. Uma amostra de fluido peritoneal deu positivo para malignidade. O relatório histopatológico indicou que o tumor era um disgerminoma adnexal de Fase 3 à direita (Fig. 1, Fig. 2).

o doente foi subsequentemente submetido a 12 sessões de quimioterapia. Em uma recente visita de rotina, com a idade de 47 anos, o paciente não teve queixas. Ela informou que tinha ingerido uma dose diária de 0.625 mg de estrogénios conjugados nos últimos 25 anos e disse-nos que não queria mudar este tratamento porque se tinha adaptado bem a ele. Os testes de densitometria óssea revelaram osteopenia; não foram detectadas anomalias pelos EUA pélvicos, mamografia ou marcadores tumorais.

Discussão

Pessoas com síndrome de Swyer exposição feminino fenótipos e, geralmente, são levantadas como meninas; esses indivíduos são geralmente diagnosticada na adolescência, quando procuram assistência médica para a amenorréia e a ausência de características sexuais secundárias . Os seios dela eram consistentes com o desenvolvimento mamário típico de adolescentes de 11 a 15 anos. Os seios dela eram consistentes com o estágio 4 de Tanner . Sua vagina era normal e seu colo do útero era pequeno; estas características estão de acordo com as características típicas dos pacientes com síndrome de Swyer .os doentes suspeitos de sofrer de síndrome de Swyer são submetidos pela primeira vez a testes laboratoriais para confirmação de diagnóstico. Estes testes incluem medições dos electrólitos e das hormonas FSH, LH, prolactina, hormona estimuladora da tiróide, T4 livre, globulina ligante da hormona sexual, androstenediona, estradiol e testosterona . No caso descrito, os níveis de FSH e LH foram elevados e os níveis de estradiol Baixos; estes resultados são indicativos de hipogonadismo hipogonadotrópico, uma condição consistente com descrições da síndrome de Swyer na literatura existente. Como regra, pacientes com síndrome de Swyer apresentam baixos níveis androgênicos e baixos ou indetectáveis de precursores androgênicos. As análises citogenéticas destes doentes revelam um cariotipo não-cosaico de 46, XY. Além disso, os pacientes podem ser testados para níveis de hormônio anti-mülleriano e inibina, embora estes testes não sejam obrigatórios .diagnósticos diferenciais de pacientes com amenorréia primária devem considerar várias possibilidades, incluindo síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (XX), que é a segunda causa mais comum desta condição; esta síndrome é caracterizada por vários graus de anomalias do ducto mülleriano e um útero rudimentar ou ausente . Além disso, deve ser considerada a síndrome de insensibilidade androgénica completa. Pacientes com esta síndrome, que era anteriormente conhecido como síndrome de Morris, são indivíduos XY com amenorréia primária e desenvolvimento mamário e vaginal normal, mas sem útero . A cariotipagem deve ser realizada em qualquer indivíduo com gonadotropinas elevadas e atraso pubertal. As análises dos perfis de esteróides urinários são relevantes quando se suspeita de deficiência de testosterona ou cortisol, uma vez que estes perfis permitem distinguir estas condições da deficiência de 5-alfa-redutase. Uma vez confirmada a disgenese gonadal, devem ser examinados os marcadores tumorais alfa-fetoproteína, gonadotropina coriónica beta-humana, desidrogenase lactato e fosfatase alcalina; contudo, de acordo com certos autores, estes marcadores só devem ser medidos em casos que envolvam tumores gonadais . O Transabdominal US é o método de diagnóstico por imagem de primeira escolha para investigar tais lesões, com a ressonância magnética restrita aos casos em que não conseguimos revelar claramente estruturas Müllerianas ou anomalias do trato urinário . No caso descrito no presente relatório, contornos uterinos, tamanho e ecogenicidade não foram claramente definidos pelos primeiros EUA; assim, dado que a ressonância magnética não estava disponível em nosso departamento na época, não foi possível determinar se o caso envolvia mioma ou um tumor adnexal. Avaliações do gene NR5A1 são relevantes para aconselhamento genético em casos com história familiar relevante . No caso presente, a história familiar suggestive da síndrome de Swyer mas não forneceu evidência conclusive para esta síndrome.em casos de síndrome de Swyer, após tratamento cirúrgico, é indicada terapêutica hormonal de substituição para induzir a puberdade e o desenvolvimento de características sexuais secundárias . A terapêutica com estrogénios deve ser administrada o mais rapidamente possível para assegurar uma formação de massa óssea adequada e prevenir reduções da densidade mineral óssea que conduzam à osteopenia e à osteoporose. A substituição cíclica de estrogénio e progesterona está indicada até aos 50 anos de idade, quando a terapêutica hormonal pode ser interrompida . No caso descrito neste relatório, o tratamento hormonal teve início relativamente tardio no que diz respeito à formação óssea; este momento pode explicar o aparecimento de osteopenia no doente examinado.os doentes com síndrome de Swyer devem ser submetidos a cirurgia para remoção das gónadas logo que o diagnóstico tenha sido estabelecido, devido ao seu elevado risco de tumores tais como disgerminomas, que são o tipo mais comum de tumor encontrado entre estes doentes . O objetivo desta cirurgia é diagnosticar, encenar e tratar simultaneamente o paciente. Para pacientes em fase inicial, o procedimento recomendado é salpingo-ooforectomia unilateral, porque esta cirurgia preserva a fertilidade do paciente . Infelizmente, no caso descrito neste relatório, a cirurgia de remoção de gônadas foi realizada apenas depois de um tumor maligno ter progredido para um estágio avançado; assim, uma histerectomia foi necessária. Esta exigência de histerectomia representou um sacrifício significativo para a paciente; embora o útero de pacientes com síndrome de Swyer é pequeno , estas mulheres podem engravidar através da doação de óvulos. De fato, vários casos de gravidez entre pacientes com síndrome de Swyer foram descritos desde 1988; o prognóstico para estas gravidezes é semelhante ao prognóstico para as gravidezes de 46,XX pacientes com insuficiência ovárica . A quimioterapia adjuvante é particularmente necessária nos estadios mais avançados da doença. Os disgerminomas são altamente sensíveis à quimioterapia; assim, o uso da quimioterapia tem sido associado com um aumento notável na sobrevivência do paciente, particularmente após a introdução de regimes baseados em platina .

As taxas de sobrevivência de doentes com disgenese gonadal XY e disgerminoma são semelhantes às taxas de sobrevivência de XX indivíduos com tumores malignos das células ováricas; em ambos os tipos de doentes, as taxas de sobrevivência são largamente dependentes da fase tumoral . Em particular, as taxas de sobrevivência são mais baixas entre os doentes com tumores mais avançados (estadios 2-4; 53, 9%) do que entre os doentes com tumores de Estadio 1 (96, 9%) . As notificações relativas a estes doentes reflectem em grande medida 5 anos de seguimento, mas raramente examinaram a sobrevivência de 10 anos . O paciente com síndrome de Swyer com disgerminoma avançado que foi descrito neste relatório exibiu um tempo de sobrevivência extremamente longo de 23 anos, sem recorrência da doença.em resumo, o presente relatório de caso é relevante porque chama a atenção para a necessidade de sujeitar as mulheres com amenorreia primária a uma investigação exaustiva para excluir a síndrome de Swyer e outras anomalias cromossómicas associadas a altas taxas de incidência de tumores gonadais malignos. O diagnóstico preciso e precoce dessas anormalidades permitiria um tratamento conservador, que pode garantir a preservação da fertilidade, reduzir o trauma emocional e melhorar a sobrevivência do paciente .

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