doentes com insuficiência cardíaca das classes II, III ou IV da NYHA devem geralmente ser tratados com um diurético, digoxina e um inibidor da enzima de conversão da angiotensina (ECA). Infelizmente, essas drogas são frequentemente prescritas incorretamente, e novas terapias são subutilizadas.o aumento do conhecimento sobre a fisiopatologia da insuficiência cardíaca congestiva resultou em avanços significativos no tratamento da doença. No passado, a insuficiência cardíaca foi considerada apenas um problema hemodinâmico causado por uma bomba fraca, resultando em sintomas de congestão pulmonar, edema e fadiga. Por essa razão, foram utilizados diuréticos e agentes inotrópicos como a digoxina e, mais tarde, medicamentos foram adicionados para diminuir a pré-carga e a pós-carga.

o significado das alterações neuroformonais que ocorrem em doentes com insuficiência cardíaca foi elucidado mais recentemente. A atenção centrou-se na activação da renina-angiotensina e do sistema nervoso simpático na insuficiência cardíaca. A ativação de um sistema, por sua vez, irá ativar o outro, e ambos os sistemas causam a insuficiência cardíaca a piorar. Além disso, o ventrículo esquerdo pode sofrer alterações (remodelação) que resultam na progressão da insuficiência cardíaca. As terapias para bloquear a renina-angiotensina e sistemas nervosos simpáticos e aqueles que afectam favoravelmente a remodelação irão melhorar o prognóstico em doentes com insuficiência cardíaca.

sal, peso e pressão arterial

uma dieta pobre em sal (2 a 3 g de sódio por dia) é um componente básico no tratamento da insuficiência cardíaca. Outra pedra angular da terapia é a medição frequente do peso corporal, de preferência diariamente. Cada doente deve ter um peso alvo calculado. Aumento de peso de 1, 5 a 2, 0 kg (3 a 5 lb) por semana ou novos sintomas ou sinais podem sinalizar a necessidade de uma mudança na terapêutica e devem precipitar uma chamada ao médico. A pressão arterial em pé tem de ser acompanhada de perto. Muitos doentes com insuficiência cardíaca são idosos e estão sujeitos a hipotensão ortostática, especialmente quando tratados com diuréticos e vasodilatadores.Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina

ECA demonstraram melhorar os sintomas e a sobrevivência, a progressão lenta da doença e diminuir as taxas de readmissão no hospital em doentes com insuficiência cardíaca. Estes agentes têm sido o principal esteio da terapia para a disfunção ventricular esquerda desde que seu impacto substancial nos sintomas foi reconhecido. A tendência no tratamento da insuficiência cardíaca ligeira a moderada é maximizar o uso de inibidores da ECA e minimizar ou possivelmente parar o uso de diuréticos da ansa. Lembre-se que o excesso de diurese irá ativar o sistema nervoso simpático e os sistemas de reninaldosterona, o que, por sua vez, irá agravar a insuficiência cardíaca. Os estudos confirmaram que as dosagens de inibidores da ECA habitualmente utilizadas pelos médicos de cuidados primários são inferiores às sugeridas pelos estudos clínicos.8, 9 estas dosagens situam-se no intervalo de 150 mg de captopril (Capoteno) por dia ou 20 mg de enalapril (Vasotec) por dia (Tabela 3). Como com todos os medicamentos usados nos idosos, uma boa regra é ” começar baixo e ir devagar.”Um cronograma semanal de titulação é uma abordagem razoável.

a linha de Base e de série do laboratório de estudos devem ser realizados para avaliar o soro níveis de potássio e função renal. Com a adição de um inibidor da ECA, os suplementos de potássio podem já não ser necessários. A disfunção Renal e a tosse requerem a interrupção da terapêutica em menos de 10% dos doentes. Gravidez, estenose bilateral da artéria renal, angioedema, hipercaliemia significativa, tosse grave e disfunção renal são contra-indicações absolutas da utilização de inibidores da ECA.8

bloqueadores dos receptores da angiotensina II

pode ser razoável considerar a utilização de um agente bloqueador dos receptores da angiotensina II em doentes que não conseguem tolerar ou que têm uma contra-indicação para inibidores da ECA. Os fármacos desta classe incluem losartan (Cozaar), valsartan (Diovan), irbesartan (Avapro) e candesartan (Atacand). Os resultados da avaliação do Losartan nos triais I e II idosos (ELITE) 10,11 sugerem que o losartan é comparável em termos de eficácia ao captopril no tratamento da insuficiência cardíaca e é melhor tolerado.historicamente, aos doentes com intolerância aos inibidores da ECA foi administrada uma combinação de hidralazina e nitratos. Embora esta associação seja claramente eficaz, envolve a administração de três a quatro vezes por dia e está associada a efeitos secundários significativos. Serão necessários mais estudos antes de os bloqueadores dos receptores da angiotensina II encontrarem um local bem definido no tratamento da insuficiência cardíaca.a maioria dos doentes com insuficiência cardíaca congestiva das classes II, III ou IV da NYHA necessitarão de um diurético da ansa. Os diuréticos diários podem não ser necessários em doentes que estejam a fazer uma dieta rigorosa com baixo teor de sódio e que não apresentem sinais ou sintomas de congestão. A furosemida (Lasix), um diurético da ansa habitualmente utilizado, é dependente da dose (deve ser atingido um limiar de dose antes de se verificar uma resposta). Se o exame físico, o peso ou os sintomas sugerirem que não foi atingida uma diurese adequada, a dose deve ser duplicada e administrada em dose única. A dose de diuréticos da ansa pode ter de ser aumentada se existir insuficiência renal crónica. A furosemida pode ter uma absorção variável que requer doses maiores ou a utilização de outros diuréticos da ansa, tais como a bumetanida (Bumex) ou a torsemida (Demadex). A administração de duas vezes por dia pode ser necessária em casos graves porque a semi-vida dos diuréticos da ansa é muito curta.os doentes podem tornar-se refractários aos diuréticos da ansa. Pode adicionar-se metolazona (Zaroxolina) se tal ocorrer. A metolazona é um diurético tipo tiazídico que afecta diferentes locais do túbulo renal, o que resulta num efeito diurético sinérgico.O uso diário deste medicamento deve ser evitado devido ao potencial para hipocaliemia grave e hiponatremia. Uma estratégia razoável em doentes refractários aos diuréticos da ansa é administrar 5 mg de metolazona uma hora antes da dose matinal do diurético da ansa.Os doentes podem necessitar de apenas uma dose a cada sete a 10 dias para manter o seu peso alvo.

ESPIRONOLACTONA

A Randomized Aldactone Evaluation Study (CREPITAÇÕES)13 comunicado de mortalidade mais baixa, e 35 por cento menor taxa de hospitalização em pacientes que receberam 25 mg de espironolactona em comparação com aqueles que receberam placebo, quando a droga foi adicionado para o padrão de tratamento para a insuficiência cardíaca. Este estudo sugere que o benefício da espironolactona é derivado de um efeito bloqueador da aldosterona e não de um efeito diurético. A espironolactona pode ajudar a corrigir a hipocaliemia causada por grandes doses de diuréticos. Neste ensaio foi rara hipercaliemia grave, apesar de a maioria dos doentes também estar a tomar um inibidor da ECA. Os doentes com níveis séricos de creatinina superiores a 2, 5 mg por dL (220 µmol por L) foram excluídos deste ensaio. A espironolactona parece ser uma terapêutica simples e útil, embora sejam necessários estudos adicionais para determinar o seu papel EXACTO na insuficiência cardíaca.historicamente, os bloqueadores beta foram evitados em doentes com insuficiência cardíaca. Estudos recentes com bisoprolol, 14 metoprolol (Tropol-XL)15 e carvedilol16 demonstram taxas de mortalidade mais baixas (morte súbita diminuída) e de hospitalização em doentes com insuficiência cardíaca de classe II ou III da NYHA tratados com estes fármacos. O benefício dos bloqueadores beta em doentes das classes I e IV ainda não foi demonstrado. O Carvedilol tem atividade alfa e beta-bloqueante e tem sido rotulado pela Food and Drug Administration dos EUA para uso em pacientes com insuficiência cardíaca.os bloqueadores Beta

devem ser iniciados a uma dose baixa quando o doente estiver estável. A dose deve ser aumentada lentamente, com atenção cuidadosa à hipotensão ou ao agravamento da insuficiência cardíaca. A paciência é importante, porque o benefício do tratamento pode não ser aparente por meses. Além disso, deve considerar-se a reavaliação por um cardiologista em doentes de classe IV antes de se iniciar a terapêutica com bloqueadores beta.

digoxina

digoxina pode melhorar os sintomas de insuficiência cardíaca e reduzir as admissões hospitalares, mas os benefícios de sobrevivência não foram provados.Digoxina deve ser utilizada em casos de insuficiência cardíaca grave e deve ser considerada em doentes com insuficiência cardíaca sistólica moderada que continuem a ter sintomas após terem sido atingidas doses óptimas de um diurético, um inibidor da ECA e um bloqueador beta.os fármacos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) bloqueiam os efeitos dos diuréticos e dos inibidores da ECA, fazendo com que alguns doentes se tornem refractários ao tratamento. Um estudo 18 citou um aumento duplo nas hospitalizações por insuficiência cardíaca em doentes idosos a tomar diuréticos e AINEs.em doentes com insuficiência cardíaca, devem ser evitados bloqueadores dos canais de cálcio

bloqueadores dos canais de cálcio, com excepção da amlodipina (Norvasc). Os resultados dos estudos prospectivos de Avaliação da sobrevivência com amlodipina, aleatorizados, no Grupo I e II, demonstram um efeito neutro na sobrevivência em doentes com insuficiência cardíaca tratados com amlodipina.19, 20

terapêuticas não farmacológicas

uma única visita de saúde ao domicílio pode diminuir significativamente a readmissão hospitalar para o tratamento da insuficiência cardíaca.21 o controlo telefónico tem benefícios semelhantes.22 estes inquéritos de acompanhamento podem revelar múltiplos problemas que necessitam de atenção. Até 50 por cento dos pacientes são considerados não conformes em seguir instruções de alta de uma hospitalização anterior.21,23 excelentes protocolos de insuficiência cardíaca e vias críticas estão disponíveis para uso por enfermeiros domésticos.Embora os doentes com insuficiência cardíaca tenham sido tradicionalmente aconselhados a não fazer exercício, estudos recentes demonstraram que são seguros programas de exercício adequados para doentes com insuficiência cardíaca ligeira a moderada. Os pacientes que fazem exercício podem ter reduzido o número de hospitalizações e eventos cardíacos e uma melhor qualidade de vida.25 Descondicionamento pode ocorrer em qualquer doença crônica, mas pode ser minimizado com um programa de exercício apropriado.A reavaliação por um cardiologista após a hospitalização é razoável para doentes com insuficiência cardíaca de classe III ou IV. Vários estudos têm mostrado diferenças entre cardiologistas e não-cardiologistas na compreensão da fisiopatologia e tratamento da insuficiência cardíaca.27 cardiologistas são mais propensos a seguir as diretrizes clínicas, e seus pacientes têm taxas de readmissão hospitalares mais baixas do que os pacientes de não-cardiologistas.A tabela 4 resume os pontos mais importantes a recordar na gestão de doentes com insuficiência cardíaca.