In a paper published in this issue of the European Journal of Cardio-thoracic Surgery, Hickey et al. comparar o desempenho das válvulas pericárdicas suína e bovina implantadas na posição aórtica no que diz respeito à sobrevivência e à sobrevivência sem intervenção. Este é um estudo observacional retrospectivo do National Institute for Cardiovascular Outcomes database em todas as substituições da válvula aórtica pela primeira vez, com ou sem cirurgia de bypass coronário concomitante, realizada na Inglaterra e no País de Gales entre abril de 2003 e março de 2013. Aproximadamente dois terços dos 38 040 doentes incluídos receberam uma prótese pericárdica bovina e o restante foi implantado uma bioprostese suína. Os autores não encontraram diferença na sobrevivência até 10 anos de acompanhamento entre os dois grupos de pacientes (49, 0 e 50, 3%, respectivamente). Da mesma forma, não houve diferença na sobrevivência livre de intervenção. Curiosamente, no entanto, os autores encontraram “alguma evidência de um efeito protetor para válvulas porcinas em pacientes relativamente mais jovens”.

Este trabalho coincide no tempo com a decisão da Edwards Lifesciences, um dos principais fabricantes, e pioneiro no campo, para interromper sua suínos modelos, que têm sido utilizadas desde o início da década de 1970. Naquele tempo, as biopróteses foram introduzidas com o objetivo de compensar as complicações tromboembólicas das válvulas mecânicas, introduziu uma década antes. Mas o entusiasmo inicial foi logo atenuado pelas primeiras notificações de biodegradação, especialmente em pacientes mais jovens, onde se esperava que fossem uma melhor escolha, evitando a necessidade de uso de anticoagulação . No entanto, as bioprosteses permaneceram uma boa opção para pacientes mais velhos e nas últimas quatro décadas foram indicadas para pacientes com mais de 65-70 anos de idade pelas diretrizes de ambos os lados do Atlântico .assim, as válvulas mecânicas dominaram o mercado e vários modelos foram implantados em milhões de pacientes, excedendo 2 milhões em um único modelo, com excelentes registros de desempenho. Mas na última década, houve uma mudança significativa na atitude do cirurgião em relação à preferência por bioprosteses, que atualmente são usadas em até 80% dos pacientes, também justificada pela idade crescente da população.por outro lado, as válvulas pericárdicas bovinas foram pioneiras por Marian Ionescu na Inglaterra em 1976, mas seu uso foi generalizado apenas nos anos 1980 e 1990. Foram inicialmente implantados quase exclusivamente na posição aórtica, e o seu principal objectivo foi a melhoria das características hemodinâmicas da prótese, que sempre foram consideradas menos do que perfeitas nos modelos porcinos. Na verdade, a maioria dos estudos mostrou um melhor desempenho hemodinâmico das válvulas pericárdicas, com maiores áreas de orifícios efetivos e gradientes menores .

uma questão que merece atenção especial é a pequena raiz aórtica que requer uma pequena prótese, que se pensa ser um dos calcanhares de Aquiles da bioprostese. Os casos de desfasamento entre paciente e prótese eram mais comuns nas válvulas porcinas. No entanto, um impacto negativo do desfasamento, pelo menos no que diz respeito à sobrevivência, nunca foi completamente demonstrado, embora tenha sido observada uma resolução mais rápida e melhor da hipertrofia do miocárdio após substituição da válvula para estenose aórtica em casos sem desfasamento . Na verdade, a série de Hickey et al. demonstrou sobrevivência sem reintervenção semelhante em doentes com pequenas próteses (≤21 mm), nos quais as diferenças gradientes entre estes dois tipos de válvulas seriam mais marcadas. Deste ponto de vista, portanto, as válvulas pericárdicas não corresponderam inteiramente às expectativas iniciais.

durante a sua já longa história, as bioprosteses passaram por uma importante evolução e modificações destinadas tanto a prolongar a sua durabilidade como a melhorar o seu desempenho hemodinâmico. Foram introduzidos vários métodos de tratamento do tecido biológico, mas não existem provas convincentes de que qualquer um deles tenha tido um impacto significativo na durabilidade e na ausência de calcificação. As aberturas das válvulas e as técnicas de montagem também foram modificadas e as propriedades dinâmicas foram efetivamente melhoradas, aproximando assim o suíno das válvulas pericárdicas. Finalmente, houve a introdução de bioprosteses sem stent, também com propriedades hemodinâmicas comprovadamente melhores, que tiveram uma aceitação crescente, mas eles não entram nesta discussão.então, porque é que as válvulas pericárdicas ganharam vantagem sobre as próteses porcinas? Tendo o acima em mente, a decisão por muitos cirurgiões de preferir válvulas pericárdicas foi mais emocionalmente baseada do que cientificamente provado, como parece ser consubstanciado pelas conclusões do trabalho discutido. Pode-se argumentar que existem muitos mais modelos de bioprosteses do que aqueles utilizados nesta série, tornando assim a generalização difícil, mas o número de pacientes envolvidos deve compensar essas preocupações. Curiosamente, os dois modelos mais usados de suínos e bioprosteses pericárdicas em todo o mundo foram também os mais comumente usados pelos cirurgiões britânicos e cirurgiões de baixo e moderado volume tinham uma maior propensão para usar válvulas pericárdicas, o que também poderia levantar algumas questões.

mas existe uma limitação importante do estudo de Hickey et al. : o seguimento relativamente curto, com uma média de menos de 4 anos. Ao analisar a durabilidade de bioprosteses, qualquer seguimento inferior a 10 anos deve ser visto com alguma cautela. Mas os seus resultados parecem ser confirmados por uma meta-análise recentemente publicada no ICVTS por Yap et al., a OMS concluiu que “tanto as válvulas bovina como suína têm resultados comparáveis no que diz respeito à mortalidade, ao estado funcional pós-operatório e à durabilidade das válvulas”.o mercado é muitas vezes impulsionado por factores que podem não ter uma relação directa com provas científicas. Embora não sejam conhecidos os valores relativos à utilização actual destes dois tipos de bioprosteses, parece óbvio que a decisão de descontinuar as válvulas porcinas é impulsionada pelo mercado e pouco tem a ver com os resultados comparativos dos dois tipos de válvulas. Em muitos lugares do mundo, a válvula pericárdica é significativamente mais custosa, o que é uma consideração importante em muitos casos. Até agora, outros fabricantes não têm seguido o mesmo, portanto válvulas porcinas são susceptíveis de permanecer por algum tempo.portanto, o papel Hickey et al. publicado neste número da revista deve contribuir para a paz de espírito daqueles que continuam a usar válvulas porcinas por qualquer razão.