Doença/ Transtorno

Definição

de Adultos e de adolescentes, o início distrofias musculares (Smd) são um grupo de distúrbios que causam a doença do músculo (miopatia), caracterizada por fraqueza muscular progressiva (miastenia) e degeneração muscular (atrofia) devido a mutações em um ou mais genes necessários para o normal muscular function21. Estas mutações impactam a função das proteínas responsáveis por dar suporte estrutural muscular e homeostase. Outros sistemas de órgãos podem ser afetados em algumas destas Condições, uma vez que algumas destas proteínas não são específicas do músculo esquelético. Como regra geral, distrofias musculares presentes com fraqueza muscular proximal e simétrica, embora outros presentes com fraqueza distal ou regional 1,2 eles são historicamente organizados por padrões de fraqueza e herança (autossômico dominante, autossômico recessivo, x-ligado). Em alguns casos, uma mutação discreta é responsável por uma síndrome clínica específica. Eles também foram classificados por idade de apresentação (MDs congênitos) ou padrão de fraqueza (MDs regionais, MDs distais). Cada vez mais tem sido reconhecido que diferentes mutações podem apresentar fenotipicamente semelhantes, enquanto inversamente uma mutação genética específica pode levar a diferentes fenótipos.as distrofias musculares mais frequentes dos adolescentes e adultos incluem as seguintes:: Distrofia muscular miotónica, distrofia muscular Emery-Dreifuss, distrofia muscular Facioscapulohumeral e distrofias musculares membros-Cintas (os subtipos incluem caveolinopatia, disferlinopatia, sarcoglicanopatias).as Distrofinopatias (MD de Duchenne / Becker) são tipicamente discutidas como a sua própria Subcategoria, tal como as distrofias musculares congénitas, tais como MD deficiente em Merosina, Alfa-distroglicanopatias e MD congénita de Ullrich. Estas e síndromes miotônicas não distróficas, miopatias metabólicas e Canalizações são síndromes clinicamente separadas e são discutidas em outros lugares.

etiologia

a maioria das MDs são doenças hereditárias, mas podem ocorrer mutações espontâneas. Estes podem ser ligadas ao X (Emery-Dreifuss, dystrophinopathies), autossômica dominante (miotônica distrofias musculares, facioscapulohumeral MD e alguns LGMDs) ou autossômica recessiva (outros LGMDs e formas raras de Emery-Dreifuss MD). Uma história cuidadosa dos membros da família deve fazer parte da avaliação médica.Epidemiologia, incluindo factores de risco e prevenção primária, a distrofia Miotónica tipo 1 é a distrofia muscular mais comum com início em adultos, com prevalência de 3-15:100.000.em 2009, 68 de 2,99 milhões de indivíduos de todas as idades foram relatados ter LGMD no norte da Inglaterra.118 em 2, 99 milhões relataram ter FSH. 4 em 2, 99 milhões de doentes com Edmd21

MDs são doenças genéticas obtidas por herança ou mutação espontânea. Identificar fatores de risco e fornecer prevenção primária para os pacientes é difícil devido a padrões de herança variável, possibilidade de mutações espontâneas e expressão fenotípica irregular. Dito isto, o aconselhamento genético deve ser disponibilizado para que os pais compreendam suas características genéticas e o risco de seus futuros descendentes adquirirem MD.

anatomia/fisiologia patológica

para que o músculo esquelético funcione adequadamente, requer proteínas estruturais intracelulares intactas, sarcolemma, glicoproteínas e matriz extracelular. Uma mutação de proteínas em qualquer destas áreas pode causar uma síndrome de LGMD. Na história da doença muscular, a primeira descoberta foi a identificação da mutação responsável pela distrofia muscular Duchenne/Becker. Esta proteína foi nomeada distrofina, e doenças resultantes de mutações na distrofina foram denominadas distrofinopatias. Isto abriu a porta para a identificação de outras proteínas e glicoproteínas (calpain, disferlin, sarcanoglicans, calveolin, teletonina, etc.). Mutações dos genes para estas proteínas levam a síndromes clínicas denominadas calpainopatias, disferlinopatias, sarcoglicanopatias, theletoninopatias, distroglicanopatias e outras. A relação exata entre certas mutações e síndromes clínicas está sendo explorada. A maioria destas proteínas parecem estar relacionadas com a integridade estrutural do sarcolemma. Em alguns casos, estas proteínas são importantes para outros tecidos que não o músculo esquelético. Isto leva à manifestação de características clínicas que envolvem o sistema nervoso cardíaco, pulmonar, gastrointestinal e central.4

progressão da doença, incluindo História natural, fases ou fases da doença, trajectória da doença (características clínicas e apresentação ao longo do tempo)

embora existam vários subtipos de MDs adultos, geralmente começam com perda de força e resistência decrescente. Os doentes podem desenvolver sintomas em diferentes pontos da sua vida. A fraqueza é principalmente na região pélvica e escápula. Os doentes podem sentir quedas, dificuldade em subir escadas, intolerância ao exercício, cãibras musculares, fraqueza episódica, desperdício focal de grupos musculares, contraturas e dificuldades respiratórias. 5,6

condições secundárias ou associadas específicas e complicações

embora os sintomas tendam a ser principalmente de natureza neuromuscular, a MDs pode ter manifestações em sistemas de órgãos adicionais. Muitos dos subtipos de LGMD estão associados com cardiomiopatia e envolvimento respiratório. Os doentes com DSHMF apresentam frequentemente perda auditiva neurossensorial, anomalias da condução cardíaca e telangiectasias da retina. Tawil R, Van Der Maarel SM:Fascioscapulohumeral muscle distrophy, Muscle Nerve 34: 1-15, 2006.

EDMD pode ter múltiplos problemas cardíacos. Distrofias musculares miotónicas têm deficiências de aprendizagem, Cataratas, anomalias da condução cardíaca, bem como complicações gastrointestinais e pulmonares.

Portanto, um multi-especialidade abordagem é essencial para gerenciar corretamente MD pacientes e geralmente inclui a entrada de cardiologistas, pneumologistas, neurologistas, ortopedistas, fonoaudiólogos, e oftalmologistas, para citar alguns.

Essentials of Assessment

History

a detailed family history is essential, as affected family members can confirmer the inherited nature of the disease, as well as narrowing the differential diagnosis substantially based on the inheritance pattern. A maioria dos pacientes apresenta fraqueza insidiosa. Alguns podem se queixar de fadiga e diminuição da resistência, embora a fatiguabilidade proeminente é mais comum em distúrbios da junção neuromuscular. A fraqueza Proximal pode apresentar-se como dificuldade com as atividades acima, tais como lavar o cabelo, a fraqueza da anca flexor como dificuldade em levantar as pernas para dentro e para fora do carro, e fraqueza dos quadriceps com dificuldade em sair das cadeiras ou subir ou descer escadas. A fraqueza Distal pode ser vista nas distrofias distais ou regionais da cintura dos membros, que podem apresentar queixas de queda de objetos, pulso ou queda de pé. Outros sintomas podem incluir quedas, intolerância ao exercício, cãibras musculares e dificuldades respiratórias, entre outros. Alguns pacientes podem notar atrofia nos músculos afetados ou Ondulação escápula.A inspecção deve incluir a avaliação da escoliose, da cifose, da influência escapular e de anomalias no peito, tais como pectus excavatum. Os músculos faciais podem mostrar atrofia ou fraqueza. Ptose e envolvimento extra-ocular muitas vezes indica um diagnóstico confuso, como uma desordem de junção neuromuscular ou miopatia mitocondrial. Pseudohipertrofia é útil no diagnóstico de distrofinopatias, e atrofia significativa pode ser útil em Myoshi e outras miopatias. A presença de fasciculações pode apontar para outros problemas neuromusculares, como a doença neuronal motora ou neuropatia motora multifocal. Padrão de marcha também pode dar dicas sobre o padrão de fraqueza (trendelenburg ou ataque de pé plano). A presença de contracturas em determinadas articulações pode dar pistas significativas para o tipo final de MD, tais como flexores dos cotovelos e contracções de extensores cervicais que são quase patognomônicas para Emery-Dreifuss MD. O exame deve incluir outros sistemas de órgãos, tais como cardiovascular, pulmonar e gastrointestinal.a avaliação da força muscular deve centrar-se no padrão de fraqueza muscular: proximal vs distal, simétrico vs assimétrico. Algumas condições apresentam fraqueza muscular assimétrica que pode ajudar no diagnóstico (FSHMD). Percussão ou ação miotonia pode apontar para outros diagnósticos que podem imitar LGMDs, como distrofias miotônicas ou canalizações.5,6,7,8,9

a avaliação funcional

a avaliação funcional deve ser adaptada às diferentes fases da doença específica a avaliar. Um grande número de pacientes diagnosticados com MD desenvolvem fraqueza progressiva, dificultando assim a sua capacidade de andar, impulsionar uma cadeira de rodas, levantar-se de uma cadeira ou subir escadas. Deficiências cardiopulmonares e fraqueza também podem afetar a resistência do paciente. As características acima mencionadas geralmente resultam em uma incapacidade de realizar atividades de vida diária (Sad), tais como vestir, higiene ou aliciamento sem assistência. Alguns tipos de MDs também apresentam deficiências cognitivas.10

estudos de diagnóstico

podem ser utilizadas várias ferramentas para diagnosticar distrofia muscular, incluindo testes genéticos, testes sanguíneos que identifiquem os sinais de lesão muscular, Electromiografia (EMG), biopsia muscular, electrocardiograma (ECG) e/ou ecocardiograma (ECHO).os estudos laboratoriais podem confirmar o diagnóstico suspeito. Estes podem ser divididos em estudos laboratoriais gerais e específicos.enzimas musculares tais como a creatinina sérica cinase (CK) e a aldolase: estas estão normalmente elevadas na DM. O grau de elevação não é consistente com a gravidade da doença. Algumas condições podem apresentar-se com CK normal ou moderadamente elevado (FSHD, EDMD). Outros podem apresentar níveis marcadamente elevados de CK (Myoshi myopatia). É comum ter transaminases elevadas de origem muscular que podem dar a falsa impressão de doença hepática.5

estudos genéticos moleculares: estes estão disponíveis para alguns subtipos de MD, mas nem sempre levam ao diagnóstico, uma vez que um único genótipo pode levar a múltiplos fenótipos e algumas mutações são de significado pouco claro. Estes estão disponíveis para algumas síndromes LGMD, FSHMD, e Emery-Dreifuss MD.Biopsia muscular: vastus lateralis, tríceps, bíceps e deltóide posterior mais comumente usados. Os achados típicos de Hematoxolina e eosina incluem o tamanho variável da fibra, fibras musculares hipercontratadas (opacas), agrupamento miopático e degeneração da fibra muscular e regeneração (estágios iniciais). Proteínas musculares específicas podem ser medidas: distrofina, alguns sarcoglicanos e outros e podem ser diagnósticos. Além disso, o exame de imunofluorescência pode ser realizado para proteínas musculares específicas.A imagiologia por ressonância magnética (IRM) é cada vez mais utilizada para determinar a distribuição de inflamação muscular ou alterações distróficas. A ecografia músculo-esquelética apresenta uma técnica de rastreio emergente e rentável para a detecção de alterações distróficas no músculo estriado, mas está limitada à avaliação de grupos musculares superficiais e requer mais investigação.14, 15

Ferramentas de avaliação suplementares

estudos Electrodiagnósticos diminuíram em popularidade e foram substituídos por testes de ADN em alguns casos. Nos casos em que o teste de ADN é demasiado caro ou não está disponível, esta é uma ferramenta de diagnóstico útil. Pode ajudar a diferenciar entre doença neuronal motora e doença neuromuscular e outras miopatias em alguns casos. Os estudos de condução nervosa (NCS) são normalmente normais, a menos que exista uma neuropatia coexistente. Se a miopatia for suficientemente grave, os estudos motores podem mostrar uma diminuição do potencial de Acção muscular (CMAP) amplitudes. Estudos repetitivos de estimulação podem avaliar a patologia da junção neuromuscular que pode imitar uma miopatia.a parte mais importante do estudo é a Electromiografia da agulha (EMG). Normalmente, um dos lados do corpo é amostrado. Isto permite ao eletromiógrafo avaliar quais os músculos que mostram maiores achados patológicos, ajudando assim a guiar a biópsia muscular para os mesmos músculos no lado contralateral. De que lado (ou músculos) foram poupados de testes EMG agulha deve ser notado para que uma biópsia poderia evitar esses músculos e resultante artefato de agulha. Os músculos mais envolvidos eletrodiagnosticamente pode ser mencionado, como os mesmos músculos do outro lado teria o maior rendimento para biópsia. A avaliação deve incluir tanto músculos distais, músculos proximais, e paraspeais dos membros superior e inferior e paraspeais torácicos, bem como músculos faciais, se clinicamente envolvidos. O processo miopático e a necrose muscular podem causar denervação funcional com potenciais de fibrilação resultantes e ondas agudas positivas. Descargas repetitivas complexas também podem ser vistas. Tal como acontece com outras miopatias, os potenciais de acção da unidade motora (MUAP) normalmente mostram uma duração e amplitude reduzidas com um aumento da polifasicidade. Miopatias crônicas como MDs adultos podem ter MUAP grande, potencialmente confundindo-os com condições neuopáticas. O recrutamento precoce (aumentado) de MUAP também é evidente com baixos limiares de força.16,17,18

Avaliação de patologia cardíaca, tais como eletrocardiograma, Holter, ou ecocardiograma de ajuda no estabelecimento de defeitos de condução, arritmias e cardiomiopatias associadas a alguns MD. Os testes de função pulmonar também pode ser utilizada para a avaliação da diminuição funcional capacidade vital.19,20 devido ao substancial Risco de doença cardiopulmonar com muitos tipos de MD, A Associação Americana de coração publicou diretrizes de prática clínica para o gerenciamento cardíaco.22

previsões iniciais dos resultados

após a realização do trabalho inicial e o estabelecimento do diagnóstico correcto é possível educar o doente sobre a progressão habitual da doença associada à sua variação particular de MD. Devido a diferentes graus de penetração, a mesma doença em diferentes membros da família pode apresentar e progredir de forma diferente.6

ambiental

avaliação da casa, escola ou Trabalho do paciente deve ser realizada para identificar quaisquer possíveis barreiras para a participação. Isto inclui escadas, ter que andar longas distâncias, terreno irregular e instalações de banheiro inacessível. Devem ser realizados estudos sobre os dispositivos de assistência e as modificações da estrutura, tais como rampas ou grades. A capacidade de condução do paciente, possíveis modificações do veículo e meios de transporte alternativos devem ser discutidos.papel Social e sistema de Apoio social tendo em conta as limitações e a deficiência do paciente, é importante avaliar a estrutura de apoio que os amigos e familiares podem fornecer. Esta estrutura é vital para garantir cuidados adequados e adaptação à sociedade, incluindo transportes, emprego e actividades recreativas adaptáveis. É importante discutir o que esperar em termos de progressão da doença, cuidados adequados ou adaptações necessárias.a avaliação por especialistas em genética e subsequente aconselhamento devem ser considerados para discutir questões relacionadas com o planeamento familiar e as implicações dos testes genéticos na segurança e emprego.

Gestão e tratamentos de reabilitação

ver distrofias musculares adultas e adolescentes Parte 2: Gestão da Reabilitação e Tratamentos para mais detalhes a fisioterapia deve centrar-se na prevenção de contraturas. Há evidências que suportam o uso de exercício de baixa a moderada intensidade para construir força sem causar colapso muscular.Os doentes com complicações cardíacas também beneficiam da aprendizagem de técnicas de conservação de energia. No EDMD, o tratamento é focado em prevenir a morte de doenças cardíacas. Um pacemaker pode salvar vidas em pacientes com arritmia.a terapia da fala deve ser ordenada sempre que haja alterações cognitivas ou deglutição associadas, tais como no DM1.A terapia ocupacional pode ajudar os pacientes a reaprender as tarefas e atividades à medida que a sua doença progride, bem como ensinar os pacientes a usar adequadamente o equipamento adaptativo.a necessidade de equipamento adaptativo deve ser feita numa base individual, mas normalmente requer equipamento de casa de banho, equipamento de vestir, bem como opções de mobilidade.os medicamentos habitualmente utilizados para o tratamento sintomático de distrofias musculares incluem esteróides orais, imunossupressores e anti-epilépticos. Infelizmente, neste momento não há agentes curativos disponíveis para MD.ver distrofias musculares de adultos e adolescentes parte 2: O programa de terapia para Doenças Raras e negligenciadas do NIH (TRND) está colaborando em um novo tratamento glucocorticóide chamado VBP15. Os resultados dos ensaios clínicos iniciais mostram que o tratamento pode ter os mesmos resultados positivos que a prednisona, mas sem os efeitos secundários. Ver distrofias musculares adultas e adolescentes parte 2: Gestão da Reabilitação e Tratamentos para mais detalhes não há evidência suficiente para clarificar a eficácia do exercício resistivo em miopatia. Não há evidência de RCT insuficiente e de baixa qualidade para determinar o efeito das intervenções para disfagia na doença muscular progressiva a longo prazo. Hilton-Jones D. miopatias no doente adulto. Medicamento. 2012;40(10):558-565.Tesi C, Hoffman E. cintas dos Membros e distrofias musculares congénitas: diagnóstico actual, gestão e tecnologias emergentes. Curr Neurol Neurosci Rep. 2010; 10 (4):267-276.Ferreira AF, Carvalho MS, Resende MB: caracterização fenotípica e imunohistoquímica das sarcoglicanopatias. Clínicas (São Paulo). 2011; 66(10):1713-1719.Cohn R, Campbell K: Base Molecular de distrofias musculares. Nervo Muscular. 2000; 23(10):1456-1471.Wicklund M: abordagens a doenças musculares. Em Tawil R, Venance S (ed): perturbações neuromusculares. Oxford, Eng: Wiley-Blackwell, 2011; 9-14.Norwood F, Visser M, Eymard B, et al. Guia EFNS sobre diagnóstico e gestão de distrofias musculares da cintura dos membros. EUR J Neurol. 2007;14(12):1305-1312.Bushby K, Norwood F, Straub V. the limb-girdle muscle distrophies: diagnostic strategies. Biochim Biophys Acta. 2007;1772(2):238-242.Bushby K. distrofias musculares das cintas dos Membros-orientações de diagnóstico. EUR J de Pediatr Neurol. 1999;3(2): 53-58.Guglieri M, Bushby K. Como diagnosticar e gerir as distrofias musculares das cintas dos membros. Neurol India. 2008;56(3):271-280. ‘Angelo MG, Bresolin n. insuficiência cognitiva em doenças neuromusculares. Nervo Muscular. 2006; 34(1):16-33.Krajewski K, Shy M. Genetic testing in neuromuscular disease. Neurol Clin. 2004;22(3):481-508.Greenberg SA, Walsh RJ. Diagnóstico Molecular de doenças neuromusculares hereditárias. Part II: Application of genetic testing in neuromuscular disease. Nervo Muscular. 2005;31(4):431-451.Jaradeh s, Ho H. músculo, nervo e biópsia da pele. Neurol Clin. 2004;22(3): 539-561.Wattjes MP, Kley RA, Fischer D. imagem Neuromuscular em doenças musculares hereditárias. EUR Radiol. 2010;20(10):2447-2460.Lovitt S, Marden F, Gundogdu B, et al. RM com miopatia. Neurol Clin. 2004;22(3):509-538.Barboi a, Barhaus P. Testes electrodiagnósticos em doenças neuromusculares. Neurol Clin. 2004;22(3):619-641.Preston DC, Shapiro BE. Miopatia. In: Preston DC, Shapiro BE, eds. Electromiografia e perturbações neuromusculares. 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005: 575.Paganoni S, Amato A. Electrodiagnostic evaluation of myopathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2013;24(1):193-207.Bhakta D, Groh WJ. Testes de função cardíaca em doenças neuromusculares. Neurol Clin. 2004;22(3):591-617.Goodwin FC, Muntoni F. envolvimento cardíaco em distrofias musculares: mecanismos moleculares. Nervo Muscular. 2005;32(5):577-588.Norwood FL, Harling C, Chinnery PF, Eagle M, Bushby K, Straub V. Prevalence of genetic muscle disease in Northern England: in-depth analysis of a muscle clinic population. Cerebro. Nov 2009; 132(Pt 11):3175-3186.

Bibliography

Amato a, Rusell JA. Doenças Neuromusculares. 1st ed.; New York City, New York. McGraw Hill; 2008.

Versão Original do tópico

Edwardo Ramos, MD, Manuel F. Mas, MD, Fernando L. Sepúlveda, MD. Distrofias musculares de adultos e adolescentes: avaliação e diagnóstico. 08/30/2013.

Autor Divulgações

Rajashree Srinivasan, MD
Nada para Divulgar

Saylee Dhamdhere, MD
Nada para Divulgar

Sebastiaan Bens, MD
Nada para Divulgar