diagnóstico diferencial

prolongamento inesperado do PT, o aPTT, ou ambos devem levar a uma avaliação adicional para caracterizar e localizar o problema. Um importante passo inicial na avaliação de um paciente com um aPTT prolongado isolado está adquirindo uma boa história médica, que irá orientar testes laboratoriais de custo-benefício. O paciente tem algum histórico pessoal ou familiar de equimoses ou hemorragias inapropriadas com ferimentos ligeiros, cirurgia, trabalho dentário, parto ou períodos menstruais? Com antecedentes hemorrágicos, entre as alterações secundárias de coagulação que prolongam o aPTT estão as deficiências de factor VIII, factor IX ou factor XI (por ordem decrescente de frequência). As deficiências do Factor VIII (hemofilia A) e IX (hemofilia B) estão relacionadas com o sexo, e a deficiência do factor XI é autossómica recessiva. (Hemofilia A pode ocorrer sem história familiar porque o gene do factor VIII é propenso a novas mutações.) Na ausência de história de hemorragia, os fatores mais comumente deficientes são fator XII, PK e HMWK. Como este complexo de fatores não participa da hemostase in vivo, os indivíduos com essas deficiências não sangram excessivamente. Estas deficiências do factor são muito raras, não clinicamente relevantes para a hemostase e possivelmente associadas a um risco aumentado de trombose. deficiência ou inibição do Factor. As possíveis causas do aPTT prolongado isolado neste caso incluem deficiências do factor e inibidores do factor. O prolongamento do PT e do aPTT sugere deficiência ou inibição (através de anticorpos) de factores na via comum.; deficiência nas vias intrínseca e extrínseca; ou deficiência nas vias comum, intrínseca e extrínseca. O prolongamento isolado do PT aponta para deficiência ou inibição do factor VII, enquanto o prolongamento isolado do aPTT aponta para um problema apenas na via intrínseca. Um estudo de mistura que combina o plasma do doente com o plasma humano padrão do reagente distingue a deficiência do factor da inibição do factor, com base no princípio de que o restabelecimento de uma concentração de 50% de um factor deficiente irá “corrigir” um ensaio prolongado baseado no coágulo, enquanto a inibição do factor não será corrigida. Podem ser identificadas e medidas deficiências específicas dos factores com estudos de mistura utilizando plasmas de reagente específicos com deficiência de factor.contaminação por heparina. É importante excluir a contaminação pela heparina da amostra. A exposição à heparina é relativamente comum no doente hospitalizado com aPTT prolongado, mas sem história de hemorragia. A contaminação com heparina pode ser esperada para prolongar o PT assim como o aPTT, mas os reagentes PT típicos hoje contêm heparinase para neutralizar qualquer heparina que está presente, ou são fabricados de outra forma para ser insensível aos níveis terapêuticos de heparina. Os laboratórios de coagulação descartam o efeito heparina como causa do aPTT prolongado, repetindo a reacção com a heparinase reagente.anticoagulante lúpus. Anticoagulante lúpus (LA) é uma causa comum de aPTT prolongado em doentes sem história hemorrágica, independentemente de o doente ter ou não História de trombose. LA pode funcionar in vitro como inibidor, ligando-se ao fosfolípido reagente e bloqueando as reacções dependentes do fosfolípido da via intrínseca. O efeito líquido é o prolongamento do aPTT. LA ocasionalmente afeta o PT em vez ou além do aPTT. O termo “anticoagulante lúpus”é um termo duplo. O anticorpo pode estar, como neste caso, associado a lúpus ou outra doença auto-imune, mas nem todos os doentes com doença auto-imune têm LA, nem todos os doentes com LA têm doença auto-imune. Além disso, enquanto o anticorpo prolonga os resultados do teste de coagulação (daí o “anticoagulante”), ao contrário de inibidores específicos do fator, LA nunca causa um distúrbio hemorrágico. Assim, embora uma tendência hemorrágica seja comum com deficiência ou inibição de certos factores (especialmente factor VIII), a história de hipercoagulabilidade (ou, pelo menos, sem história de hemorragia) é mais consistente com LA. Se o aPTT prolongado persistir após a contaminação com heparina ser excluída, um estudo de mistura irá distinguir uma deficiência de factor de um inibidor. As deficiências verdadeiras do factor observadas com um aPTT prolongado isolado (com ou sem história significativa de hemorragia) incluem os factores XII, XI, IX e VIII. é importante utilizar o plasma humano padrão do reagente para o estudo de mistura. Misturas de plasma “caseiras” de pacientes com valores normais de aPTT podem conter fragmentos de plaquetas residuais que podem adsorver LA, produzindo uma falsa correção do aPTT e um diagnóstico errado da deficiência de fator.se um estudo de mistura correctamente realizado não corrigir o aPTT, deve suspeitar-se de um inibidor (por exemplo, um inibidor específico do factor) ou, mais frequentemente, LA. Embora este inibidor seja mais frequentemente observado em doentes com hemofilia A grave tratados com factor VIII recombinante, também pode ser adquirido como anticorpo de novo por doentes que não têm deficiência congénita de factor VIII, e pode conduzir a uma doença hemorrágica grave. A doença é rara, com uma incidência de 1,48 Por milhão por ano. Os doentes são tipicamente idosos, podem ser de ambos os sexos, e podem ter doenças malignas associadas às células B ou alterações do tecido conjuntivo ou podem ser pós-parto. Estão disponíveis ensaios com inibidores do factor diluído serialmente para quantificar o inibidor.neste caso, foram realizados estudos de neutralização e mistura da heparina e o aPTT continuou a ser prolongado. O próximo passo é testar LA adicionando excesso de fosfolípido à reação. Este teste foi realizado e o aPTT foi corrigido.