Pontos-Chave

• a gestão Médica com o combinado pílula contraceptiva oral ou tratamentos que criar um hipo-oestrogenic estado de são utilizadas em mulheres na menopausa.

• a evidência é escassa, mas as recomendações actuais favorecem preparações de estrogénios – progestogénios combinados contínuos em vez de estrogénios sem oposição para mulheres com história de endometriose substancial mesmo após a histerectomia.a perda de estrogénio, quer através de cuidados médicos, quer através de cirurgia, tem implicações tanto para a saúde óssea como cardiovascular.

AMS Endometriosis – management after menopause163.67 KB

Endometriosis

não existe uma teoria unificadora para a patogénese da endometriose. A teoria da menstruação retrógrada foi proposta em 1920 e é apoiada pela descoberta de taxas mais elevadas de endometriose em mulheres com obstrução do fluxo. No entanto, o sangue menstrual é frequentemente visto na pélvis em mulheres sem endometriose, por isso deve haver outros fatores contribuindo. Há um padrão familiar de endometriose e uma alta concordância em gêmeos monozigóticos. Estudos genéticos identificaram vários genes candidatos que predispõem à sobrevivência de células endométricas e inibição da apoptose celular. Os factores hormonais incluem aumento da resposta estrogénica na endometriose com regulação da aromatase em comparação com o tecido endometrial normal. A deficiente depuração imunitária do tecido endometrial ectópico e o aumento da inflamação também contribuem (1).historicamente, a pílula contraceptiva oral (OCP) com doses mais elevadas de etinilestradiol tem sido terapêutica de primeira linha, mas mesmo a dose baixa dos OCPs diminui a dor de forma mais significativa do que o placebo. Os OCP contínuos diminuem as taxas de recorrência da dismenorreia após a terapêutica cirúrgica, quando comparados com os OCP cíclicos. A administração contínua de progestina, quer oralmente, por depósito, quer mesmo como a DIU de levonorgestrel, tem sido eficaz vs placebo. A terapêutica com análogos da GnRH (GnRHa), antagonistas da GnRH (GnRHant) e inibidores da aromatase (AI) criam um estado hipo-estrogénico e foram utilizados no tratamento da endometriose. A GnRHa é muito eficaz, mas, tal como os sintomas hipoestrogénicos, tem sido associada a uma acentuada perda óssea. Os AIs são tratamentos de segunda linha. Diminuem a produção de estrogénios pela aromatase, mas em mulheres pré-menopáusicas podem estar associadas a um aumento do movimento das gonadotrofinas para o ovário, pelo que são utilizadas em combinação com GnRHa ou após ooforectomia (2). Estas medidas para o controlo da endometriose têm relevância para a saúde óssea em mulheres que se aproximam da menopausa.

Uma vez que a endometriose retorna inevitavelmente após a extirpação cirúrgica ou após a cessação da terapêutica médica, as recomendações actuais para o tratamento pré-menopáusico da endometriose devem usar o tratamento médico em curso para tratar a dor e controlar o crescimento endometrial, e evitar a cirurgia recorrente até que a cirurgia seja necessária para facilitar a fertilidade. Cirurgia definitiva, que geralmente inclui histerectomia e ooforectomia bilateral, pode então ser reservado para após a conclusão da família (3, 4).doentes pós-menopáusicos com história de endometriose é aparente que a exposição a estrogénios é um estímulo ao crescimento da endometriose (5). A menopausa, natural ou cirurgicamente ou medicamente induzida, alivia os sintomas relacionados com a endometriose. No entanto, não se pode atribuir isto apenas a uma queda no estradiol sanguíneo circulante. O líquido folicular libertado directamente na pélvis na altura da ovulação contém 4000 a 5000 vezes a concentração de estradiol do que é medido no sangue (6). Além disso, os DPOC que contêm estrogénios e progestina são frequentemente eficazes no controlo da endometriose em mulheres pré-menopáusicas. Portanto, é a prevenção da ovulação por ooforectomia ou medicamente, como na OCP, ou naturalmente pela menopausa, que tem o maior impacto no tratamento da endometriose.

risco de recorrência da endometriose com terapêutica hormonal da menopausa

a evidência de segurança ou ausência desta terapêutica hormonal da menopausa (MHT) é muito escassa (7, 8). Gemmell et al revisaram a evidência de gestão menopáusica no estabelecimento de uma história de endometriose (9). Eles encontraram apenas 32 casos relatados / séries, incluindo 42 pacientes. Destes, 36 doentes tinham menopausa cirúrgica e 2 doentes com menopausa natural foram submetidos a ooforectomia bilateral subsequente.foi notificada recorrência da endometriose em 17 casos notificados. Destes, 12 doentes com histerectomia prévia estavam a tomar estrogénios isoladamente (alguns em doses elevadas). Quatro doentes estavam a fazer terapêutica cíclica com estrogénio e progestogénio e, num caso, o regime combinado de estrogénio-progestogénio não é especificado. A maioria dos doentes tinha tido uma doença endometriótica extensa antes da HMT. O único ensaio clínico de estrógenos sem oposição vs estrógeno + progesterona terapia era pequena e com pouca capacidade de mostrar um aumento estatisticamente significativo no risco de recorrência da endometriose com estrógenos sem oposição (RR 7.24, CI 0.40, 130.54) (10).foram identificadas vinte notificações de casos e séries de transformações malignas de focos endometrióticos em mulheres pós-menopáusicas com história de endometriose com TSH (n=25). Foi utilizado estrogénio sem oposição em todas as doentes, excepto 1, com a adição de testosterona em 4 doentes. Dois doentes apresentaram a adição de progestogénio após alguns anos de estrogénio sem oposição e 1 doente tomou progestogénio Cíclico. O adenocarcinoma endometrióide foi, de longe, a doença maligna associada ao MHT mais frequentemente diagnosticada em doentes com história de endometriose (n = 18). Leiserowitz et al reportaram uma segunda série de 10 doentes com doença maligna relacionada com a endometriose extragonadal (11). Nove destas mulheres foram pós-menopáusicas, com 6 mulheres relatadas terem tomado estrogénios sem oposição.houve um caso relatado de recorrência e transformação maligna da endometriose associada à utilização de suplemento isoflavona de soja altamente concentrada, pelo que a segurança dos fitoestrogénios nesta população de doentes não é clara (9).

Embora a evidência continua a ser escassa e relatos de casos de recidiva ou de transformação maligna são poucos, as recomendações atuais favor combinada contínua estrogénio-progestagénio preparações em vez de estrógenos sem oposição para as mulheres com uma história substancial de endometriose, mesmo após a histerectomia, especialmente se tiver havido doença extensa.o tratamento pré-menopáusico da endometriose envolve a redução do efeito estrogénio no tecido endometriótico, normalmente através da prevenção da ovulação, por análogos da GnRH, ou pela ooforectomia precoce, conduzindo a menopausa prematura. Isto tem implicações para a saúde óssea pós-menopáusica e cardiovascular. A perda de estrogénios na pré-menopausa por qualquer causa está associada a uma diminuição da densidade óssea acumulada ou a uma perda óssea precoce (12). A endometriose tem sido também associada a um aumento do risco cardiovascular e da doença por pelo menos dois mecanismos distintos (13). Em primeiro lugar, a menopausa precoce e a perda de estrogénios, quer através de cirurgia, quer através de tratamento médico, demonstraram estar associadas a um risco cardiovascular aumentado. Em segundo lugar, tanto a endometriose como a aterosclerose partilham o risco, na medida em que são ambas doenças de inflamação.assim, o doente menopáusico com história de endometriose apresenta um desafio particular no tratamento dos sintomas menopáusicos, da saúde óssea e da prevenção do risco cardiovascular.1. Burney RO, Giudice LC. Patogênese e fisiopatologia da endometriose. Fertilizante. 2012;98(3):511-9.2. Greene AD, Lang SA, Kendziorski JA, Sroga-Rios JM, Herzog TJ, Burns KA. Endometriose: onde estamos e para onde vamos? Reproducao. 2016;152(3):09.3. Practice Bulletin No. 114: Management of Endometriosis. Obstet Gynecol. 2010 (reafirmado 2018);116(1):223-36.4. Falcone T, Flyckt R. Clinical management of endometriosis. Obstet Gynecol. 2018;131(3):557-71.5. Alio L, Angioni s, Arena S, Bartiromo L, Bergamini V, Berlanda N, et al. Endometriose: procurando uma gestão óptima nas mulheres que se aproximam da menopausa. Climaterio. 2019:1-10.6. Du Y-B, Gao M-Z, Shi Y, Sun Z-G, Wang J. Endocrine and inflammatory factors and endometriosis-associated infertility in assisted reproduction techniques. Arqui – Ginecol Obstet. 2013;287(1):123-30.7. Lobo RA, de Moura KFQ. O uso de terapia hormonal após cirurgia para a endometriose: uma análise. Dor Pélvica. 2016;8(4):152-6.8. Alio L, Angioni s, Arena S, Bartiromo L, Bergamini V, Berlanda N, et al. Endometriose: procurando uma gestão óptima nas mulheres que se aproximam da menopausa. Climaterio. 2019;22(4):329-38.9. Gemmell LC, Webster KE, Kirtley S, Vincent K, Zonervan KT, Becker CM. A gestão da menopausa em mulheres com história de endometriose: uma revisão sistemática. Actualização De Hum Reprod. 2017;23(4):481-500.10. Rattanachaiyanont M, Tanmahasamut P, Angsuwatthana S, Techatraisak K, Inthawiwat S, Leerasiri P. terapêutica Hormonal de substituição na menopausa cirúrgica com endometriose subjacente. J Med Assoc Thai. 2003;86(8):702-7.11. Leiserowitz GS, Migs JL, Oi R, Dalrymple Jl, Smith LH, Ryu J, et al. Doenças malignas relacionadas com a endometriose. Cancro Do Ginecol. 2003;13(4):466-71.12. Simpson PD, McLaren JS, Rymer J, Morris EP. Minimização dos efeitos secundários da menopausa durante o tratamento da endometriose e fibróides. Saúde Pós-Reprovação. 2015;21(1):16-23.13. Taskin o, Rikhraj K, Tan J, Sedlak T, Rowe TC, Bedaiwy MA. Ligação entre a endometriose, doença cardiovascular aterosclerótica e a saúde das mulheres da meia-idade. Ginecol Invasivo J Minim. 2019.

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