está agora bem estabelecido que a doença aterosclerótica (ateroma) da aorta torácica é um factor de risco forte e independente para acidente vascular cerebral isquémico.1 A espessura do ateroma e da sua morfologia (saliente, ulcerada, calcificada ou placa móvel) estão fortemente relacionadas com o aumento do risco de acidente vascular cerebral isquémico.Presume-se que as placas de 2,3 mm >4 mm de espessura apresentam um risco muito elevado.Assim, o peso da doença aterosclerótica tem sido directamente implicado no aumento do risco de acidente vascular cerebral isquémico.A maioria dos estudos que procuram a doença aterosclerótica da aorta e sua associação com acidente vascular cerebral isquêmico foram feitos em brancos ou em pequenos grupos de pacientes negros, tornando assim difícil avaliar e comparar a carga de fatores de risco existentes para acidente vascular cerebral isquêmico entre os 2 grupos. Também foi sugerido que existem diferenças significativas na morfologia e distribuição da doença aterosclerótica entre brancos e negros americanos. Muitos estudos menores têm mostrado as diferenças na distribuição intracraniana e extracraniana da doença aterosclerótica entre os 2 grupos.6-10 nenhum estudo jamais foi feito para comparar a diferença quantitativa na doença aterosclerótica, especialmente da aorta torácica, entre negros e brancos com acidente vascular cerebral isquêmico.o nosso estudo foi uma tentativa de avaliar objectivamente a prevalência, espessura e carga da placa aterosclerótica da aorta torácica numa grande população de doentes isquémicos com AVC e de comparar as diferenças entre negros e brancos. Este estudo foi único por causa de sua grande mistura de populações negras e brancas da região sudeste, que é o cinturão de curso, onde a incidência de acidente vascular cerebral é cerca de 10% maior do que no resto dos Estados Unidos. Para obter a avaliação mais objetiva, usamos a técnica padrão-ouro, ecocardiografia transesofágica (TEE), para enumerar a presença, morfologia e carga das placas.2,11,12 comparamos também os fatores de risco clínico de acidente vascular cerebral isquêmico identificados pela Associação cardíaca Americana entre negros e brancos na mesma população.

Methods

This was a retrospective study of ischemic stroke patients who were admitted to the University of Alabama at Birmingham (UAB) Hospital. A prevalência de factores de risco de acidente vascular cerebral isquémico e a avaliação objectiva da doença aterosclerótica da aorta torácica foram estudadas e comparadas entre negros e brancos americanos.

população do estudo

todos os doentes foram hospitalizados com o diagnóstico de acidente vascular cerebral isquémico recente no hospital UAB entre julho de 1995 e dezembro de 1999. O diagnóstico de acidente vascular cerebral foi baseado na apresentação clínica de défice neurológico de novo início para além de 24 horas e imagiologia neurológica, tais como tomografia craniana, ressonância magnética do cérebro, ou ambos. Todos os doentes tiveram história e exame físico e foram submetidos a um TEE para avaliar qualquer causa cardíaca de acidente vascular cerebral isquémico nos 10 dias após a apresentação inicial.

coleta de dados

um médico experiente usando formulários padronizados de coleta de dados abstraídos de registros médicos de todos os participantes. Durante a revisão, foram observados os seguintes factores de risco de acidente vascular cerebral:: idade, sexo, raça, hipertensão, tabagismo, diabetes mellitus, hiperlipidemia, abuso de álcool, acidente isquêmico transitório, história pessoal e familiar de AVC, e doença vascular periférica, artéria coronária e carótida documentada.

um cardiologista treinado revisou os TEEs de 1642 casos de acordo com um protocolo padronizado. Destes, 89 foram excluídos por causa de imagens de má qualidade, dados clínicos insuficientes, ou etnicidade diferente do americano preto ou branco, deixando-nos com 1553 casos. Cem casos foram selecionados aleatoriamente deste grupo e revisados por outro cardiologista treinado para determinar a comparabilidade entre os achados objetivos. Estes 1553 casos foram agrupados como negros ou brancos.

definições

uma placa aterosclerótica foi definida como uma protrusão discreta da superfície intimal do recipiente com morfologia e ecogenicidade diferentes.3 carga de placas foi definida como a soma da espessura máxima das placas em cada região da aorta torácica, ou seja, a aorta ascendente, arco aórtico e a aorta descendente. A presença de qualquer lesão complexa (placa complexa) foi registrada independentemente da espessura e posição máximas. Placas complexas compostas por Placas salientes, ulceradas, calcificadas e móveis. Placas ulceradas foram definidos como discretos recortes da superfície luminal do ateroma com uma base de largura e profundidade mínima de pelo menos 2 mm.3 a doença arterial Coronariana foi definido como a história documentada infarto agudo do miocárdio ou angiográficos evidência de estenose significativa (≥50% do lúmen estreitamento) das artérias coronárias. A doença da artéria carótida foi definida como estenose significativa (≥50% do estreitamento do lúmen) de uma artéria carótida num angiograma ou num estudo de ultra-sons Doppler da carótida.

ecocardiograma transesofágico

Sistemas de imagiologia comercialmente disponíveis foram utilizados no hospital enquanto a TEE foi realizada. O modo Biplanar foi usado em 682 casos; modo multiplanar, em 871 casos. Todos os TEEs foram feitos de forma padrão por 2 cardiologistas no hospital UAB.13,14 as estruturas cardíacas e a aorta torácica foram examinadas como descrito anteriormente.13-15 cada região da aorta foi revista para a presença de placas ateroscleróticas. A espessura da placa foi avaliada como a espessura das camadas íntimas e mediais das paredes, medida perpendicularmente durante a sistólica numa estrutura de congelamento.16,17 espessura máxima da placa em cada região aórtica foi registada independentemente do número de lesões.

análise estatística

realizamos testes χ2 para comparar as proporções e a análise da variância para comparar os meios. O odds ratio (or) para o avc isquêmico fatores de risco foi calculado com um 2×2 tabela de contingência e regressão logística multivariada, ajustando para idade, sexo, diabetes, hipertensão, tabagismo, ataques isquêmicos transitórios, doença arterial coronariana, doença carotídea, doença vascular periférica, ataque isquêmico transitório, abuso de álcool e história pessoal e familiar de avc. Ao comparar a idade entre os diferentes grupos, calculámos os meios totais de todas as idades e comparámo-los depois de os estratificar em diferentes grupos etários. Foi utilizado um índice κ De acordo interobservador em 100 casos distribuídos aleatoriamente para avaliar a comparabilidade das medições da espessura da placa. Toda a análise foi feita com o pacote de software SAS.18

resultados

negros americanos constituíram cerca de 42,8% (664 casos) e brancos cerca de 57,2% (889 Casos) da população total do estudo. Do total, 45,65% (709 casos) eram homens e 54,35% (844 casos) eram mulheres. A idade dos casos variou entre 19 e 97 anos. A idade média da população total era de 61,8 anos, e não havia diferença estatística entre negros (61.7 anos) e brancos (62,0 anos) e entre homens (61,2 anos) e mulheres (62,5 anos). A tabela 1 mostra a prevalência de diferentes fatores de risco clínico de acidente vascular cerebral isquêmico em nossa população de estudo. A hipertensão esteve presente em 64, 65% (1004 Casos) da população total, tornando-se o Fator de risco mais comum para acidentes vasculares isquêmicos no grupo de estudo. A Diabetes estava presente em cerca de 29,8% dos casos (n=463), seguido pelo tabagismo (26.3%; 408 casos), doença arterial coronariana (26.3%; 408 casos), ataques isquémicos transitórios (21%; 326 casos), e hiperlipidemia (de 18,5%; 287 casos). A análise clínica, fatores de risco, descobrimos que a hipertensão arterial e diabetes mellitus foram significativamente maiores entre os negros Americanos (hipertensão: OU, 2.61; 95% CI, 2,09 para 3.27; P<0.0001; diabetes: OU, 1.99; 95% CI, 1.60 2,48; P<0.0001). Considerando que a doença arterial coronariana e doença carotídea foram significativamente menores entre os negros Americanos (doença arterial coronariana: OU, DE 0,75; IC 95%, 0,60 a 0.95; P=0,017; doença carotídea: OU, igual a 0,62; IC 95%, 0,46 de 0,82; P=0.0008). O abuso de álcool, que é considerado ter alguns efeitos de proteção contra AVC, foi apenas um pouco maior entre os negros (ou, 1,35; IC 95%, 1,0 a 1,82; P=0, 05). Os outros factores de risco clínico para acidente vascular cerebral isquémico—sexo, tabagismo, isquémia transitória, doença vascular periférica e história pessoal e familiar de acidente vascular cerebral—não foram significativamente diferentes entre os 2 grupos (Ver Tabela 1).

a Tabela 2 mostra a prevalência de placas em diferentes regiões da aorta torácica, entre os pacientes com avc isquêmico na população de estudo. As placas ateroscleróticas eram comuns no arco aórtico (65,5%), seguidas pela aorta descendente (54,9%), mas relativamente menos freqüentes na aorta ascendente (13,2%). Comparando a prevalência de placas entre as raças, descobrimos que os brancos tinham significativamente maior prevalência em todas as regiões da aorta torácica em comparação com os negros (aorta ascendente: OU, 1.37; P=0,04; arco aórtico: ou, 1,26; P=0,03; aorta descendente: ou, 1,39; P=0,002). A carga da placa foi calculada tomando-se a soma da espessura máxima em cada uma das regiões da aorta torácica. A média da placa de carga do total da população era de 4,67 mm. Os brancos tinham significativamente maior placa de carga em comparação com os negros (brancos, 4.97 mm; os negros, 4.28 mm; P=0,007; ver Tabela 3). Não houve diferença na carga aterosclerótica da placa entre homens e mulheres. Comparando a prevalência de placas complexas, descobrimos que os brancos tinham uma maior prevalência em todas as regiões da aorta torácica, mas foi significativa apenas no arco aórtico (OU, DE 1,52; P=0.0007; ver Tabela 4). Os resultados foram semelhantes para a espessura da placa ≥4 mm; as brancas tiveram uma maior prevalência em todas as regiões com significância estatística apenas no arco aórtico (ou, 1,52; P=0, 0008; Ver Tabela 5). O κ index of interoobserver agreement for comparability of plaque thickness in 100 randomized patients showed 0, 76 correlations.

discussão

Tradicionalmente, os factores de risco de acidente vascular cerebral isquémico são classificados como não modificáveis ou modificáveis. Idade, sexo, raça e hereditariedade são fatores de risco não modificáveis, enquanto hipertensão, diabetes mellitus, hiperlipidemia, tabagismo e estenose da carótida assintomática têm sido implicados como fatores de risco modificáveis.19-23 recentemente, novos fatores de risco, como forame oval patente, aneurisma septal atrial, infecções por clamídia, hiperhomocisteinemia, e doença aterosclerótica da aorta torácica foram nomeados. O estudo do acidente vascular cerebral do Norte de Manhattan e outros estudos demonstraram que o consumo moderado de álcool, o aumento dos níveis de lipoproteínas de alta densidade no soro e o exercício físico proporcionam protecção contra acidentes vasculares cerebrais isquémicos.19, 20, 24 os fatores de risco, no entanto, superam os fatores de proteção, tornando o acidente vascular cerebral a principal causa de deficiência e a terceira principal causa de morte nos Estados Unidos.

a busca pela doença aterosclerótica como um fator de risco para acidente vascular cerebral isquêmico começou com a angiografia Fisher et al26 e autópsias seriais na década de 1950, mostrando a ligação entre a doença da artéria carótida e acidentes vasculares isquêmicos. Blackwood et al25 confirmaram isso na década de 1960. o registro de AVC cooperativo de Harvard foi um dos primeiros estudos prospectivos diretamente ligando doença cardíaca e doença aterosclerótica extracraniana a cerca de 40% dos AVC isquêmicos.Isto foi confirmado pelos estudos Solberg e Strong27 pós-morte. A doença aterosclerótica intracraniana também foi associada a acidente vascular cerebral isquémico por Solberg e colegas de trabalho.28,29 desde então, Caplan et al, 30 Lynch e Gorelick, 31 e outros28, 29 estabeleceram claramente estas conclusões. Isto levou à busca de diferenças raciais na distribuição extra craniana da doença aterosclerótica, especialmente a aorta torácica.

a doença aterosclerótica da aorta torácica é um factor de risco forte e independente de acidente vascular cerebral isquémico, como demonstrado pelo estudo Amarenco e al5, pelo estudo Cohen e al3 no estudo multicêntrico francês de Placa aórtica em acidente vascular cerebral, e por muitos outros estudos.1,31,32 a associação é particularmente forte quando as placas são de natureza espessa e complexa.1,2,4 recentemente, a prevenção de AVC: A avaliação do risco num estudo comunitário (SPARC) com 581 indivíduos analisou a distribuição da aterosclerose em diferentes regiões da aorta torácica e demonstrou uma maior prevalência no arco (27,6%) e na aorta descendente (38,2%), especialmente com o aumento da idade.33 procurando diferenças raciais na doença aterosclerótica, Di Tullio et al34 sugeriram anteriormente que o risco de acidente vascular cerebral isquémico com aterosclerose aórtica pode ser semelhante entre diferentes grupos étnicos. Esse estudo tinha apenas 106 doentes com acidente vascular cerebral isquémico e pode não ser a verdadeira representação da distribuição étnica. Eles também descobriram que os brancos tinham uma maior incidência de placas complexas.34 dados do estudo do acidente vascular cerebral do Norte de Manhattan (688 casos) também mostraram uma proporção igual de doença extracraniana entre 3 raças étnicas: Negros, 8%; brancos, 9%; e hispânicos, 11%. Esta doença extracranial foi baseada na ecografia Doppler da carótida e não representou a doença aterosclerótica da aorta.Não foi realizado qualquer estudo prévio para medir objectivamente e comparar a doença aterosclerótica da aorta torácica entre negros e brancos com acidente vascular cerebral isquémico.neste estudo, medimos objectivamente a prevalência da aorta torácica aterosclerótica, a espessura da placa, a carga da placa e outros factores de risco clínico num grande grupo de doentes com acidente vascular cerebral isquémico branco e negro. A aorta ascendente foi o local mais frequente de aterosclerose, seguida pela aorta descendente; esta foi diferente da distribuição observada no estudo SPARC, no qual o local mais frequente foi a a aorta descendente, seguida pela aorta ascendente. Esta diferença pode ser explicada pelo fato de que o estudo SPARC tinha voluntários normais e nossos pacientes eram pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico em que a embolização da aorta ascendente para a distribuição cerebral foi a causa mais provável de acidente vascular cerebral. Os brancos tiveram uma prevalência significativamente maior de placas ateroscleróticas e maior carga e complexidade da placa na aorta torácica, juntamente com o aumento da doença arterial coronária e doença da artéria carótida, sugerindo que eles aumentaram a doença aterosclerótica extracranial. Este aumento existiu apesar de ter menor incidência de hipertensão e diabetes, que são ambos fortes fatores de risco para acidente vascular cerebral isquêmico. Na verdade, a menor prevalência de hipertensão e diabetes, que também estão entre os principais fatores de risco para aterosclerose, deve ter resultado na diminuição da doença aterosclerótica entre os brancos. Uma possível explicação poderia ser a teoria proposta por Caplan36 sobre hipertensão e doença oclusiva em negros e brancos. A hipertensão de alto volume, que ocorre principalmente em negros, predispõe – os a doença oclusiva intracraniana, enquanto a hipertensão de alta resistência, que ocorre principalmente em brancos, predispõe-os a doença oclusiva extracraniana. As diferenças na histologia da doença oclusiva intracraniana (predominantemente envolvimento mediático) e da doença oclusiva extracraniana (envolvimento predominantemente intimista) podem apoiar tal teoria. Esta teoria também pode explicar o aumento da complexidade das placas entre os brancos devido à força de cisalhamento, levando ao aumento do potencial tromboembólico. Estas certamente não podem ser as únicas explicações; outra possibilidade poderia ser o efeito de fatores de risco existentes ou ainda não descobertos, que poderiam predispor os brancos para o aumento da aterosclerose ou diminuir a doença entre os negros. São necessários mais estudos para clarificar esta questão. Em estudos futuros, gostaríamos de ter dados angiográficos de vasos intracranianos e extracranianos, juntamente com dados de TEE. Isso nos ajudaria a comparar a distribuição da doença da aterosclerose em diferentes grupos raciais com acidente vascular cerebral isquêmico.limitações do estudo uma limitação importante deste estudo foi determinar a carga da placa na aorta torácica. A verdadeira carga da placa seria uma média da espessura de todas as placas da aorta, mas obtê-la é tecnicamente muito difícil. Assim, tivemos que usar a espessura da maior placa única como uma representação para a carga total da placa em cada região da aorta torácica (ascendente, arco e descendente) e, em seguida, tomar a sua soma como a carga total da placa. Outra limitação foi que o estudo representou uma população de referência para a nossa instituição, não todos os casos de acidente vascular cerebral isquêmico na região, e, portanto, pode não ser representativo da população em geral com acidente vascular cerebral isquêmico.conclusões

conclusões

entre os doentes com acidente vascular cerebral isquémico, os negros tiveram uma prevalência significativamente menor de doença aterosclerótica extracraniana, apesar de terem uma prevalência significativamente mais elevada de hipertensão e diabetes em comparação com os brancos. Esta diferença na doença aterosclerótica não pode ser explicada pelos factores de risco existentes em doentes com acidente vascular cerebral isquémico.

notas