pode levar anos a desenvolver relações de confiança com os doentes, mas apenas segundos para destruir essas relações com falsas acusações. Como lidar habilmente com testes anormais de drogas na urina (UDTs), portanto, é uma habilidade crítica quando se trabalha no controle da dor.quatro princípios gerais são importantes para a ordenação e interpretação dos resultados das UDTs.:

• Estratificar o risco de pacientes e determinar a frequência dos testes necessários (por exemplo, mensal, trimestral, anual)
• Procurar resultados definitivos para orientar todas as decisões que irá alterar o tratamento, especialmente quando se trata de um resultado inesperado que não podem ser reconciliados
• Planeje com antecedência como resultados anormais, serão tratados, e manter o seu plano
• Quando o comportamento aberrante é identificado, não ignorá-lo; envie-o imediatamente, e documente o registro médico em conformidade

infelizmente, enviar todos os UDTs para testes de confirmação para obter resultados definitivos pode resultar em multas íngremes do Medicare e Medicaid para ordens de laboratório desnecessárias ou fraudulentas.1 estimular o escrutínio recente é o alto custo de UDTs-10 a 20 vezes o dos testes de imunoensaio. Processos judiciais e multas pesadas têm sido utilizados em casos de uso excessivo. As taxas de reembolso também foram reduzidas. Assim, o envio de todos os testes para confirmação não é padrão de cuidado, e ordenar o teste inicial certo requer reflexão prévia e conhecimento de testes específicos do medicamento.

Existem dois tipos gerais de UDTs utilizados rotineiramente na prática clínica: teste de imunoensaio e teste de confirmação. Compreender as suas características e limitações únicas é fundamental.

o teste de Imunodoseamento

o Imunodoseamento é muitas vezes referido como teste “in-office”, “point of care (POCT)” ou “dipstick”. Os resultados do teste são tipicamente rápidos, baratos e sensíveis, mas sua falta de especificidade pode resultar em falsos positivos. Estão disponíveis listas extensas de falsos positivos comuns que devem ser facilmente acessíveis quando se interpretam resultados inesperados. Aplicativos e algoritmos também estão disponíveis para guiar os praticantes através deste processo. Um UDT positivo para a cocaína quase nunca é um falso positivo porque ele testa especificamente a benzoilecgonina, um metabolito exclusivo da cocaína. As anfetaminas, no entanto, têm uma taxa de falsos positivos muito elevada, com numerosos medicamentos prescritos estruturalmente semelhantes capazes de desencadear uma TDT positiva. As benzodiazepinas e os testes de canabinóides variam significativamente com base no laboratório e na especificidade do doseamento utilizado. No entanto, em geral, eles também têm um potencial documentado para falsos positivos.um teste padrão de imunoensaio de opiáceos não detecta todos os opióides da mesma forma. É projetado para detectar morfina, bem como drogas metabolizadas em morfina, incluindo ópio (morfina concentrada), heroína (metabolizada em morfina e 6-Monoacetilmorfina), e codeína (metabolizada em morfina pela CYP2D6). O ecrã também irá detectar outros opióides estruturalmente semelhantes em concentrações mais elevadas, por defeito, mas pode resultar em falsos positivos ou negativos. Embora os laboratórios variem nos seus limiares de detecção de hidrocodona e outros opióides sintéticos em comparação com a morfina, é necessária uma dose substancial de oxicodona para desencadear um resultado positivo num ecrã de opiáceos (Tabela 1). Muitos laboratórios superam este problema, incluindo uma tela separada de oxicodona (100 ng/mL) para garantir que é detectável em doses baixas.

um ecrã de opiáceos não é concebido para detectar opióides de diferentes classes farmacológicas, tais como o fentanilo ou a metadona, ou mesmo a maioria dos desidroxilfenantrenos sintéticos com estruturas químicas únicas, tais como o levorfanol ou a buprenorfina. Testes de imunoensaio de especialidade separados para muitos deles estão disponíveis. Enquanto alguns laboratórios oferecem testes de imunoensaio abrangentes que incluem cada tela de especialidade, muitos não. Os profissionais devem estar familiarizados com os testes disponíveis e fazer escolhas informadas. De notar, a maioria dos laboratórios mantém amostras de urina por um período limitado de tempo—cerca de 7 dias—então, se os resultados dos testes são inesperados, os praticantes devem determinar se o teste correto foi solicitado para os medicamentos prescritos e, se necessário, reordenar em tempo hábil.

teste de confirmação

o segundo tipo de UDT é o teste de confirmação, que tem alta sensibilidade e alta especificidade, e é geralmente realizado com cromatografia gasosa ou líquida-espectrometria de massa. O teste de confirmação leva mais tempo do que o teste de imunoensaio, e é mais caro, mas sua precisão fornece resultados definitivos. Ao contrário dos imunoensaios que fornecem apenas resultados qualitativos positivos ou negativos, os testes de confirmação especificam quais fármacos estavam presentes, juntamente com metabolitos e respectivas concentrações quantitativas. O limiar necessário para a detecção é substancialmente inferior, o que garante que o ensaio irá provavelmente capturar as substâncias, se estiverem presentes. A interpretação correcta de um teste de confirmação requer uma compreensão dos metabolitos em medicamentos habitualmente prescritos. Caso contrário, os profissionais poderiam interpretar mal os resultados para indicar que um paciente está tomando medicamentos que não são prescritos (Tabela 2, Página 52).

em 2016, os Centros para os Serviços Medicare e Medicaid (CMS) substituíram os códigos anteriores de testes de drogas por códigos “G” dedicados ao sistema de codificação de procedimentos comuns de saúde (HCPC). Os códigos diferenciam entre testes presumíveis (para perguntar se um medicamento está presente) e testes definitivos (para fornecer uma identificação positiva da substância em questão). Os códigos presumíveis podem ser reembolsados quando os testes são realizados num escritório, laboratório ou estabelecimento.os ensaios definitivos devem ser mais sensíveis e mais específicos do que os ecrãs iniciais. Testes definitivos são realizados em um laboratório ou por um provedor com um certificado de registro, Conformidade de acreditação, Site de testes médicos categorizados licença, ou licença credenciada. Os testes são capazes de quantificar a quantidade de drogas ou metabolitos presentes nas amostras de urina. Testes definitivos podem ser usados para confirmar a presença de medicamentos específicos identificados por testes de rastreio, e podem identificar medicamentos que não podem ser isolados por testes presuntivos atualmente disponíveis. Os resultados são comunicados como níveis específicos de substâncias detectadas nas amostras de urina.ocasionalmente, é necessária assistência na interpretação de resultados de UDT inesperados, e discuti-los com outro fornecedor, farmacêutico clínico ou toxicologista de laboratório pode ser útil. O resultado 1 na Tabela 2, por exemplo, pode levar os PRESTADORES a acreditar que um doente está a tomar múltiplas benzodiazepinas e opióides, mas este resultado deve ser interpretado como um doente a tomar diazepam (o oxazepam e o temazepam são metabolitos) e hidrocodona (a hidromorfona é um metabolito menor).

Resultado 2 indica um doente a tomar fentanilo (norfentanil é o principal metabolito) e lorazepam, bem como a utilizar marijuana. Com a maioria dos testes de imunoensaio, o lorazepam e o clonazepam não activam um UDT positivo. Requerem um imunoensaio específico ou um teste de confirmação. A presença de canabinóides em um teste de confirmação é definitiva, por isso foi inquestionavelmente no sistema do paciente, neste exemplo. A história do paciente e a resposta prévia a este resultado do teste, bem como a Política clínica e a lei do estado, podem então influenciar a decisão de continuar ou não o tratamento.o resultado 3 indica que o doente estava a tomar oximorfona e morfina, uma vez que não têm metabolitos comuns. O resultado da Bupropiona significa provavelmente que um teste inicial positivo para anfetaminas provou, após confirmação, ser um resultado falso positivo. A investigação sugere que a bupropiona está presente em cerca de 40% dos falsos positivos das anfetaminas.2 Os testes de confirmação devem esclarecer os resultados reais da UDT e preparar o fornecedor para exercer o julgamento clínico individual sobre resultados inesperados. Neste ponto, os resultados são considerados definitivos e adequados para orientar as decisões de tratamento, e não prejudicará as relações entre o Provedor e o paciente sem causa.a presença de medicamentos controlados não sujeitos a receita médica ou substâncias ilícitas é considerada comportamento aberrante.; aumenta os riscos de continuação do tratamento e pode indicar mau uso, abuso ou desvio. Resultados inadequados exigem acção por parte dos prestadores. Pesquisas nesta área mostram que quase metade dos pacientes podem demonstrar comportamento aberrante com resultados de UDT anormais, e metade deles aceitará educação e mudará seu comportamento. O resto exigirá redução e descontinuação de medicamentos e potencial encaminhamento para um programa de tratamento de abuso de substâncias.3 comportamentos aberrantes aumentam os riscos, e a frequência de UDTs aleatórios, consultas de programas de monitorização de medicamentos sujeitos a receita médica e visitas de acompanhamento devem reflectir estes riscos. A não tomada de medidas sobre os resultados definitivos da UDT pode deixar os prestadores abertos a acções legais ou regulamentares.discussões difíceis enquanto muitos praticantes preferem realizar testes de confirmação antes de discutir os resultados com o paciente, uma breve conversa após os resultados iniciais pode aliviar a necessidade de testes de confirmação. Conversar com o paciente neste momento pode fornecer informações adicionais, ou, no mínimo, uma história envolvente (Tabela 3, Página 54).

em alguns casos, testes de confirmação não serão necessários porque o paciente será honesto sobre a causa do resultado inesperado. Quando o paciente não tem explicação, ou a sua lógica levanta suspeitas, devem ser encomendados testes de confirmação. A resposta de um paciente a resultados anormais de UDT muitas vezes fornece uma visão de suas atitudes em relação à conformidade que pode ser impossível de discernir em circunstâncias normais. A confrontação com os doentes nesta fase é contraproducente e deve ser evitada. No entanto, esta é uma oportunidade para reforçar a política com os doentes e lembrá-los de potenciais consequências se os testes de confirmação confirmarem a presença de medicamentos não prescritos ou substâncias ilícitas. Lembre-se, é fundamental tomar decisões baseadas em resultados definitivos e, a menos que a causa do resultado UDT inesperado tenha sido abertamente discutido, teste de confirmação irá fornecer certeza.

conclusão

os riscos de mau uso e abuso aumentam quando os doentes apresentam comportamentos aberrantes. Para mitigar estes riscos, os médicos podem aumentar a frequência de UDTs aleatórios, contagens de pílulas e visitas de acompanhamento.mais sobre este tópico: Clinical Drug Monitoring online resource guide.