Autor: Brit Longa, MD (@long_brit – EM-Chefe Residente no SAUSHEC, USAF) // Editado por: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK – EM Médico, UTSW / Parkland Memorial Hospital) e Manpreet Singh, MD (@MPrizzleER – Instrutor Clínico & ultra-som/Med-Ed Companheiro / Harbor-UCLA Medical Center)

foi um dia agitado no ED, cheio de doentes necessitando de reanimação. Acabou de intubar um paciente com problemas respiratórios com DPOC que falhou num ensaio de ventilação de pressão positiva não invasiva. A intubação correu bem, e agora está a garantir a sua ETT e a ligar a capnografia da onda de maré final para avaliar a localização. O raio-X ao tórax mostra a posição ideal do ETT, tem a analgesia pós-processual e agentes sedativos a bordo, e está a sentir-se bem quando sai da área de reanimação.o paciente seguinte é um homem de 8 anos com uma queda e deformidade no antebraço. O raio-X revela uma fractura radial angulada que vai precisar de redução. Você avalia o paciente para a sedação processual necessária, Reúna seu equipamento e Suprimentos de vias aéreas, e prepare-se para a sedação. Planeias usar cetamina. Antes de administrar a cetamina, tem o doente nos monitores, incluindo a capnografia da forma de onda.a capnografia mostrou grande potencial em várias condições e procedimentos em Medicina de emergência. Existe literatura para o seu uso em reanimação cardiopulmonar, intubação para confirmação da colocação de ETT, reanimação de doentes criticamente doentes com sépsis, monitorização da resposta ao tratamento em doentes com dificuldade respiratória (especificamente DPOC, CHF e asma), embolia pulmonar e sedação processual. Para mais detalhes, veja aqui.no entanto, como interpreta as formas de onda quantitativas da capnografia? Somos donos da ressuscitação de pacientes gravemente doentes, e com o aumento do internato em EDs, precisamos saber como interpretar formas de onda. Este instrumento pode fornecer uma grande quantidade de informações importantes, se devidamente compreendido.

a forma de onda normal da capnografia

Os principais determinantes do ETCO2 incluem ventilação alveolar, perfusão pulmonar e produção de CO2. Uma forma de onda normal tem quatro fases diferentes:

1. Fase I é a linha de base inspiradora, que é devido ao gás inspirado com baixos níveis de CO2.
2. Fase II é o início da expiração que ocorre quando o espaço morto anatômico e gás alveolar da transição alveoli/bronquíolos.a transição da fase II para a fase III é o ângulo alfa.o ângulo alfa pode ser usado para avaliar a ventilação / perfusão do pulmão. Os desfasamentos V / Q terão um ângulo alfa superior a 90 graus.
3. Fase III é o planalto alveolar, onde o último gás alveolar é amostrado. Este é normalmente o PETCO2.a transição da fase III para 0 é o ângulo beta.o ângulo beta pode ser usado para avaliar o re-tratamento. Se ocorrer re-tratamento, o ângulo é superior a 90 graus.esta é, na verdade, a fase 0, reflectindo o impulso inspirador e o início da inspiração.note – se que uma fase IV adicional é frequentemente vista na gravidez, que é uma subida rápida antes do início da fase 0.

   

   

   Como você analisar a forma de onda?

   assim como você avalia um ECG ou tórax Xray, eu recomendo usar um algoritmo ou processo sistemático para análise. Isto pode ser dividido em várias etapas:

   1. procurar a presença de CO2 expirado (uma forma de onda está presente?)
   2. Base de referência inspiratória (existe repetição do tratamento?)
   3. Expiratory upstroke (What is the shape i.e. íngreme, sloping, or prolonged?)
   4. Planalto expiratório / alveolar (é inclinado, íngreme ou prolongado?)
   5. troke inspiratório (é inclinado, íngreme, ou prolongado)

   certifique-se que avalia a altura, frequência, ritmo, linha de base e forma. Com estes pensamentos em mente, vamos discutir alguns cenários clínicos.Antes de poder reavaliar os seus outros dois doentes, recebe uma chamada de rádio EMS. Eles foram chamados para a cena de um paciente em PEA, e eles começaram compressões e estarão à sua porta em 3 minutos. O paciente chega, com a tripulação fazendo RCP de alta qualidade. O paciente continua sem pulso, pistas e ETCO2 estão conectados, uma ampola de epinefrina é dada, e nós mostra uma frequência cardíaca de 40 bpm. A sua capnografia mostra 10 mm de Hg, e a pessoa que completou a RCP é cansativa. Como líder da equipa, pede a outro membro para assumir o comando.

   

   Esta forma de onda, com um mergulho mostra o tempo necessário para a transição para um outro provedor, com a melhoria da perfusão com o novo fornecedor de fazer compressões, como o CO2, tem aumentado, indicando uma melhor perfusão tecidual.

   Depois de mais um minuto de RCP, o ETCO2 salta para 40. Observa-se um aumento súbito do ETCO2 na ROSC durante a prisão ou correcção de uma obstrução do ETT.

   

   agora Você tem o retorno de pulsos e estão se preparando para intubação do paciente. Infelizmente, o residente completando-o não está confiante em sua visão e não tem certeza de colocação de tubo. A sua forma de onda mostra o seguinte:

   

   Esta forma de onda mostra uma redução do ETCO2, sugestiva de entubação esofágica. Pede ao residente para remover o ETT. Ele obtém uma visão melhorada com o videoscópio e passa o ETT sem dificuldade. A forma de onda parece normal, e o paciente está estável.finalmente tem tempo para reavaliar o seu doente com DPOC. Assim como você entra na área de reanimação, ele tem uma desaturação de 88% enquanto em FiO2 de 100%, e sua forma de onda é plana.

   

   agora Você está muito cansado desses televisão de formas de onda, e você imediatamente, a reduzir o seu esfíncter resposta durante a execução para a cabeceira. Sua mente passa rapidamente pela mnemônica DOPES (deslocamento, obstrução, PTX, falha de equipamento, empilhamento de respiração) e você vê que, ao mover o paciente, o ETT ficou desconectado do circuito. Você se reconecta, com aumento na saturação e boa forma de onda.quais são as outras causas de um rastreio súbito e plano do EtCO2?extubação, capnografia não ligada ao circuito, paragem cardiorrespiratória, teste de apneia em doente com morte cerebral, obstrução da capnografia, desconexão do ventilador e intubação esofágica.após ter cuidado com uma entorse no tornozelo e ter iniciado o tratamento de um doente com dor no peito, deve reavaliar novamente o doente com DPOC. Nota-se um aumento constante da linha de base EtCO2 no seu doente com DPOC. A forma de onda se parece com isso…

   

   A forma de onda reflete uma elevação da linha de base, bem como o planalto, indicando incompleta exalação. O CO2 não está a ser adequadamente removido. Isto é muitas vezes devido ao tempo expiratório insuficiente, fluxo inspiratório inadequado, ou válvula expiratória defeituosa.a Rebreagem pode também aparecer com a seguinte forma de onda com a elevação inicial, que se deve a uma troca inadequada de CO2.

   

   o aumento do EtCO2 pode ser devido a quatro componentes:

   1. Aumento da produção de CO2 (febre, administração de NaHCO3, libertação de torniquete e síndrome de sobrealimentação).perfusão pulmonar (aumento do débito cardíaco, pressão arterial elevada).diminuição da ventilação Alveolar (hipoventilação, intubação brônquica).), obstrução parcial das vias respiratórias, respiração ofegante).avaria do equipamento (absorvedor de CO2 esgotado, fluxo de gás fresco inadequado, fuga de tubo de ventilação, avaria do ventilador).uma vez que abrande o ritmo respiratório e aumente o caudal, as saturas e formas de onda melhoram. De repente, o alarme alerta-te para altas pressões no circuito, e a forma de onda dele mostra:
      

      

      Esta forma de onda é devido à obstrução do TUBO, através de TUBO de torção, corpo estranho em vias aéreas, broncospasmo, ou mucosa plug. Você vê altas pressões de pico e sucção do tubo, enquanto pede um duoneb in-line. Cinco minutos depois, o paciente melhora novamente. Limpa o suor da testa, pois este paciente está a manter-te ocupado.após toda esta excitação, prepare-se para a sedação do homem de 8 anos com fractura do antebraço que requer redução. A sedação e redução correm bem com cetamina. Ele está começando a despertar de seu estado dissociativo, e você verá isso:

      

      Esta forma de onda demonstra a hiperventilação. Note-se que a linha de base se mantém inalterada. Esta forma de onda apresenta um planalto em constante diminuição, refletindo taquipneia, aumento do volume das marés, diminuição da taxa metabólica, ou queda na temperatura corporal.o EtCO2 decrescente tem várias etiologias:

      1. Diminuição da produção de CO2 (hipotermia)
      2. Pulmonar de perfusão diminuição (redução do débito cardíaco, hipotensão arterial, embolia pulmonar, parada cardíaca)
      3. ventilação Alveolar aumento (hiperventilação, apnéia, o total de obstrução das vias aéreas, a extubação)
      4. Aparelhos de mau funcionamento (circuito de desconexão, vazamento de amostragem, ventilador de mau funcionamento)

      

      o Que se sua taxa respiratória tinha começado a diminuir?

      o planalto alveolar começará a aumentar de forma constante, o que se deve à diminuição da frequência respiratória, diminuição do volume das marés, aumento da taxa metabólica e hipertermia. Observe que a linha de base ainda está perto de 0, então o CO2 é trocado adequadamente.

      

      antes de enviar a DPOC o paciente para a UTI, a enfermeira agarra-lo, como a onda agora mudou.

      

      Este pequeno mergulho no alveolar planalto é conhecido como um “curare fissura.”Esta forma de onda aparece quando o paralítico começa a diminuir e o paciente tenta respirar durante a paralisia parcial. Aumenta o analgésico e o paciente é transferido para a UCI.

      resumo

      Use um algoritmo para análise de capnografia de onda.

      1. procurar a presença de CO2 expirado (existe uma forma de onda?)
      2. Base de referência inspiratória (existe repetição do tratamento?)
      3. Expiratory upstroke (What is the shape i.e. íngreme, sloping, or prolonged?)
      4. Planalto expiratório / alveolar (é inclinado, íngreme ou prolongado?)
      5. troke inspiratório (é inclinado, íngreme, ou prolongado)

      certifique-se que avalia a altura, frequência, ritmo, linha de base e forma.

      compreender formas de onda e como interpretá-las pode fornecer uma grande quantidade de informação. Somos os mestres da ressuscitação, e este é um componente vital do cuidado de pacientes críticos.

      

      Referências Leitura Adicional

      -Kodali BS. Capnografia fora das salas de operações. Anestesia. 2013 Jan; 118 (1): 192-201.
      -Thompson JE, Jaffe MB. Formas de onda capnográficas no paciente com ventilação mecânica. Cuidado Com A Respiração. 2005 Jan;50 (1): 100-8; discussão 108-9.- Blanch L, Romero PV, Lucangelo U. Capnografia volumétrica no paciente mecanicamente ventilado. Minerva Anestesiol. 2006 Jun; 72 (6): 577-85.