choroba uchyłków jest jednym z najbardziej rozpowszechnionych schorzeń przewodu pokarmowego w populacjach Zachodnich. Uchyłki okrężnicy są nabyte przepukliny do błon śluzowych i podśluzówkowych warstw ściany jelita grubego i w świecie zachodnim, występujące częściej po lewej stronie jelita grubego. U około 20% pacjentów z uchyłkowatością występuje zapalenie uchyłków, zwane zapaleniem uchyłków. Te powikłania zapalne mogą wahać się od łagodnych ostrych epizodów do cięższych epizodów z powikłaniami lub rozwojem objawów przewlekłych.

obecnie uważa się, że rozwój uchyłków jest wtórny do zmienionej ruchliwości jelit i wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego w obrębie jelita grubego, którego mechanizm pozostaje niejasny. Wcześniejsze powiązania między dietą niskobłonnikową a chorobą uchyłkową zostały zakwestionowane w oparciu o sprzeczne dane z badań.

mniej wiadomo na temat patofizjologii zapalenia uchyłków i rozwoju zapalenia uchyłków. Klasyczne nauczanie było to, że zapalenie uchyłków wynika z niedrożności uchyłka przez cząstki żywności lub kału, dając podstawę do porad od dostawców do pacjentów, aby uniknąć żywności o wysokiej pozostałości. Jednak niedawne Duże prospektywne badanie mężczyzn ze znaną chorobą uchyłkową sugerowało, że diety o wysokiej zawartości pozostałości (orzechy, popcorn, wysoka zawartość błonnika) nie są związane ze zwiększonym ryzykiem zapalenia uchyłków.

choroba uchyłkowa można podzielić na bezobjawowe, objawowe (pojedynczy epizod, nawracający Epizod, objawy przewlekłe) i skomplikowane (ropień, perforacja, krwawienie) etapy. Standardowa terapia choroby uchyłkowej obejmuje resztę jelit, antybiotyki, kontrolę bólu i chirurgiczne rozważenie dla osób ze skomplikowaną chorobą. Rola antybiotyków w niepowikłanych chorobach jest obecnie przedmiotem dyskusji, podobnie jak nowsze terapie rozważane w przypadku chorób uchyłkowych, takich jak aminosalicylany i probiotyki.

diagnoza opiera się na przedstawieniu objawów klinicznych, badaniu fizykalnym i badaniach obrazowych w celu potwierdzenia i oceny ciężkości choroby.

ostre niepowikłane zapalenie uchyłków zwykle objawia się gorączką, leukocytozą i bólem brzucha w lewym dolnym kwadrancie. Pacjenci mogą również wystąpić ze zmienionymi nawykami jelit, a także nudności i / lub wymioty. Skomplikowane epizody mogą występować zarówno z natychmiastowymi, jak i długotrwałymi powikłaniami, w tym powstawaniem ropnia, zapaleniem otrzewnej, niedrożnością jelit, tworzeniem przetoki i krwotokiem. Objawy kliniczne przewlekłej choroby uchyłkowej mogą być różne, począwszy od choroby bezobjawowej do łagodnego przerywanego bólu brzucha do przewlekłego bólu brzucha z hematochezią.

choroba uchyłkowa jest jednym z najbardziej rozpowszechnionych schorzeń przewodu pokarmowego w świecie zachodnim, z szacowaną częstością występowania 60-70% u osób powyżej 60 roku życia. U około 20% pacjentów z uchyłkowatością wystąpi powikłanie zapalne choroby, o nasileniu od pojedynczego łagodnego, niepowikłanego epizodu zapalenia uchyłków do cięższych ataków, w tym powikłanego zapalenia uchyłków.

istnieje wyraźna różnica geograficzna w rozpowszechnieniu i przejawach choroby uchyłkowej między krajami azjatyckimi i zachodnimi. Uchyłkowatość jest znacznie mniej powszechna w krajach wschodnich; gdy występuje, jest bardziej prawdopodobne, że jest zlokalizowana w bliższym okrężnicy. Różni się to od populacji Zachodnich, w tym esicy okrężnicy jest najczęściej dotkniętych segmentu. Zaproponowano kilka czynników, które uwzględniają zarówno zmniejszoną częstość występowania, jak i skłonność do bliższego okrężnicy u pacjentów z Azji, ale obserwacje, że Azjaci, którzy przyjmują dietę w stylu zachodnim, zwiększyły częstość występowania dystalnej uchyłkowatości, wspierają rolę czynników środowiskowych w tworzeniu uchyłków.

pacjenci z przewlekłą chorobą uchyłkową z przerywanym lub ciągłym bólem brzucha mogą być błędnie uważani za zespół jelita drażliwego (IBS). Przewlekła choroba uchyłkowa może również objawiać się bólem brzucha i hematochezią, naśladując zapalną chorobę jelit (IBD). Inne różnice oparte na prezentacji klinicznej obejmują niedokrwienne zapalenie jelita grubego, zapalenie wyrostka robaczkowego, zakaźne zapalenie jelita grubego, zapalenie narządów miednicy mniejszej, zaburzenia ginekologiczne, odmiedniczkowe zapalenie nerek i rak jelita grubego.

pacjenci z ostrym zapaleniem uchyłków zwykle występują z gorączką i tkliwością brzucha zlokalizowaną w lewym dolnym kwadrancie. Mogą mieć objawy zapalenia otrzewnej z odbiciem i pilnowaniem podczas badania, a także uogólnioną tkliwość brzucha.

ponieważ pacjenci z ostrym zapaleniem uchyłków zwykle występują z leukocytozą +/- przesunięciem w lewo, sprawdzenie pełnej liczby krwinek jest pomocne w ustaleniu diagnozy. Podejrzenie powikłań, takie jak powstawanie ropnia, zapalenie otrzewnej, niedrożność, i przetoka, należy skłonić dalsze badania laboratoryjne, w tym poziom mleczanu, moczu, i czynności nerek/elektrolitów.

podczas gdy diagnoza choroby uchyłkowej może być ustalona na podstawie prezentacji klinicznej, badania i ustaleń laboratoryjnych, tomografia komputerowa (CT) skanowanie jest korzystne w potwierdzaniu diagnozy i pomaga ustalić nasilenie choroby. Tomografia komputerowa brzucha z kontrastem dożylnym (IV) i doustnym (PO) jest testem diagnostycznym z wyboru. IV kontrast nie jest zwykle wymagane, aby postawić diagnozę zapalenia uchyłków, ale może pomóc identyfikacji powikłań i innych diagnoz.

istnieją dwie klasyfikacje radiologiczne, które próbują ocenić nasilenie ostrego zapalenia uchyłków na podstawie wyników CT: Buckley i Hinchey. System Buckleya waha się od łagodnego (pogrubienie ściany jelita i splot tłuszczu) do ciężkiego (pogrubienie ściany jelita większe niż 5 mm, ropień większy niż 5 cm, wyraźna perforacja). Klasyfikacja Hincheya koreluje z śródoperacyjnym stwierdzeniem perforowanego zapalenia uchyłków. Oba systemy klasyfikacji wymagają jednak dalszej walidacji w odniesieniu do konkretnych wyników klinicznych, ponieważ kontrowersje utrzymują się w odniesieniu do optymalnego podejścia chirurgicznego na różnych etapach.

określenie ciężkości choroby jest ważne, ponieważ określi to postępowanie i potrzebę hospitalizacji. Ponieważ tomografia komputerowa może dokładnie zdiagnozować chorobę i określić jej stopień zaangażowania, często jest przydatna w wspomaganiu leczenia ostrego zapalenia uchyłków u chorych pacjentów lub tych, którzy występują atypically (prawostronne zapalenie uchyłków). Może być również stosowany jako modalność terapeutyczna, umożliwiając przezskórny drenaż zlokalizowanych ropni.

rutynowe zdjęcia rentgenowskie brzucha i klatki piersiowej są często wykonywane u pacjentów z ostrym bólem brzucha i są pomocne w wykluczeniu przyczyn, takich jak niedrożność jelit. Jednak te badania obrazowe nie pomagają w diagnostyce zapalenia uchyłków.

podstawą leczenia pozostają antybiotyki, reszta jelit (jeśli nie tolerują przyjmowania doustnego) i kontrola bólu.

leczenie zachowawcze jest zalecane w leczeniu niepowikłanego zapalenia uchyłków. Zazwyczaj obejmuje to antybiotyki, reszta jelit (jeśli pacjent nie toleruje przyjmowania doustnego), i kontroli bólu. Celem leczenia jest kontrolowanie objawów i minimalizacja powikłań. Schematy antybiotyków zazwyczaj obejmują te, które zapewniają pokrycie zarówno tlenowych, jak i beztlenowych organizmów gram-ujemnych. Przykłady powszechnie stosowanych schematów doustnych obejmują amoksycylina-kwas klawulanowy, fluorochinolon plus metronidazol i trimetoprim-sulfametoksazol plus metronidazol. Średni czas trwania leczenia wynosi od 5 do 10 dni (lub więcej) w zależności od odpowiedzi klinicznej. Ważne jest, aby pamiętać, jednak, że badania kliniczne w porównywaniu schematów antybiotyków brakuje, więc nie konkretne zalecenia mogą być wykonane w odniesieniu do konkretnych środków lub długość leczenia. Ponadto ostatnie badania wykazały brak korzyści z podawania antybiotyków w ostrym niepowikłanym zapaleniu uchyłków, a wytyczne AGA z 2015 r.stanowią, że antybiotyki powinny być stosowane wybiórczo. Decyzje powinny zatem opierać się na konkretnych scenariuszach klinicznych.

leczenie ambulatoryjne jest właściwe, gdy pacjenci wykazują łagodne objawy, są w stanie tolerować płyny, mają zachowaną czynność jelit i nie mają dowodów na skomplikowaną chorobę lub znaczące choroby współistniejące. Ze względu na cięższą chorobę pacjenci hospitalizowani są zazwyczaj rozpoczynani na antybiotykach IV, + / – total pozajelitowe odżywianie (TPN) w zależności od ciężkości choroby i stanu odżywienia, i może wymagać inwazyjnego postępowania w przypadku skomplikowanej choroby.

w przypadku skomplikowanego zapalenia uchyłków z udziałem ropień, zalecano drenaż przezskórny w przypadku ropni uchyłkowych o średnicy większej niż 4 cm; jednak czas i rodzaj operacji w przypadku skomplikowanej choroby uchyłkowej pozostaje kontrowersyjny. Należy rozważyć konsultację chirurgiczną, aby pomóc w zarządzaniu skomplikowanym zapaleniem uchyłków.

przełomowe badanie z 1969 roku przeprowadzone przez Parksa wykazało, że nawracające zapalenie uchyłków jest bardziej zjadliwe i częściej wymaga operacji niż leczenia. Badanie to stanowiło podstawę zalecenia wykonania resekcji esicy po drugim epizodzie niepowikłanego ostrego zapalenia uchyłków u pacjentów w wieku powyżej 50 lat oraz po pierwszym epizodzie u pacjentów w wieku poniżej 50 lat.

Jednak aktualne dane pokazują, że u większości pacjentów ze skomplikowaną chorobą nie doszło do wcześniejszego ataku i że u pacjentów z nawracającym zapaleniem uchyłków nie występuje większa zachorowalność i śmiertelność w porównaniu z pacjentami z pojedynczym epizodem. Dlatego wykonanie operacji planowej po niepowikłanym epizodzie ostrego zapalenia uchyłków może nie być uzasadnione. Ze względu na brak danych randomizowanych, optymalny czas operacji opiera się na różnych wytycznych praktyki, opinii ekspertów i danych obserwacyjnych. American Society of Colon and Rectal Surgeons obecnie zaleca, aby decyzja o wykonaniu kolektomii w trybie planowym po wyzdrowieniu z ostrego epizodu powinna być podejmowana indywidualnie i nie zaleca rutynowej resekcji u osób poniżej 50 roku życia.

przeprowadzono kilka badań oceniających skuteczność mezalaminy i ryfaksyminy w zapobieganiu nawrotom i (lub) powikłaniom po ostrym niepowikłanym zapaleniu uchyłków. Obecnie wytyczne nie zalecają rozpoczynania tych leków ze względu na słabą jakość dowodów w tych badaniach.

ogólna ocena pacjenta i badanie jamy brzusznej są ważne, aby przestrzegać przez cały ich przebieg. Obserwowanie gorączki, odwodnienie, niedociśnienie, objawy zapalenia otrzewnej i krwi w stolcu jest ważne, jak każdy lub wszystkie z tych czynników może oznaczać pogorszenie stanu klinicznego lub rozwój skomplikowanej choroby.

liczba białych krwinek powinna być oceniana zgodnie ze wskazaniami klinicznymi, gdy pacjent jest hospitalizowany, ponieważ pogorszenie leukocytozy może mieć wpływ na rozwój powikłań lub pogorszenie stanu klinicznego. Gdy liczba białych krwinek normalizuje się, a stan kliniczny pacjenta stabilizuje się lub poprawia, prawdopodobnie liczba białych krwinek nie musi być stale monitorowana. Inne pomocne dane laboratoryjne mogą obejmować mleczan (jeśli nie było obawy o zapalenie otrzewnej na egzaminie), hematokryt (jeśli nie było obawy o krwotok), i elektrolitów (aby pomóc ocenić stan objętości).

pacjentom należy zalecić spożywanie diety o wysokiej zawartości błonnika po ustąpieniu ostrej fazy; zalecenie to opiera się jednak głównie na niekontrolowanych badaniach i niskim ryzyku uszkodzenia podczas spożywania diety o wysokiej zawartości błonnika. Po wyzdrowieniu z ostrego epizodu należy rozważyć bezpośrednią ocenę jelita grubego, aby wykluczyć inne diagnozy, takie jak rak jelita grubego. Zwykle odbywa się to za pomocą kolonoskopii, chociaż elastyczna sigmoidoskopia plus lewatywa baru jest rozsądna.

w przypadku leczenia zachowawczego główne działania niepożądane są wtórne do podawanych antybiotyków. Te działania niepożądane zależą od konkretnego antybiotyku jest używany.

zmniejszenie dawki niektórych antybiotyków może być konieczne w przypadku niewydolności nerek.

brak zmian w standardowym zarządzaniu.

brak zmian w standardowym zarządzaniu.

brak zmian w standardowym zarządzaniu.

brak zmian w standardowym zarządzaniu.

brak zmian w standardowym zarządzaniu.

nie jest jasne, czy u pacjentów z obniżoną odpornością częściej występuje zapalenie uchyłków; jednak u pacjentów z obniżoną odpornością częściej występuje powikłana choroba uchyłkowa, ze zwiększonym ryzykiem perforacji, powstawania ropnia i zakażeń pooperacyjnych. Postać kliniczna tych pacjentów wydaje się być również bardziej luźna, z brakiem typowych objawów choroby, takich jak gorączka i leukocytoza. Nie ma zmian w standardowym postępowaniu z tą grupą pacjentów, jednak trzeba być bardziej ostrożnym i świadomym potencjalnych powikłań w tej populacji.

brak zmian w standardowym zarządzaniu.

pacjenci niezdolni do tolerowania przyjmowania doustnego powinni mieć odpoczynek jelit z powolnym postępem diety w miarę poprawy bólu i innych objawów. Po ustąpieniu ostrej fazy zaleca się pacjentom spożywanie diety bogatej w błonnik. Nie ma dowodów naukowych potwierdzających unikanie żywności zawierającej nasiona lub orzechy.

brak zmian w standardowym zarządzaniu.

brak zmian w standardowym zarządzaniu.

ważne jest, aby ściśle monitorować objawy kliniczne pacjenta i badanie jamy brzusznej. Jeśli istnieją nasilające się objawy, trzeba być zaniepokojony możliwych powikłań. Ponowne obrazowanie może być wskazane na podstawie badania pacjenta. Ponowna Kontrola laboratoriów, takich jak hematokryt, może być wskazana, jeśli pacjent ma objawy możliwego krwawienia z przewodu pokarmowego. W zależności od wyników ponownego obrazowania, chirurgia i/lub Radiologia interwencyjna może być zaangażowany w celu rozwiązania powikłań.

siedemdziesiąt do stu procent pacjentów z ostrym niepowikłanym zapaleniem uchyłków poprawia się w leczeniu zachowawczym. Długość pobytu zależy od reakcji pacjentów na leczenie zachowawcze, ich zdolności do przyjmowania i utrzymywania dobrego nawodnienia oraz ich zdolności do tolerowania doustnych antybiotyków.

czas trwania hospitalizacji z powodu powikłanego zapalenia uchyłków jest zmienny i zależy od rodzaju powikłania i odpowiedzi klinicznej pacjenta. W przypadku powikłań, takich jak ropnie, przetoki i zapalenie otrzewnej, hospitalizacja może być przedłużona o tygodnie.

w przypadku ostrego niepowikłanego zapalenia uchyłków pacjent jest gotowy do wypisu do domu, gdy objawy kliniczne ulegną poprawie, i jest w stanie tolerować przezroczyste płyny i tolerować doustne antybiotyki.

w przypadku ostrego powikłanego zapalenia uchyłków można rozważyć wydzielinę, gdy stan kliniczny pacjenta ustabilizuje się i ulegnie poprawie w wyniku tego powikłania. Po ostrej opieki może być konieczne rozważenie zamiast wypisu do domu, jeśli pacjent wymaga długotrwałych kursów TPN, IV antybiotyków itp.

lekarz podstawowej opieki zdrowotnej w ciągu 1-2 tygodni w celu oceny ustąpienia objawów po zakończeniu kursu antybiotyku.

gastroenterolog w ciągu 2-6 tygodni, aby zorganizować follow-up kolonoskopii po ustąpieniu ostrych objawów.

kontynuacja operacji w ciągu 2-4 tygodni dla osób ze skomplikowanym zapaleniem uchyłków.

rozładowanie zestaw laboratoriów, w tym liczba białych krwinek, hematokryt i elektrolity, byłby pomocnym wskaźnikiem stanu klinicznego pacjenta przed wyładowaniem.

brak

pacjenci z ostrym niepowikłanym zapaleniem uchyłków są zazwyczaj odprowadzani do domu, gdy są w stanie tolerować czyści, doustne antybiotyki i poprawiają się klinicznie. Dla tych pacjentów, którzy potrzebują przedłużonych kursów antybiotyków IV lub TPN, obwodowo wstawiony cewnik centralny (PICC) linia będzie musiał być umieszczony i absolutorium do domu z Visiting Nurse Association (VNA) w porównaniu absolutorium do zakładów opieki po ostrej będą musiały być brane pod uwagę. Osoby ze skomplikowaną chorobą wymagające częstego i stałego monitorowania w celu usunięcia powikłania mogą być odprowadzane bezpośrednio do Zakładu Opieki po ostrej chorobie.

Po konserwatywnym leczeniu pierwszego epizodu ostrego niepowikłanego zapalenia uchyłków, około 13-23% przejdzie do drugiego ataku zapalenia uchyłków. Dwadzieścia do trzydziestu procent pacjentów może mieć pewne przewlekłe objawy, takie jak ból po epizodzie uchyłka.

powszechnie uważano, że rokowanie jest gorsze przy drugim ataku zapalenia uchyłków. Jednak aktualne dane pokazują, że u większości pacjentów ze skomplikowaną chorobą nie doszło do wcześniejszego ataku i że u pacjentów z nawracającym zapaleniem uchyłków nie występuje większa zachorowalność i śmiertelność w porównaniu z pacjentami z pojedynczym epizodem. Dlatego wykonanie operacji planowej po niepowikłanym epizodzie ostrego zapalenia uchyłków może nie być uzasadnione. Ze względu na brak randomizowanych danych, optymalny czas zabiegu jest ustalany indywidualnie.

brak

profilaktyka DVT z heparyną niefrakcjonowaną (UFH) lub heparyną niskocząsteczkową (LMWH), jeśli nie ma dowodów na krwawienie z przewodu pokarmowego lub krwotok uchyłkowy.

powolny postęp diety podczas hospitalizacji i poradnictwa pacjentów do stosowania diety o wysokiej zawartości błonnika po ustąpieniu ostrych objawów.

Feingold, D, Steele, S. „parametry praktyki w leczeniu uchyłka esicy”. Choroby okrężnicy i odbytnicy. vol. 57. 2014. 284-294

Hemming, J, Floch, M. „cechy i postępowanie w chorobie okrężnicy uchyłkowej”. Curr Gastroenterol Rep.vol. 12. 2010. 399-407

Morris, A, Regenbogen, S. „sigmoid diverticulitis: a systematic review”. JAMA. vol. 311. 2014. 287-297

Narula, N, Marshall, J. „Rola probiotyków w leczeniu chorób uchyłkowych”. Journal of Gastroenterology and Hepatology. vol. 25. 2010. 1827-1830

Sheth, a, Longo, w, Floch, M. „choroba uchyłkowa i zapalenie uchyłków”. Am J Gastroenterol. vol. 103. 2008. 1550-1556

Stollman, N, Smalley, W. „American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Management of Acute Diverticulitis”. Gastroenterologia. vol. 149. 2015. 1944-1949

Vermeulen, J, van der Harst, E, Lange, JF. „Patofizjologia i profilaktyka uchyłków i perforacji”. The Journal of Medicine. vol. 68. 2010. 303-309