powikłania związane z zawiesiną
wytłaczanie i erozja
powikłania związane z zawiesiną różnią się w zależności od składu materiału zawiesiny. Podczas gdy operacja z zapakowanymi zawiesinami syntetycznymi wiąże się z szybszym odzyskiwaniem, krótszym czasem pracy, krótszym pobytem w szpitalu i niższym stopniem zatrzymywania moczu w porównaniu z zawiesinami powięziowymi autologicznymi, zawiesiny syntetyczne są związane z wytłaczaniem pochwy i erozją cewki moczowej, które są 10 razy wyższe niż stopy dla zawiesin organicznych.
erozja cewki moczowej (ryc. 1) prawdopodobnie wynika z umieszczenia zawiesiny głęboko w powięzi okołocewkowej, zbyt blisko tkanki gąbczastej lub błony śluzowej cewki moczowej lub z nadmiernego napięcia zawiesiny powodującego martwicę niedokrwienną. Śródoperacyjna cystouretroskopia jest zawsze wskazana, aby wykluczyć perforację cewki moczowej lub pęcherza moczowego, niezależnie od tego, czy zawiesina jest umieszczana przez zarośnięte lub przezskórne podejście.
Rysunek 1.
erozja cewki moczowej u pacjenta z nawracającymi infekcjami dróg moczowych. Proca została umieszczona głęboko w powięzi okołocewkowej i jest całkowicie wbudowana w cewkę moczową (strzałkę). Konieczne było częściowe wycięcie cewki moczowej. Powięź okołocewkowa powinna być ponownie nałożona na cewkę moczową, aby zminimalizować ryzyko przetoki.
w ciągu ostatnich 5 lat polipropylen stał się najczęściej stosowanym materiałem zawiesia. Powięź zwłok i przeszczepy ksenogeniczne świń są zwykle mniej trwałe i wiążą się z mniej przewidywalnymi wynikami klinicznymi niż szczepy syntetyczne. Zawiesia z PTFE (politetrafluoroetylenu), silikonu i poliestru prowadzą do niedopuszczalnie wysokich wskaźników wytłaczania pochwy i erozji cewki moczowej, zwykle powyżej 5%. Z drugiej strony polipropylen ma wiele pożądanych cech materiału zawiesia; jest trwały, niepalny i sprzyja wrastaniu tkanek.
W przypadku jednowłóknowych tkanych zawiesin polipropylenowych wytłaczanie pochwy lub erozja cewki moczowej występuje w tempie około 1% w większości współczesnych serii. Inne syntetyki, takie jak PTFE (Gore-Tex®), poliester (Dacron® lub Protegen) lub silikon (InteMesh® ) mają wyższe współczynniki erozji i wytłaczania, od 4% do 30%.
wiele czynników wpływa na szeroki zakres erozji i szybkości wytłaczania, w tym technika operacyjna, rozmiar implantu i specyficzne właściwości materiału zawiesia, takie jak rozmiar porów, sztywność, elastyczność i podstawowa kompatybilność tkankowa. Umieszczenie zawiesiny w płaszczyźnie zbyt blisko cewki moczowej lub obecność niewystarczającego pokrycia tkanek pochwy, słabe unaczynienie tkanek pochwy lub infekcja bakteryjna wtórna do krwiaka drenującego lub siewu siatki może prowadzić do wczesnej erozji zawiesiny lub wytłaczania. Podstawowa niezgodność między zawiesiem a nosicielem może prowadzić do bardziej opóźnionej erozji lub wytłaczania, dobrze po zwykłym czasie całkowitego gojenia się ran. Solidne i nadmiernie tkane materiały są związane z wyższym stopniem komplikacji niż zawiesia siatkowe, najprawdopodobniej z powodu mniejszych lub nieobecnych porów. Przymocowanie zawiesia do ruchomej struktury, takiej jak osłona prostytucyjna (w przeciwieństwie do nieruchomej kości łonowej), może również hamować wrastanie tkanek, umożliwiając ruch i chroniczne podrażnienie, prowadzące do tworzenia się zatok i erozji. Podobnie, sztywny przeszczep może nie odpowiadać i nie przylegać do otaczającej tkanki gospodarza, dodatkowo zakłócając wrastanie tkanek.
nowsze, syntetyczne zawiesia o węższych szerokościach i licznych interstykach, takie jak TVT (tension-free vaginal tape ) i SPARC® (AMS, Minnetonka, MN) stały się dość popularne; nie są one jednak wolne od ryzyka erozji cewki moczowej i wytłaczania pochwy. Chociaż większość nadżerek i wytłoczeń z zabiegów TVT i SPARC® jest zgłaszana jako małe serie lub przypadki, takie powikłania wydają się być dość rzadkie, pomimo ponad 600 000 przypadków przeprowadzonych na całym świecie. Niskie stopy erozji cewki moczowej i ekstruzji pochwy mogą być spowodowane korzystnymi cechami luźno tkanej taśmy polipropylenowej. Luźny splot włókien z porami>o średnicy 80 µm teoretycznie umożliwia przejście makrofagów i wrastanie tkanek, umożliwiając tym samym integrację przeszczepu z otaczającymi tkankami.
Postępowanie w przypadku erozji
Postępowanie w przypadku erozji cewki moczowej zależy od zastosowanego materiału nośnego. W przypadku syntetycznej erozji zawiesiny konieczne jest całkowite usunięcie zawiesiny i jakiegokolwiek trwałego materiału szwu, ale usunięcie kotwicy kostnej nie jest konieczne, chyba że pacjent ma zapalenie szpiku kostnego. Wada cewki moczowej powinna być zamknięta przez cewnik, a powięź okołocewkowa powinna być ponownie obliczona z umieszczeniem przeszczepu tłuszczu wargowego, jeśli naprawa jest wątła. W takich przypadkach cewnik cewki moczowej powinien pozostać na miejscu przez 2 tygodnie. Prawdopodobieństwo nietrzymania moczu pooperacyjnego u pacjentów wynosi od 44% do 83%. Jednoczesne ratowanie operacji przeciw nietrzymaniu moczu powinno być podejmowane z ostrożnością, ponieważ ryzyko nawracającej erozji cewki moczowej jest szczególnie wysokie. Ponadto należy zachować ostrożność w celu sprawdzenia nadżerki pęcherza moczowego, która często wykazuje inkrustację (ryc. 2). Jeśli materiał zawiesiny jest wbudowany w ścianę pęcherza moczowego i nie można go łatwo usunąć, może być konieczne częściowe wycięcie cystektomii z całkowitym wycięciem materiału obcego.
Rysunek 2.
boczna ściana pęcherza moczowego z zawiesiną umieszczoną do wewnątrz. Pacjent skarżył się na dyzurię, krwawienie i pilność. Zwróć uwagę na inkrustację.
podczas gdy erozja z zawiesinami organicznymi jest 15 razy mniej prawdopodobna niż z materiałami syntetycznymi, takie powikłania występują. U pacjentów z organiczną erozją zawiesiny, nacięciem lub częściowym wycięciem zawiesiny, wielowarstwowe zamknięcie cewki moczowej jest zwykle wystarczające do rozwiązania problemu.
kotwice kostne
nie jest jasne, czy stosowanie kotwic kostnych podczas operacji przezpochwowych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań kostnych. Grupa z Cedars Sinai Medical Center zgłasza częstość występowania zapalenia kości łonowych 0,45% i brak przypadków zapalenia kości i szpiku przy użyciu przezpochwowych kotwic kości u 440 pacjentów. Inne raporty z centers of excellence obejmują jeden z Northwestern University group, z częstością zapalenia kości 0,4% i częstością zapalenia kości i szpiku 1,3% u pacjentów z kotwicami kostnymi umieszczonymi w czasie operacji sling. Grupa z Cleveland Clinic poinformowała, że zapalenie szpiku i zapalenie kości łonowych wystąpiło u pacjentów otrzymujących kotwice kostne w czasie operacji sling z częstością mniejszą niż 1%.