potrzeba ustalenia prawidłowej diagnozy u pacjentów z uniesieniem odcinka ST w EKG jest najważniejsza, biorąc pod uwagę, że najważniejszą różnicą jest uniesienie odcinka ST zawał mięśnia sercowego (STEMI). Istnieją 2 główne problemy podczas próby zdiagnozowania STEMI: (i) szybkość, z jaką musimy postawić diagnozę ze względu na krytyczny czas leczenia oraz (ii) potencjalne konsekwencje niewłaściwej pilnej terapii reperfuzyjnej (tj. trombolizy lub angioplastyki).
interpretacja EKG jest zwykle dokonywana pod presją czasu i bez luksusu dodatkowych badań w celu wyjaśnienia diagnozy. W związku z tym musimy polegać na naszej ocenie klinicznej (tj. wywiadzie i badaniu) pacjenta w połączeniu z naszą interpretacją EKG, aby postawić prawidłową diagnozę.
istnieje wiele przyczyn uniesienia odcinka ST bez zawału. Celem tego modułu jest przegląd warunków, które mogą naśladować STEMI. Wiele z nich ma przede wszystkim pochodzenie kardiologiczne (np. łagodna wczesna repolaryzacja (BER), zespół Brugada lub zapalenie osierdzia), ale wiele z nich nie występuje (np. hiperkaliemia lub zatorowość płucna).
dostępne są dowody świadczące o tym, że interpretacja EKG nie jest doskonała. Jedno z badań oceniających przedszpitalne rozpoznawanie uniesienia odcinka ST spełniającego kryteria trombolizy wykazało, że u 51% pacjentów nie stwierdzono zawału mięśnia sercowego jako ostatecznej diagnozy1. W kolejnym badaniu stwierdzono, że prawidłowe rozróżnienie BER od STEMI przez grupę lekarzy doraźnych i kardiologów nastąpiło odpowiednio w 81% i 90% przypadków2. Autorzy doszli do wniosku, że kardiolodzy mają znacznie więcej lat doświadczenia i dlatego byli bardziej dokładni w stawianiu prawidłowej diagnozy.
Uczenie Się zgryzu
umiejętność rozpoznawania BER na podstawie STEMI nie zawsze jest prosta i jest częściowo związana z doświadczeniem klinicznym i kontekstem klinicznym
przyczyny uniesienia odcinka ST (patrz Tabela 1)
Ten moduł edukacyjny omawia kardiologiczne przyczyny uniesienia odcinka ST niezwiązane z ostrym zawałem mięśnia sercowego (MI) oraz inne przyczyny, które mogą występować podobnie do zawału mięśnia sercowego (tj. z zapaścią lub bólem w klatce piersiowej: krwotok podpajęczynówkowy lub zatorowość płucna) lub które mogą komplikować zawały mięśnia sercowego (np. hiperkaliemia).
Tabela 1: patologiczne przyczyny uniesienia odcinka ST
Uczenie Się ukąszenia
istnieje wiele przyczyn uniesienia odcinka ST, które nie są związane z ostrym zawałem mięśnia sercowego
rozpoznanie uniesienia odcinka ST
segment ST reprezentuje zakończoną komorową depolaryzację mięśnia sercowego. Ten segment może być płaski (patrz rysunek 1) lub pochyły (patrz rysunek 3).
Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne4 definiuje wysokość wzniesienia ST W AMI jako mierzoną w punkcie J (patrz Rys. 1-4). Jedno z badań wykazało, że pomiar wysokości segmentu ST jest bardzo zmienny u młodszych Lekarzów5, przy czym punkt pomiaru różni się nawet o 5 mm od punktu J (patrz rysunek 4).
Nauka zgryzu
pomiar uniesienia odcinka ST musi nastąpić w punkcie J
Rysunek 1: komponenty EKG-identyfikacja punktu J
trzy pytania są ważne w ocenie segmentu ST:
- gdzie jest punkt odniesienia?
- jaki jest punkt J?
- gdzie wzdłuż odcinka ST mierzymy?
Gdzie jest linia bazowa?
elewacja odcinka ST jest zdefiniowana jako odchylenie odcinka ST o więcej niż 0,1 mV nad linią łączącą 2 kolejne segmenty TP3; jeśli segment TP nie jest wyraźnie identyfikowalny, można użyć segmentu PR (patrz rysunek 2).
Rysunek 2:
Co to jest punkt J?
To jest zdefiniowane jako skrzyżowanie kompleksu QRS z segmentem ST (patrz rysunek 3)
gdzie wzdłuż segmentu ST mierzymy wysokość?
nie jest to tak jednoznaczne: pomiar wysokości płaskiego odcinka ST(np. na rysunku 1) będzie proste, ale tego samego nie można powiedzieć o pochyłym segmencie ST(np. na rysunku 2).
Rysunek 4: Wykazanie zmienności w pomiarze punktu J
Rozpoznawanie uniesienia odcinka ST bez zawału
(i) morfologia odcinka ST (tj. kształt – patrz rycina 5):
BER ma uniesione wklęsłe segmenty ST pochylone ku górze 3. Ta wklęsła natura nie może być sama w sobie używana jako dyskryminator, ale gdy jest postrzegana w połączeniu z innymi cechami BER, może być pomocna. Zapalenie osierdzia wiąże się również z wklęsłą morfologią ST; w zapaleniu osierdzia ten „kształt siodła” jest charakterystyczny dla całego EKG.
Rysunek 5: Morfologia odcinka ST
stwierdzono, że nie wklęsła (tj. wypukła) morfologia ma czułość 77% i swoistość 97% w diagnostyce STEMI. Oznacza to, że wypukła lub płaska morfologia może być używana jako funkcja „rule in” dla AMI, ale sama morfologia jest słabą funkcją do „wykluczenia” AMI6.
Uczenie Się ukąszenia
wypukły kształt segmentu ST jest bardziej prawdopodobny w związku z AMI niż wklęsły kształt
Pitfall
jednak nie należy zakładać,że ponieważ uniesienie segmentu ST nie jest wypukłe, nie może to być STEMI
(ii) rozkład uniesienia segmentu ST:
uniesienie segmentu ST ze względu na STEMI następuje po „terytorialnym” rozkładzie tętnicy wieńcowej, który zwykle nie jest obserwowany w innych warunkach. Mogą mu również towarzyszyć wzajemne zmiany: obserwowane w 70% dolnej i 30% przedniej STEMI6 (patrz rycina 6).
uniesienie odcinka ST spowodowane BER jest zwykle widoczne w przewodzie przedczołowym: 74% w przewodzie V1-V2, 73% w przewodzie V3-V4 i 37% w przewodzie gorszym 8.
uniesienie odcinka ST jest bardziej rozproszone w zapaleniu osierdzia (patrz Tabela 2).
Rysunek 6: zmiany odcinka ST STEMI (ze zmianami wzajemnymi)
w rozkładzie wyraźnie odzwierciedlającym terytorium tętnicy wieńcowej
Tabela 2: rozkład zmian odcinka ST i związek z przyczyną
Uczenie Się zgryzu
terytorialne wyniesienie odcinka ST sprawia, że ami jest bardziej prawdopodobne; bardziej rozproszone zmiany w segmencie ST są typowe dla zapalenia osierdzia
(iii) wielkość uniesienia odcinka ST:
wielkość uniesienia odcinka ST może pomóc w odróżnieniu BER od STEMI: jedno z badań wykazało, że 57% EKG wykazujących uniesienie odcinka ST z powodu BER miało amplitudę 1mV lub mniejszą; gdzie Amplituda wynosiła 5mV lub większą, wynikało to z BER tylko w 2% przypadków.3
(iv) „Notch” lub „Slur” na końcu QRS (w punkcie J):
jedną z cech widocznych w BER jest pochyłe wycięcie na końcu segmentu QRS. Jest to widoczne bardziej w przewodach przedkordowych w BER i nie jest cechą zapalenia osierdzia (patrz rycina 7).
Uczenie Się zgryzu
wycięcie na końcu segmentu QRS jest często widoczne w BER
Rysunek 7: Reprezentacja wycięcia na końcu kompleksu QRS
(v) stosunek wysokości odcinka ST do wysokości fali T (patrz rysunek 8):
zarówno Ber, jak i zapalenie osierdzia może mieć segmenty St i fale T, które wyglądają morfologicznie podobnie, co utrudnia rozróżnienie między nimi. Porównanie wysokości segmentu ST do wysokości fali T może pomóc w tym procesie. Można to wyrazić jako stosunek. Najbardziej przydatne miejsce do pomiaru jest w V6. Gdy stosunek ten jest większy niż 0,25 oznacza to, że rozpoznanie zapalenia osierdzia jest bardziej prawdopodobne z dodatnią wartością prognostyczną 90% 9. Można to zrobić w innych przewodach, ale z mniejszą dokładnością.
Uczenie Się zgryzu
współczynnik fali ST:T w V6> 0,25 sprawia, że zapalenie osierdzia jest bardziej prawdopodobne
Rysunek 8: demonstracja pomiaru współczynnika fali st/t
