czy jesteś pewien, że twój pacjent ma chorobę Trichomonas zapalenie pochwy? Czego powinieneś się spodziewać?

• co najmniej połowa kobiet z rzęsistkowicą pochwy jest bezobjawowa.

  nowsze testy do diagnostyki rzęsistków ujawniają, że warunek ten jest często pominięte zarówno jako bezobjawowe zakażenia, jak i gdy pacjenci obecne z objawami.

• należy rozważyć u kobiet z nieprzyjemnym, obfitym wydzieliną wraz z objawami kwiecistego zapalenia sromu i pochwy.

jakie badania laboratoryjne należy zamówić i czego się spodziewać?

wyniki zgodne z diagnozą

• pH pochwy jest zawsze podwyższone w rzęsistkowicy pochwy powyżej 5.

• podobnie jak w przypadku BV, pozytywny wynik testu aminowego jest powszechny

  prawdopodobnie odzwierciedla fakt, że około 70% kobiet z rzęsistkowicami pochwy ma mieszane zakażenie BV.

• prawie zawsze towarzyszy wzrost PMNs

• również towarzyszy zaburzenie prawidłowej flory pochwy (mikrobiota).

wyniki potwierdzające diagnozę

• badanie Mikrosopowe

  nawet w rękach doświadczonych mikroskopistów czułość tego testu w identyfikacji rzęsistkowica ograniczona wynosi tylko około 50%.

• wymaz dla kultury podłożonej na nośnikach Diamond

  kultura ta nie jest powszechnie uzyskiwana

  jej wrażliwość jest obecnie przewyższana przez nowsze techniki PCR.

• Test osom-Trichomonas® jest teraz dostępny jako test w punkcie opieki z rozsądną czułością 80-85%, nie tak wrażliwy jak reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR), ale zapewnia odpowiedź w ciągu kilku minut.

• Test Affirm® jest sondą DNA bez PCR, która podobnie może dostarczyć wyniki w ciągu kilku godzin, czułość jest około 10-20% poniżej PCR

• test PCR dla trichomonas jest obecnie powszechnie dostępny i korzystny test w odniesieniu do czułości.

  wiele komercyjnych laboratoriów oferuje test PCR

  Aptima-trichomonas (Gen-Probe) jest jedynym zatwierdzonym przez FDA testem PCR

jakie usługi konsultacyjne lub usługi byłyby pomocne w diagnozowaniu i wspomaganiu leczenia?

zwykle nie ma potrzeby konsultanta.

Jeśli zdecydujesz, że pacjent ma Trichomonas zapalenie pochwy, jakie terapie należy natychmiast rozpocząć?

kluczowe zasady terapii:

• Metronidazol doustny jest leczeniem z wyboru zgodnie z wytycznymi CDC pozostaje

  500 mg dwa razy na dobę przez 7 dni

  lub

  pojedyncza dawka 2,0 g.

• Szybkość utwardzania jest niezwykle wysoka.

• alternatywy dla metronidazolu doustnego:

  tinidazol (tindamax) ma nieznacznie zwiększoną aktywność in vitro przeciwko rzęsistkowicy

  droższy i nie wydaje się oferować lepszych wskaźników wyleczenia u większości pacjentów.

  Metronidazolowy żel dopochwowy w obecnej postaci w USA zawiera małe dawki metronidazolu, nie powinien być stosowany w leczeniu rzęsistkowicy pochwy.

• kwestia oporności na rzęsistkowica leczonych metronidazolem:

  większość pacjentów z nawracającą rzęsistkowica występuje w wyniku braku leczenia partnera seksualnego

  standard opieki wymaga obowiązkowego leczenia partnerów męskich

  wymaga początkowej abstynencji

  następnie wymaga użycia prezerwatywy.

  U 3-5% kobiet z rzęsistkowicą pochwy występuje niski poziom oporności na metronidazol.

  większość z tych pacjentów może być skutecznie leczona przez drugi cykl podzielonej dawki metronidazolu 500 mg dwa razy na dobę przez 7 dni.

  Jeśli pacjent ma wysoki poziom oporności na metronidazol, występuje u mniej niż 1% pacjentów

  tinidazol staje się lekiem z wyboru.

  podać w Wyższej całkowitej dawce 7-14gm, (1-2G dziennie).

  niektórzy eksperci stosują jeszcze wyższe dawki tinidazolu, w tym większą dawkę 2gm dziennie w 14-dniowym schemacie.

  można dodać dopochwowe doustne tabletki metronidazolu w tym samym okresie osiągając całkowite dawki przekraczające 42gm.

  rzadko w leczeniu tych rzadkich organizmów o wysokiej oporności może być konieczne leczenie skojarzone składające się z wysokiej dawki doustnego tinidazolu wraz z pochwową paramomycyną.

jakie powikłania mogą powstać w wyniku rzęsistkowica?

zarówno choroba bezobjawowa, jak i objawowa są uważane za czynniki ryzyka:

• zapalenie narządów miednicy mniejszej

• przenoszenie wirusa HIV

• poród przedwczesny

Jak chorować na rzęsistkowica?

• przenoszony drogą płciową i jest najczęściej obserwowany u kobiet w klinikach STD.

  każda kobieta z zachowaniem wysokiego ryzyka w wywiadzie, w tym wielu partnerów seksualnych, powinna zostać zbadana pod kątem rzęsistkowica, chlamydii, rzeżączki (GC) i HIV.

  jej częstotliwość przekracza obecnie częstość zakażeń chlamydią i GC.

  osiąga szczyt u młodych kobiet aktywnych seksualnie, jak również u kobiet w trzeciej dekadzie życia; jednak drugi mniejszy szczyt często występuje u kobiet po menopauzie.

jakie są dowody na konkretne zalecenia dotyczące postępowania i leczenia?

McClelland, RS, Sangare, L, Hassan, WM. Infection with Trichomonas vaginalis increases the risk of HIV-1 acquisition (ang.). J Infect Dis. vol. 195. 2007. PP. 698 (ważne badanie łączące zakażenie Trichomonas do zwiększonego ryzyka rozwoju zakażenia HIV.)

Schwebke, JR, Barrientes, FJ. „Prevalence of Trichomonas vaginalis isolates with resistance to metronidazol and tinidazol”. Środki Antymikrob Chemother. vol. 50. 2006. S. 4209 (oporność na te czynniki jest rzadka, ale występuje.)

Sobel, JD, Nyirjesy, P, Brown, W. „Tinidazole therapy for Metronidazole-resistant vaginal trichomoniasis”. Clin Infect Dis. vol. 33. 2001. S. 1341 (pokazuje korzyści z tinidazolu, gdy metronidazol jest nieskuteczny.)

Soper, D. „Trichomoniasis: under control or undercontrolled”. Am J Obstet Gynecol. vol. 190. 2004. PP. 281

Workowski, KA, Berman, S. „Centers for Disease Control and Prevention (CDC): sexual transmitted diseases treatment guidelines, 2010”. MMWR Recomm Rep.vol. 59. 2010. s. 1 (zaktualizowane wytyczne CDC, które kierują leczeniem zakażeń przenoszonych drogą płciową.)