Dr David Pollens jest psychoanalitykiem, który widzi swoich pacjentów w skromnym, parterowym gabinecie na Upper East Side na Manhattanie, dzielnicy prawdopodobnie tylko w Upper West Side o największą koncentrację terapeutów na świecie. Pollens, który ma około 60 lat, z przerzedzonymi srebrnymi włosami, siedzi w drewnianym fotelu na czele kanapy; jego pacjenci leżą na kanapie, twarzą do niego, lepiej zbadać ich najbardziej żenujące lęki lub fantazje. Wiele z nich przychodzi kilka razy w tygodniu, czasami przez lata, zgodnie z tradycją analityczną. Ma imponujące osiągnięcia w leczeniu lęku, depresji i innych zaburzeń u dorosłych i dzieci, poprzez medium nieocenzurowanych i w dużej mierze nieustrukturyzowanych rozmów.
odwiedzenie Pollensa, tak jak pewnego Mrocznego zimowego popołudnia pod koniec zeszłego roku, jest natychmiastowe zanurzenie się w tajemnym Freudowskim języku ” oporu „i” nerwicy”,” przeniesienia „i”kontr-przeniesienia”. Emanuje rodzajem ciepłej neutralności; łatwo można sobie wyobrazić powiedzenie mu swoich najbardziej niepokojących sekretów. Podobnie jak inni członkowie jego plemienia, Pollens widzi siebie jako kopacza katakumb nieświadomości: popędów seksualnych, które czają się pod świadomością; nienawiści, którą czujemy do tych, których kochamy; i innych niesmacznych prawd o nas samych, których nie znamy, a często nie chcemy wiedzieć.
ale jest bardzo znana narracja, jeśli chodzi o terapię i ulgę w cierpieniu-i pozostawia Pollensa i jego kolegów psychoanalityków zdecydowanie po złej stronie historii. Na początek Freud (ta historia idzie) został obalony. Młodzi chłopcy nie pożądają swoich matek ani nie boją się, że ich ojcowie ich wykastrują; młodzieńcze dziewczęta nie zazdroszczą penisom braci. Żaden skan mózgu nigdy nie zlokalizował ego, super-ego czy id. Praktyka obciążania klientów wysokimi opłatami za myślenie o ich dzieciństwie przez lata-podczas gdy scharakteryzowanie wszelkich sprzeciwów wobec tego procesu jako „oporu”, domagającego się dalszej psychoanalizy – wygląda dla wielu na oszustwo. „Prawdopodobnie żadna inna wybitna postać w historii nie była tak fantastycznie błędna co do prawie każdej ważnej rzeczy, jaką miał do powiedzenia” niż Sigmund Freud, filozof Todd Dufresne ogłosił kilka lat temu, podsumowując konsensus i nawiązując do Noblisty Petera Medawara, który w 1975 roku nazwał psychoanalizę „najbardziej zdumiewającą sztuczką zaufania intelektualnego XX wieku”. Medawar powiedział: „był to również produkt końcowy-coś podobnego do dinozaura lub Zeppelina w historii idei, Ogromna struktura radykalnie niezdrowego projektu i bez potomności.”
w ślad za Freudem pojawiło się mnóstwo terapii, podczas gdy terapeuci starali się postawić swoje wysiłki na solidniejszych podstawach empirycznych. Ale z tych wszystkich podejść – w tym terapii humanistycznej, terapii interpersonalnej, terapii transpersonalnej, analizy transakcyjnej i tak dalej – ogólnie się zgadza, że jedno z nich wyłoniło się triumfalnie. Terapia poznawczo-behawioralna, czyli CBT, to przyziemna technika skupiająca się nie na przeszłości, ale teraźniejszości; nie na tajemniczych wewnętrznych popędach, ale na dostosowywaniu nieprzydatnych wzorców myślowych, które powodują negatywne emocje. W przeciwieństwie do meandrujących rozmów psychoanalizy, typowe ćwiczenie CBT może obejmować wypełnienie schematu blokowego w celu identyfikacji samokrytycznych „automatycznych myśli”, które występują, gdy napotykasz niepowodzenie, takie jak krytykowanie w pracy lub odrzucanie po randce.
CBT zawsze miało swoich krytyków, głównie lewicowych, ponieważ jego taniość – i skupienie się na szybkim powrocie ludzi do produktywnej pracy – sprawia, że jest podejrzanie atrakcyjny dla polityków obniżających koszty. Ale nawet ci, którzy sprzeciwiają się temu ze względów ideologicznych, rzadko kwestionują, że CBT wykonuje swoją pracę. Ponieważ pojawił się po raz pierwszy w 1960 i 1970, tak wiele badań zgromadziło się na jego korzyść, że w dzisiejszych czasach żargon kliniczny „empirycznie wspierane terapie” jest zwykle synonimem CBT: jest to ten, który opiera się na faktach. Poszukaj skierowania na terapię w NHS już dziś, a znacznie bardziej prawdopodobne jest, że skończysz Nie w czymś przypominającym psychoanalizę, ale w krótkiej serii wysoce ustrukturyzowanych spotkań z praktykującym CBT, a może metodach uczenia się, aby przerwać „katastrofalne” myślenie za pomocą prezentacji PowerPoint lub online.
jednak pogłoski sprzeciwu wobec pokonanej psychoanalitycznej starej gwardii nigdy nie zniknęły. U ich podstaw leży fundamentalna niezgoda na temat ludzkiej natury-na temat tego, dlaczego cierpimy i jak, jeśli kiedykolwiek, możemy mieć nadzieję, że znajdziemy spokój ducha. CBT uosabia bardzo specyficzny pogląd na bolesne emocje: że są one przede wszystkim czymś, co należy wyeliminować, lub jeśli to nie nastąpi, uczynić znośnym. Stan, taki jak depresja, jest więc trochę jak guz nowotworowy: jasne, może być przydatne, aby dowiedzieć się, skąd pochodzi – ale o wiele ważniejsze jest, aby się go pozbyć. CBT nie do końca twierdzi, że szczęście jest łatwe, ale sugeruje, że jest stosunkowo proste: twój niepokój jest spowodowany przez twoje irracjonalne przekonania i jest w twojej mocy, aby uchwycić te przekonania i je zmienić.
psychoanalitycy twierdzą, że sprawy są o wiele bardziej skomplikowane. Po pierwsze, ból psychologiczny musi najpierw nie zostać wyeliminowany, ale zrozumiany. Z tej perspektywy depresja jest mniej jak guz, a bardziej jak kłujący ból brzucha: mówi ci coś i musisz się dowiedzieć, co. (Żaden odpowiedzialny lekarz rodzinny nie pompowałby cię po prostu środkami przeciwbólowymi i nie odesłałby do domu.) I szczęście – jeśli coś takiego jest w ogóle osiągalne-jest sprawą o wiele mroczniejszą. Tak naprawdę nie znamy naszych własnych umysłów i często mamy silne motywy, aby utrzymać rzeczy w ten sposób. Widzimy życie przez pryzmat naszych najwcześniejszych związków, choć zazwyczaj nie zdajemy sobie z tego sprawy; chcemy sprzecznych rzeczy; a zmiana jest powolna i trudna. Nasze świadome umysły to mała góra lodowa-wskazówki na temat ciemnego Oceanu nieświadomości – i nie możesz naprawdę zbadać tego oceanu za pomocą prostych, standardowych, sprawdzonych naukowo kroków CBT.
ten punkt widzenia ma wiele romantycznego uroku. Ale argumenty analityków padły na głuche uszy tak długo, jak eksperyment po eksperymencie wydawało się potwierdzać wyższość CBT-co pomaga wyjaśnić szokującą reakcję na badanie, opublikowane w maju ubiegłego roku, które wydawało się pokazywać CBT coraz mniej skuteczne, jako leczenie depresji, w czasie.
badając wyniki wcześniejszych eksperymentów, dwóch badaczy z Norwegii stwierdziło, że wielkość efektu – techniczna miara jego użyteczności – spadła o połowę od 1977 roku. (W mało prawdopodobnym przypadku, gdy tendencja ta utrzyma się, może być całkowicie bezużyteczna w ciągu kilku dziesięcioleci.) Czy CBT w jakiś sposób skorzystało z pewnego rodzaju efektu placebo przez cały czas, skutecznego tylko tak długo, jak ludzie wierzyli, że było to cudowne lekarstwo?
ta zagadka wciąż była trawiona, gdy naukowcy z londyńskiej kliniki Tavistock opublikowali w październiku wyniki pierwszego rygorystycznego badania NHS nad długoterminową psychoanalizą jako leczeniem przewlekłej depresji. W przypadku najbardziej dotkniętych depresją stwierdzono, że 18 miesięcy analizy działało znacznie lepiej-i ze znacznie trwalszymi efektami-niż „leczenie jak zwykle” na NHS, które obejmowało niektóre CBT. Dwa lata po zakończeniu różnych zabiegów, 44% badanych pacjentów nie spełniało już kryteriów dużej depresji, w porównaniu z jedną dziesiątą pozostałych. Mniej więcej w tym samym czasie szwedzka prasa doniosła o odkryciu od tamtejszych audytorów rządowych: wielomilionowy program ukierunkowania opieki psychicznej na CBT okazał się całkowicie nieskuteczny w realizacji swoich celów.
takie ustalenia, jak się okazuje, nie są odosobnione – a wśród nich nowo ośmielona Grupa terapeutów psychoanalitycznych naciska na sprawę, że prymat CBT został w dużej mierze zbudowany na piasku. Rzeczywiście, twierdzą, że uczenie ludzi „myśleć o sobie do wellness” może czasami pogorszyć rzeczy. „Każdy przemyślany człowiek wie, że zrozumienie siebie nie jest czymś, co można uzyskać z drive-thru,” powiedział Jonathan Shedler, psycholog z University of Colorado medical school, który jest jednym z najbardziej niespornych krytyków CBT. Jego domyślna postawa to zły dobry humor, ale irytacja wzburzała jego postawę, gdy nasza rozmowa zbyt długo opierała się na roszczeniach CBT o wyższości. „Powieściopisarze i poeci zdawali się rozumieć tę prawdę od tysięcy lat. Dopiero w ciągu ostatnich kilku dekad ludzie mówili: „Och, nie, w 16 sesjach możemy zmienić wzorce na całe życie!”Jeśli Shedler i inni mają rację, może nadszedł czas, aby psychologowie i terapeuci ponownie ocenili wiele z tego, co myśleli, że wiedzą o terapii: o tym, co działa, co nie, i czy CBT naprawdę przeniosło banał obmacującego się po brodzie psychiatry-a wraz z nim obraz ludzkiego umysłu Freuda – do historii. Wpływ takiej ponownej oceny może być głęboki; ostatecznie może nawet zmienić sposób, w jaki miliony ludzi na całym świecie są traktowane z powodu problemów psychologicznych.
Jak się z tym czujesz?
* * *
„Freud był pełen bzdur!”terapeuta Albert Ellis, prawdopodobnie protoplasta CBT, lubił mówić. Trudno zaprzeczyć, że miał rację. Dużą częścią problemu psychoanalizy były dowody na to, że jej założyciel był czymś w rodzaju szarlatana, skłonnego do zniekształcania swoich ustaleń lub co gorsza. (W jednym szczególnie rzucającym się w oczy przypadku, który wyszedł na jaw dopiero w latach 90., Freud powiedział pacjentowi, amerykańskiemu psychiatrze Horace ’ owi Frinkowi, że jego nieszczęście wynikało z niezdolności do rozpoznania, że jest homoseksualistą – i zasugerował, że rozwiązaniem jest wniesienie dużego wkładu finansowego do pracy Freuda.)
ale dla tych wymagających psychoanalizy z alternatywnym podejściem do terapii, jeszcze bardziej kłopotliwe było poczucie, że nawet najbardziej szczere psychoanalityk jest zawsze zaangażowany w Zgadywankę, zawsze skłonny do znalezienia „dowodu” swoich przeczuć, niezależnie od tego, czy jest, czy nie. Podstawowym założeniem psychoanalizy jest przecież to, że naszym życiem rządzą nieświadome siły, które przemawiają do nas tylko pośrednio: poprzez symbole w snach, „przypadkowe” poślizgi języka lub przez to, co nas rozwściecza o innych, co jest wskazówką do tego, z czym nie możemy się zmierzyć w sobie. Ale to wszystko sprawia, że cała sprawa jest niemożliwa do zaakceptowania. Zaprotestuj swojemu psychiatrze, że tak naprawdę nie nienawidzisz swojego ojca, a to pokazuje, jak bardzo musisz być zdesperowany, aby uniknąć przyznania się do tego.
ten problem samospełniających się proroctw jest katastrofą dla każdego, kto ma nadzieję dowiedzieć się, w naukowy sposób, co naprawdę dzieje się w umyśle-a w latach 60.postęp w psychologii naukowej osiągnął punkt, w którym cierpliwość do psychoanalizy zaczęła się wyczerpywać. Behawiorści, tacy jak BF Skinner, już wcześniej wykazali, że ludzkie zachowanie można w sposób przewidywalny manipulować, podobnie jak u gołębi czy szczurów, za pomocą kary i nagrody. Rozwijająca się” rewolucja poznawcza ” w psychologii utrzymywała, że wchodzenie do wnętrza umysłu może być mierzone i manipulowane. A od lat czterdziestych XX wieku istniała pilna potrzeba: tysiące żołnierzy wracających z drugiej wojny światowej wykazywało zaburzenia emocjonalne, które wymagały szybkiego, opłacalnego leczenia, a nie Lat rozmów na kanapie.
przed położeniem podstaw dla CBT, Albert Ellis w rzeczywistości pierwotnie szkolił się jako psychoanalityk. Ale po kilku latach praktyki w Nowym Jorku w 1940 roku, okazało się, że jego pacjenci nie są coraz lepiej-i tak, z pewnością siebie, która będzie określać jego karierę, doszedł do wniosku, że analiza, a nie jego własne umiejętności, musi być winna. Wraz z innymi podobnie myślącymi terapeutami, zwrócił się zamiast tego do starożytnej filozofii stoicyzmu, ucząc klientów, że to ich przekonania o świecie, a nie same wydarzenia, niepokoiły ich. Rezygnacja z awansu może wywołać nieszczęście, ale depresja wzięła się z irracjonalnej tendencji do uogólniania z tego pojedynczego niepowodzenia na obraz siebie jako wszechstronnej porażki. „Jak widzę,” Ellis powiedział ankieter dekady później, ” psychoanaliza daje klientom cop-out. Nie muszą się zmieniać … przez 10 lat rozmawiają o sobie, obwiniają rodziców i czekają na magiczne spostrzeżenia.”
dzięki przewiewnemu, bezsensownemu tonowi przyjętemu przez zwolenników CBT, łatwo przegapić, jak rewolucyjne były jego twierdzenia. Dla tradycyjnych psychoanalityków-i tych, którzy praktykują nowsze „psychodynamiczne” techniki, w dużej mierze wywodzące się z tradycyjnej psychoanalizy – to, co dzieje się w terapii, jest to, że pozornie irracjonalne objawy, takie jak niekończące się powtarzanie samodestrukcyjnych wzorców w miłości lub pracy, okazują się być przynajmniej w pewnym stopniu racjonalne. To odpowiedzi, które miały sens w kontekście najwcześniejszych doświadczeń pacjenta. (Jeśli rodzic Cię porzucił, lata temu, nie jest takie dziwne żyć w ciągłym strachu, że twój współmałżonek też może to zrobić-a tym samym działać w sposób, który psuje twoje małżeństwo w wyniku.) CBT rzuca to na głowę. Emocje, które mogą wydawać się racjonalne – takie jak uczucie przygnębienia z powodu katastrofy twojego życia – są ujawniane w wyniku irracjonalnego myślenia. Jasne, straciłeś pracę; ale nie wynika z tego, że wszystko będzie okropne na zawsze.
Jeśli to drugie podejście jest słuszne, zmiana jest o wiele prostsza: musisz tylko zidentyfikować i poprawić różne usterki myślowe, zamiast dekodować sekretne przyczyny swojego cierpienia. Objawy, takie jak smutek lub niepokój, niekoniecznie są znaczącymi wskazówkami dla dawno pogrzebanych lęków; są intruzami, których należy wypędzić. W analizie relacja między terapeutą a pacjentem służy jako rodzaj szalki Petriego, w której pacjentka odtwarza swoje nawykowe sposoby nawiązywania relacji z innymi, umożliwiając ich lepsze zrozumienie. W CBT, po prostu próbujesz pozbyć się problemu.
the sweary, freewheeling Ellis miał pozostać outsiderem, ale podejście, które zapoczątkował, szybko zyskało szacunek dzięki Aaronowi Beckowi, trzeźwo myślącemu psychiatrze z University of Pennsylvania. (Teraz 94, Beck prawdopodobnie nigdy nie nazwał niczego „gówno” w swoim życiu.) W 1961 r.Beck opracował 21-punktowy kwestionariusz, znany jako Beck Depression Inventory, aby oszacować cierpienie klientów – i pokazał, że w około połowie wszystkich przypadków kilka miesięcy CBT łagodzi najgorsze objawy. Zarzuty analityków zostały oddalone, z pewnym uzasadnieniem, jako skargi osób próbujących chronić swój lukratywny teren. Znaleźli się w porównaniu do XIX-wiecznych lekarzy-zbuntowanych improwizatorów, zastraszanych i obrażonych myślą, że ich mistyczna sztuka może zostać sprowadzona do sekwencji kroków opartych na dowodach.
wiele więcej badań następnie, wykazując korzyści CBT w leczeniu wszystkiego od depresji do zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych do stresu pourazowego. „Poszedłem na wczesne seminaria na temat terapii poznawczej, aby upewnić się, że jest to kolejne podejście, które nie zadziała”, powiedział mi David Burns, który popularyzował CBT w swoim światowym bestsellerze Feeling Good, w 2010 roku. „Ale przekazałem te techniki moim pacjentom-a ludzie, którzy wydawali się beznadziejni i utknęli przez lata, zaczęli wyzdrowieć .”
nie ma wątpliwości, że CBT pomogło milionom, przynajmniej w pewnym stopniu. Było to szczególnie prawdziwe w Wielkiej Brytanii, ponieważ ekonomista Richard Layard, energiczny ewangelista CBT, stał się „carem szczęścia”Tony’ ego Blaira. Do 2012 roku ponad milion osób otrzymało bezpłatną terapię w wyniku inicjatywy Layard pomógł przeforsować, współpracując z Oksfordzkim psychologiem Davidem Clarkiem. Nawet jeśli CBT nie był szczególnie skuteczny, można by twierdzić, że taki zasięg liczyłby się na wiele. Trudno jednak pozbyć się poczucia, że czegoś wielkiego brakuje w modelu cierpiącego umysłu. W końcu doświadczamy własnego życia wewnętrznego i naszych relacji z innymi, jako oszałamiająco złożonych. Prawdopodobnie cała historia zarówno religii, jak i literatury jest próbą zmierzenia się z tym, co to wszystko znaczy; neuroscience daily ujawnia nowe subtelności w pracy mózgu. Czy odpowiedzią na nasze nieszczęścia może być coś tak powierzchownie brzmiącego jak ” identyfikacja automatycznych myśli „lub” modyfikacja rozmowy o sobie „lub”wyzwanie wewnętrznemu krytykowi”? Czy terapia może być tak prosta, że można ją otrzymać nie od człowieka, ale z książki lub komputera?
kilka lat temu, po tym, jak CBT zaczęło dominować w Wielkiej Brytanii, kobieta, którą nazywam Rachel, z Oxfordshire, szukała terapii w NHS na depresję, po urodzeniu pierwszego dziecka. Najpierw została wysłana, aby przejść przez grupową prezentację PowerPoint, obiecując pięć kroków, aby „poprawić nastrój”; następnie otrzymała CBT od terapeuty, a między sesjami za pośrednictwem komputera. „Nie sądzę, że cokolwiek kiedykolwiek sprawiło, że czułam się tak samotna i odizolowana, jak posiadanie programu komputerowego Zapytaj mnie, jak się czuję w skali od jednego do pięciu, i – po kliknięciu smutnej emotikony na ekranie – mówiąc mi, że” przykro mi to słyszeć „nagranym wcześniej głosem”, wspominała Rachel. Ukończenie arkuszy CBT pod kierunkiem ludzkiego terapeuty nie było dużo lepsze. „Z depresją poporodową”, powiedziała, ” wyszłaś z sytuacji, w której pracowałaś, zarabiałaś własne pieniądze, robiłaś ciekawe rzeczy-i nagle jesteś sama w domu, w większości pokryta chorobą,bez kontaktu z DOROSŁYM.”To, czego potrzebowała, teraz widzi, to prawdziwe połączenie: to fundamentalne, jeśli trudne do wyrażenia, poczucie bycia utrzymywanym w umyśle innej osoby, nawet jeśli tylko przez krótki okres każdego tygodnia.
„mogę być chora psychicznie”, powiedziała Rachel, „ale wiem, że komputer mi nie współczuje.”
* * *
Jonathan Shedler pamięta, gdzie był, kiedy po raz pierwszy uświadomił sobie, że może być coś w psychoanalitycznej idei umysłu jako sfery o wiele bardziej złożonej i osobliwej, niż większość z nas sobie wyobraża. Był licencjatem, w college ’ u w Massachusetts, kiedy wykładowca psychologii zaskoczył go interpretując sen związany z jazdą po mostach nad jeziorami i przymierzaniem kapeluszy w sklepie – jako wyraz strachu przed ciążą. Wykładowca miał rację.: Shedler i jego dziewczyna, której to był sen, czekali w tym momencie, aby dowiedzieć się, czy jest w ciąży, i desperacko liczyli, że nie jest. ale wykładowca nie znał tego kontekstu; najwyraźniej był tylko ekspertem od symboliki snów. „Uderzenie nie mogło być większe”, wspominał Shedler, gdyby jego słowa były zwiastowane przez niebiańskie trąbki.”Zdecydował, że” jeśli na świecie są ludzie, którzy rozumieją takie rzeczy, to ja muszę być jednym z nich.”
jednak psychologia akademicka, dziedzina, w którą wszedł Shedler, oznaczała taki entuzjazm dla tajemnic umysłu wydobytego z Ciebie; naukowcy, jak stwierdził, byli zaangażowani w kwantyfikację i pomiar, ale nie w wewnętrzne życie prawdziwych ludzi. Zostać psychoanalitykiem wymaga wielu lat szkolenia i samodzielnego poddania się analizie; studiowanie umysłu na Uniwersytecie wymaga natomiast zerowego doświadczenia w życiu codziennym. (Shedler jest teraz tym rarity, wyszkolonym terapeutą i badaczem, który łączy oba światy.) „Wiesz, że potrzebujesz 10 000 godzin praktyki, aby rozwinąć wiedzę?”zapytał. „Cóż, większość badaczy wypowiadających się nie ma 10 godzin!”
późniejsze badania i pisarstwo Shedlera odegrały znaczącą rolę w podważaniu otrzymanej mądrości, że nie ma twardych dowodów na psychoanalizę. Ale jest niezaprzeczalne, że pierwsi psychoanalitycy węszyli nad badaniami: byli skłonni postrzegać siebie jako zapatrzonych praktyków sztuki wywrotowej, która wymagała pielęgnowania w specjalistycznych instytucjach-co w praktyce oznaczało tworzenie klikowych prywatnych ciał i rzadko wchodziło w interakcję z eksperymentatorami uniwersyteckimi. Badania nad podejściami kognitywnymi zyskały w ten sposób dużą przewagę – i to było w latach 90., zanim empiryczne badania technik psychoanalitycznych zaczęły wskazywać, że konsensus kognitywny może być wadliwy. W 2004 r. w metaanalizie stwierdzono, że krótkoterminowe podejścia psychoanalityczne były co najmniej tak dobre, jak inne drogi dla wielu dolegliwości, pozostawiając biorców lepiej niż 92% wszystkich pacjentów przed terapią. W 2006 roku na korzyść terapii psychodynamicznej opowiedziało się około 1400 osób cierpiących na depresję, lęk i związane z tym schorzenia. A badanie z 2008 roku dotyczące Borderline personality disorder wykazało, że tylko 13% pacjentów psychodynamicznych nadal miało diagnozę pięć lat po zakończeniu leczenia, w porównaniu z 87% innych.
w tych badaniach nie zawsze porównywano terapie analityczne z kognitywnymi; często porównywano je z „leczenie jak zwykle”, zwrotem to pokrywa wiele grzechów. Ale znowu i znowu, jak twierdził Shedler, największe różnice między nimi pojawiają się jakiś czas po zakończeniu terapii. Zapytaj, jak ludzie radzą sobie, gdy tylko ich leczenie się skończy, a CBT wygląda przekonująco. Powrót miesięcy lub lat później, choć, i korzyści często wyblakły, podczas gdy efekty terapii psychoanalitycznych pozostają, lub nawet wzrosły-co sugeruje, że mogą one restrukturyzacji osobowości w sposób trwały, a nie po prostu pomaga ludziom zarządzać ich nastroje. W badaniu NHS przeprowadzonym w zeszłym roku w klinice Tavistock pacjenci z przewlekłą depresją otrzymujący terapię psychoanalityczną mieli o 40% większe szanse na częściową remisję, podczas każdego półrocznego okresu badań, niż pacjenci otrzymujący inne leczenie.
wraz z tym rosnącym zbiorem dowodów, uczeni zaczęli zadawać punktowe pytania dotyczące badań, które po raz pierwszy podsyciły wzrost popularności CBT. W prowokacyjnym dokumencie z 2004 roku psycholog z Atlanty Drew Westen i jego koledzy pokazali, jak naukowcy – motywowani chęcią eksperymentu z wyraźnie interpretowalnymi wynikami-często wykluczali do dwóch trzecich potencjalnych uczestników, zazwyczaj dlatego, że mieli wiele problemów psychologicznych. Praktyka jest zrozumiała: gdy pacjent ma więcej niż jeden problem, trudniej jest rozplątać linie przyczyny i skutku. Ale może to oznaczać, że ludzie, którzy się uczą, są wyjątkowo nietypowi. W prawdziwym życiu nasze problemy psychologiczne są misternie osadzone w naszej osobowości. Problem, który wprowadzasz do terapii (powiedzmy depresja), może nie być tym, który pojawia się po kilku sesjach (na przykład potrzeba pogodzenia się z orientacją seksualną, której obawiasz się, że Twoja rodzina nie zaakceptuje). Co więcej, niektóre badania czasami wydawały się niesprawiedliwie układać talię, jak wtedy, gdy CBT zostało porównane z „terapią psychodynamiczną” prowadzoną przez absolwentów, którzy otrzymali tylko kilka dni pobieżnego szkolenia w niej, od innych studentów.
ale najbardziej zapalającym zarzutem przeciwko podejściom poznawczym, pochodzącym od nosicieli psychoanalizy, jest to, że mogą one faktycznie pogorszyć sytuację: że znalezienie sposobów radzenia sobie z depresją lub niespokojnymi myślami, na przykład, może po prostu opóźnić moment, w którym jesteś napędzany do zanurzenia się w samo-zrozumieniu i trwałej zmianie. Dorozumiana obietnica CBT polega na tym, że istnieje stosunkowo prosty, krok po kroku sposób na zdobycie mistrzostwa nad cierpieniem. Ale być może jest jeszcze coś do zyskania dzięki uznaniu, jak mało mamy kontroli nad naszym życiem, emocjami i działaniami innych ludzi? Obietnica Mistrzostwa jest kusząca nie tylko dla pacjentów, ale także dla terapeutów. „Klienci są zaniepokojeni byciem w terapii, a niedoświadczeni terapeuci są zaniepokojeni, ponieważ nie mają pojęcia, co robić”, pisze amerykański psycholog Louis Cozolino w nowej książce, dlaczego terapia działa. „Dlatego pocieszające dla obu stron jest zadanie, na którym mogą się skupić.”
nic dziwnego, że czołowi zwolennicy CBT odrzucają większość tych krytycznych uwag, twierdząc, że został on karykaturalnie uznany za powierzchowny i że można się spodziewać pewnego spadku skuteczności, ponieważ zyskał tak dużą popularność. Wczesne badania wykorzystywały małe próbki i pionierskich terapeutów, zachwyconych nowym podejściem; nowsze badania wykorzystują większe próbki i nieuchronnie angażują terapeutów o szerszym zakresie poziomów talentów. „Ludzie, którzy mówią, że CBT jest powierzchowne, po prostu pominęli punkt”, powiedziała Trudie Chalder, profesor Psychoterapii Poznawczo-Behawioralnej w King ’ s College Institute of Psychiatry, Psychology and Neuroscience w Londynie, która twierdzi, że żadna pojedyncza terapia nie jest najlepsza dla wszystkich chorób. „Tak, celujesz w przekonania ludzi, ale nie tylko w łatwo dostępne przekonania. To nie tylko „och, ta osoba spojrzała na mnie osobliwie, więc nie może mnie lubić”; to przekonania takie jak „jestem niekochaną osobą”, które mogą wynikać z wczesnego doświadczenia. Przeszłość jest bardzo brana pod uwagę.”
mimo to spór nie zostanie rozstrzygnięty przez rozstrzygnięcie między zderzającymi się studiami: to sięga głębiej. Eksperymentatorzy mogą dojść do bardzo różnych wniosków na temat tego, które terapie mają najlepsze wyniki. Ale co powinno się liczyć jako udany wynik w każdym razie? Badania mierzą złagodzenie objawów-jednak kluczową przesłanką psychoanalizy jest to, że życie ma znaczenie więcej niż bycie wolnym od objawów. Zasadniczo możesz nawet zakończyć kurs psychoanalizy smutniej-choć mądrzejszy, bardziej świadomy swoich wcześniej nieświadomych odpowiedzi i żyjący w bardziej zaangażowany sposób-i nadal uważasz to doświadczenie za sukces. Freud głosił, że jego celem jest przekształcenie „neurotycznej nędzy w powszechne nieszczęście”. Carl Jung powiedział: „ludzkość potrzebuje trudności: są one niezbędne dla zdrowia.”Życie jest bolesne. Czy powinniśmy myśleć w kategoriach „lekarstwa”na bolesne emocje?
* * *
jest coś głęboko pociągającego w idei, że terapia nie powinna być traktowana jako kwestia nauki – że nasze indywidualne życie jest zbyt charakterystyczne, aby poddać się nieustannemu uogólnieniu, przez które nauka musi postępować. Ten sentyment może pomóc wyjaśnić komercyjny sukces badanego życia, zbioru opowieści z kanapy analityka Stephena grosza z 2013 roku, który spędził tygodnie na brytyjskich listach bestsellerów i został przetłumaczony na ponad 30 języków. Jej rozdziały nie składają się z ustaleń eksperymentalnych lub diagnoz klinicznych, ale z opowieści, z których wiele wiąże się z wstrząsem wglądu, gdy pacjent nagle dostaje poczucie głębi, którą zawiera. Jest człowiek, który kłamie kompulsywnie, w dążeniu do tajnej bliskości z tymi, których może przekonać, aby przyłączyć się do niego w oszustwie, tak jak jego matka ukryła dowody jego moczenia nocnego; i kobieta, która w końcu zdaje sobie sprawę, jak z trudem zaprzecza dowodom niewierności męża, kiedy zauważa, jak starannie ktoś ułożył zmywarkę.
„każde życie jest wyjątkowe, a twoja rola, jako analityka, polega na znalezieniu unikalnej historii pacjenta” – powiedział mi Grosz. „Jest tak wiele rzeczy, które wychodzą tylko przez poślizgi języka, przez kogoś, kto zwierza się fantazji lub używa określonego słowa.”Zadaniem analityka jest uważna recepta na to wszystko – a następnie, dzięki takim składnikom, pomóc ludziom nadać sens ich życiu.”
zaskakujące jest, że niedawne poparcie dla tej pozornie nienaukowej perspektywy pojawiło się w najbardziej empirycznym zakątku badania umysłu: neuronauce. Wiele eksperymentów neuronaukowych wykazało, że mózg przetwarza informacje znacznie szybciej, niż świadoma świadomość może je śledzić, tak że niezliczone operacje umysłowe przebiegają, w frazie neurobiologa Davida Eaglemana, „pod maską” – niewidoczne przez świadomy umysł w fotelu kierowcy. Z tego powodu, jak pisze Louis Cozolino w „Why Therapy Works”: „zanim stajemy się świadomie świadomi doświadczenia, zostało ono już wielokrotnie przetworzone, aktywowało wspomnienia i zainicjowało złożone wzorce zachowań.”
w zależności od tego, jak interpretujesz dowody, wydaje się, że możemy zrobić niezliczone złożone rzeczy – od wykonywania arytmetyki mentalnej, przez hamowanie samochodu, aby uniknąć kolizji, po wybór partnera małżeńskiego – zanim zdamy sobie sprawę, że to zrobiliśmy. Nie łączy się to dobrze z podstawowym założeniem CBT-że dzięki treningowi możemy nauczyć się łapać większość naszych nieprzydatnych reakcji psychicznych w akcie. Wydaje się raczej potwierdzać psychoanalityczną intuicję, że nieświadomość jest ogromna i w dużej mierze panuje nad nią; i że żyjemy nieuchronnie dzięki soczewkom stworzonym w przeszłości, które możemy tylko częściowo, powoli i z wielkim wysiłkiem zmodyfikować.
być może jedyną niezaprzeczalną prawdą wynikającą z sporów wśród terapeutów jest to, że nadal nie mamy zbyt wiele pojęcia, jak działają umysły. Jeśli chodzi o złagodzenie cierpienia psychicznego, „to tak, jakbyśmy mieli młotek, piłę, Pistolet do gwoździ i szczotkę do kibla, i to pudełko, które nie zawsze działa prawidłowo, więc po prostu uderzamy w pudełko każdym z tych narzędzi, aby zobaczyć, co działa”, powiedział Jules Evans, Dyrektor Polityczny Centrum Historii emocji na Queen Mary, University of London.
To może być powód, dla którego wielu uczonych zostało przyciągniętych do tego, co stało się znane jako „werdykt dodo-ptaka”: idea, poparta przez niektóre badania, że specyficzny rodzaj terapii robi niewielką różnicę. (Nazwa pochodzi od wypowiedzi Dodo w Alicji w Krainie Czarów: „wszyscy wygrali, a wszyscy muszą mieć nagrody.”) To, co wydaje się znacznie ważniejsze, to obecność współczującego, oddanego terapeuty i pacjenta zaangażowanego w zmianę; jeśli jedna terapia jest lepsza od wszystkich innych dla wszystkich lub nawet większości problemów, to jeszcze nie została odkryta. David Pollens, w swoim pokoju konsultacyjnym Upper East Side, powiedział, że ma trochę sympatii dla tego werdyktu, pomimo jego zamiłowania do psychoanalizy. „Był wspaniały brytyjski analityk, Michael Balint, który był bardzo zaangażowany w szkolenia medyczne. miał pytanie, które lubił stawiać” – powiedział Pollens. To było: „” jak myślisz, jaki jest najpotężniejszy lek, który przepisujesz?”Ludzie próbowali na to odpowiedzieć, a on w końcu powiedział: „związek”.”
jednak nawet ten wniosek – że po prostu nie wiemy, które terapie działają najlepiej – może być postrzegany jako punkt na korzyść Freuda i jego następców. W końcu psychoanaliza uosabia tylko tę zdumiewającą pokorę na temat tego, jak niewiele możemy pojąć o działaniu naszych umysłów. (Jedno pytanie, na które nikt nigdy nie może odpowiedzieć, pisze Jungowski analityk James Hollis, brzmi: „o czym jesteś nieprzytomny?”) Freud człowiek wspinał się na wyżyny arogancji. Ale jego spuścizna przypomina nam, że niekoniecznie powinniśmy oczekiwać, że życie będzie tak szczęśliwe, ani zakładać, że kiedykolwiek naprawdę będziemy wiedzieć, co się dzieje w środku – w rzeczy samej, że często jesteśmy głęboko emocjonalnie zaangażowani w zachowanie naszej ignorancji niepokojących prawd.
„to, co dzieje się w terapii,” powiedział Pollens, „to, że ludzie przychodzą prosząc o pomoc, a następnie próbują powstrzymać cię przed pomaganiem im.”Jego uśmiech wskazywał na element absurdu w sytuacji-i być może w całym przedsięwzięciu terapeutycznym. „Jak możemy pomóc osobie, która powiedziała ci, w taki czy inny sposób: „nie pomagaj mi”? Na tym polega leczenie analityczne.”
• postępuj zgodnie z długim czytaniem na Twitterze na @gdnlongread, lub zapisz się do długiego czytania cotygodniowego e-maila tutaj.
{{topLeft}}
{{bottomLeft}}
{{topRight}}
{{bottomRight}}
{{/goalExceededMarkerPercentage}}
{{/ticker}}
{{heading}}
{{#paragraphs}}
{{.}}
{{/paragraphs}}{{highlightedText}}
- Udostępnij na Facebooku
- Udostępnij na Twitterze
- Udostępnij przez e-mail
- Udostępnij na LinkedIn
- Udostępnij na Pintereście
- Udostępnij na WhatsApp
- Udostępnij na Messenger