standard MOI.4: Szpital wykorzystuje znormalizowane kody diagnostyczne i procedury oraz zapewnia znormalizowane użycie zatwierdzonych symboli i skrótów w całym szpitalu.

w szóstym wydaniu Dodano język do elementów wymiernych i wymiernych standardu MOI.4 w celu wyjaśnienia wymagań związanych z wykorzystaniem kodów diagnostycznych i procedur, symboli i skrótów. Ponadto dodano nowy mierzalny element, który zakazuje stosowania skrótów w formularzach świadomej zgody, dokumentach dotyczących praw pacjenta, instrukcjach wypisu i innych dokumentach, które pacjenci i rodziny otrzymują ze szpitala.

standaryzacja i jednolite stosowanie kodów, symboli i skrótów może poprawić komunikację i zrozumienie między pracownikami służby zdrowia, prowadząc do bezpieczniejszej i skuteczniejszej opieki nad pacjentami. Szczególnie ważne jest właściwe stosowanie skrótów. Liczne badania koncentrowały się na zrozumieniu i interpretacji skrótów w dokumentach medycznych, takich jak dokumentacja medyczna, streszczenia wypisów i zamówienia leków. Wyniki wskazują, że często zdarza się, że lekarze mają trudności ze zrozumieniem skrótów stosowanych w swoich szpitalach.1-4

aby zapobiec nieporozumieniom i potencjalnym zagrożeniom dla bezpieczeństwa pacjenta, MOI.4 wymaga od szpitali sporządzenia wykazów zatwierdzonych skrótów i nieużywania ich oraz monitorowania ich właściwego użycia. Istnieją zasoby do identyfikacji skrótów dla listy do-not-use, takie jak Instytut bezpiecznych praktyk lekarskich (Ismp), który publikuje listę niebezpiecznych skrótów, których nie należy używać z powodu częstej błędnej interpretacji i związanych z tym błędów w lekach.5 przy opracowywaniu list szpitale muszą upewnić się, że skróty na zatwierdzonej liście nie znajdują się również na liście nieużywania i odwrotnie. Ponadto skróty mogą mieć tylko jedno znaczenie w całej organizacji-na przykład skrót NKDA może oznaczać „brak znanych alergii na leki” lub może oznaczać „nonketotic diabetic acidosis”, ale nie może mieć obu znaczeń w organizacji.

chociaż szpitale identyfikują zatwierdzoną listę skrótów, MOI.4, ME 5 wymaga, aby szpitale nie używały żadnych skrótów na materiałach i dokumentach pacjentów. Ważne jest, aby pacjenci i ich rodziny rozumieli przekazane im informacje. Na zdolność pacjenta do zrozumienia informacji może mieć wpływ niski poziom umiejętności czytania i pisania, bariery językowe, stan zdrowia, działanie leków, stres lub odwrócenie uwagi od hospitalizacji i/lub inne problemy.6-8

pacjenci często nie rozumieją w pełni treści dokumentów, takich jak formularze zgody i instrukcje wypisu.9-12 na przykład badania z pacjentami niedawno wypisanymi z oddziału ratunkowego wykazały, że większość miała ograniczoną wiedzę i zrozumienie otrzymanych instrukcji.9,10 trudności ze zrozumieniem instrukcji wypisu mogą wpływać na zdolność pacjenta do opieki nad sobą po wizycie w szpitalu i wpływać na jego wiedzę na temat poszukiwania opieki kontynuacyjnej, między innymi.

gdy w dokumentach podawanych pacjentowi stosowane są skróty, ryzyko nieporozumień może wzrosnąć. Informacje muszą być jasne i jednoznaczne, aby lepiej zrozumieć pacjentów. Pacjenci i członkowie ich rodzin mogą nie być zaznajomieni ze skrótami używanymi przez lekarzy i szpital i mogą nie czuć się komfortowo zadając pytania.

zgodnie z moim.4, ME 5, „skróty nie są używane w dokumentach świadomej zgody i Praw Pacjenta, instrukcjach wypisu, podsumowaniach wypisu i innych dokumentach, które pacjenci i rodziny otrzymują ze szpitala na temat opieki nad pacjentem.”Żadne skróty jakiegokolwiek rodzaju nie powinny pojawiać się w dokumentach świadomej zgody, dokumentach dotyczących praw pacjenta i instrukcjach wypisu. Dokumenty te są przeznaczone dla pacjenta i należy dołożyć wszelkich starań, aby zwiększyć czytelność i przejrzystość dokumentów.

w przypadku streszczeń wypisu, zazwyczaj nie są one przeznaczone dla pacjenta, jednak pacjent może otrzymać streszczenie do przekazania swojemu lekarzowi. Biorąc pod uwagę, że streszczenie wypisu jest przeznaczone dla lekarza, dopuszczalne jest przeliterowanie terminu skrótu za pierwszym razem, gdy pojawia się on w dokumencie i dołączenie skrótu w nawiasach obok niego — po ustaleniu znaczenia skrótu można go użyć w pozostałej części podsumowania wypisu. Ważne jest, aby używać skrótów, które są powszechnie stosowane w organizacjach opieki zdrowotnej i wśród praktyków. Gdy skrót jest mniej znany poza organizacją lub specjalizacją kliniczną, konieczne jest przeliterowanie skrótu w całym podsumowaniu wypisu, aby zapobiec nieporozumieniu i dezorientacji przez lekarza lub organizację opieki zdrowotnej, która otrzymuje podsumowanie. Proszę zauważyć, że odnosi się to do MOI.4, ME 5, praktyka pisowni skrótu, gdy po raz pierwszy wspomniano, a następnie użycie skrótu w dokumencie jest dopuszczalne tylko w podsumowaniach absolutorium. Skrótów nie stosuje się w innych typach dokumentów wymienionych w elemencie wymiernym.

wyniki badań laboratoryjnych czasami trafiają do pacjentów, ale nie jest intencją normy dla skrótów badań laboratoryjnych, które mają być pisane. Kiedy wyniki badań są podawane pacjentom, są one udostępniane lekarzowi, który może pomóc wyjaśnić wyniki. Szpitale mogą rozważyć udostępnienie pacjentom osobnego formularza lub źródła informacji na temat badań, takich jak materiały informacyjne lub strona internetowa zawierająca nazwy wspólnych badań laboratoryjnych wraz z ich definicjami lub opisami. Wyniki badań diagnostycznych obrazowych trafiają również do lekarza pacjenta, po interpretacji przez radiologa. Powszechnie znane testy, takie jak MRI i CT, mogą być skrócone; jednak mniej znane testy mogą wymagać napisania wraz ze skrótem, aby pacjenci widzieli pełną nazwę badania obrazowego, które zostało przeprowadzone.

stosowanie znormalizowanych kodów diagnostycznych i procedur oraz zatwierdzonych symboli i skrótów musi być monitorowane w celu zapewnienia, że ich stosowanie jest właściwe i spójne w całej organizacji. Po zidentyfikowaniu problemów Szpital podejmuje działania w celu poprawy tych procesów.

1. Awan S, Abid s, Tariq m, et al. Stosowanie skrótów i akronimów medycznych: wiedza wśród studentów medycyny i doktorantów. Podyplomowe Czasopismo Medyczne. 2016;92:721-725.
2. Chemali M, Hibbert EJ, Sheen A. general practitioner understanding of skróts used in hospital discharge letters. Med J Aust. 2015;Aug 3; 203(3):147.
3. Hamiel U, Hecht I, Nemet A, Pe ’ er L, Man V, Hilely a, Achiron A. Częstotliwość, zrozumienie i stosunek lekarzy do skrótów w dokumentacji medycznej. Podyplomowe Czasopismo Medyczne. 2018 Mar 14: postgradmedj online.
4. Shilo L, Shilo G. Analiza skrótów stosowanych przez mieszkańców w notatkach przyjęć i podsumowaniach zwolnień. QJM: an International Journal of Medicine. 2018 Mar;111(3):179-183.
5. Instytut bezpiecznych praktyk lekarskich (Ismp). Lista skrótów, symboli i oznaczeń dawek ismp podatnych na błędy. Accessed 22 March 2018 from https://www.ismp.org/Tools/errorproneabbreviations.pdf
6. Jessup RL, Osborne Rh, Beauchamp a, Bourne a, Buchbinder R. health literacy of recently hospitalised patients: a cross-sectional survey using the Health Literacy Questionnaire (HLQ). BMC Health Services Research. 2017 Dec;17(1):52.
7. Oliffe M, Johnston J, Freeman D, Bagga H, Wong PK. Ocena czytelności i zrozumienia przez pacjenta arkuszy informacyjnych medycyny dostarczonych pacjentom przez australijskich reumatologów. Roczniki chorób reumatycznych. 2017;76:429.
8. Smith AB, Agar m, Delaney G, Descallar J, Dobell‐Brown K, Grand M, Aung J, Patel P, Kaadan N, Girgis A. mniejszy udział w badaniu u pacjentów z rakiem zróżnicowanym kulturowo i językowo wynika w dużej mierze z barier językowych. Asia-Pacific Journal of Clinical Oncology. 2017 Paź 30.
9. Engel KG, Buckley BA, Forth VE, McCarthy DM, Ellison EP, Schmidt MJ, Adams JG. Zrozumienie przez pacjenta instrukcji wypisu z oddziału ratunkowego: gdzie są największe deficyty wiedzy?. Akademicka Medycyna Ratunkowa. 2012 Sep 1;19(9).
10. Engel KG, Heisler M, Smith DM, Robinson CH, Forman JH, Ubel PA. Zrozumienie przez pacjenta opieki i instrukcji oddziału ratunkowego: czy pacjenci są świadomi, kiedy nie rozumieją?. Annals of Emergency Medicine. 2009 Apr 1;53(4):454-61.
11. Sherlock a, Brownie S. wspomnienie i zrozumienie świadomej zgody: przegląd literatury. ANZ Journal of Surgery. 2014 Apr 1;84(4):207-10.
12. Tamariz L, Palacio a, Robert M, Marcus EN. Poprawa procesu świadomej zgody dla podmiotów badawczych o niskiej umiejętności czytania i pisania: przegląd systematyczny. Journal of General Internal Medicine. 2013 Jan 1;28(1):121-6.