obecnie ustalono, że choroba miażdżycowa (miażdżyca) aorty piersiowej jest silnym i niezależnym czynnikiem ryzyka udaru niedokrwiennego.1 Grubość miażdżycy i jej morfologia (wystająca, owrzodzona, zwapniona lub mobilna płytka nazębna) są silnie związane ze zwiększonym ryzykiem udaru niedokrwiennego.2,3 płytki >grubości 4 mm są uważane za bardzo wysokie.1,3-5 Tak więc obciążenie miażdżycą jest bezpośrednio związane ze wzrostem ryzyka udaru niedokrwiennego.1 Większość badań dotyczących miażdżycy aorty i jej związku z udarem niedokrwiennym przeprowadzono u białych lub w małych grupach pacjentów rasy czarnej, co utrudnia ocenę i porównanie obciążenia istniejących czynników ryzyka udaru niedokrwiennego między dwiema grupami. Zasugerowano również, że istnieją znaczące różnice w morfologii i rozmieszczeniu miażdżycy między białymi i czarnymi Amerykanami. Wiele mniejszych badań wykazało różnice w wewnątrzczaszkowym i pozaczaszkowym rozkładzie miażdżycy między 2 grupami.6-10 nigdy nie przeprowadzono badań w celu porównania ilościowej różnicy w chorobie miażdżycowej, zwłaszcza aorty piersiowej, między czarnymi i białymi z udarem niedokrwiennym.

nasze badanie było próbą obiektywnej oceny częstości występowania, grubości i obciążenia płytki miażdżycowej aorty piersiowej w dużej populacji pacjentów z udarem niedokrwiennym oraz porównania różnic między czarnymi i białymi. Badanie to było wyjątkowe ze względu na dużą mieszankę czarno-białych populacji z regionu południowo-wschodniego, czyli pasa udaru, gdzie częstość występowania udaru jest ≈10% wyższa niż w pozostałych Stanach Zjednoczonych. Aby uzyskać najbardziej obiektywną ocenę, użyliśmy złotej standardowej techniki, echokardiografii przełyku (TEE), aby wyliczyć obecność, morfologię i obciążenie blaszek.2,11,12 porównaliśmy również kliniczne czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego zidentyfikowanego przez American Heart Association między czarnymi i białymi w tej samej populacji.

metody

było to retrospektywne badanie pacjentów z udarem niedokrwiennym, którzy zostali przyjęci do szpitala University of Alabama w Birmingham (UAB). Zbadano i porównano występowanie czynników ryzyka udaru niedokrwiennego oraz obiektywną ocenę miażdżycy tętnic aorty piersiowej pomiędzy białymi i czarnymi Amerykanami.

badana populacja

wszyscy pacjenci byli hospitalizowani z rozpoznaniem niedawnego udaru niedokrwiennego w szpitalu UAB między lipcem 1995 a grudniem 1999. Rozpoznanie udaru było oparte na klinicznej prezentacji nowo powstałego deficytu neurologicznego po 24 godzinach i obrazowaniu neurologicznym, takim jak obrazowanie ct czaszki, MRI mózgu lub oba te objawy. Wszyscy pacjenci mieli wywiad i badanie fizykalne i przeszli badanie TEE w celu oceny jakiejkolwiek przyczyny udaru niedokrwiennego serca w ciągu 10 dni od pierwszego podania.

gromadzenie danych

doświadczony lekarz korzystający ze znormalizowanych formularzy gromadzenia danych pobranych z dokumentacji medycznej wszystkich uczestników. Podczas przeglądu odnotowano następujące czynniki ryzyka udaru mózgu: wiek, płeć, rasa, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, cukrzyca, hiperlipidemia, nadużywanie alkoholu, przemijający atak niedokrwienny, osobista i rodzinna historia udaru mózgu oraz udokumentowana choroba naczyń obwodowych, tętnic wieńcowych i tętnic szyjnych.

przeszkolony kardiolog zbadał Tee 1642 przypadków zgodnie ze znormalizowanym protokołem. Spośród nich 89 zostało wykluczonych z powodu złej jakości obrazowania, niewystarczających danych klinicznych lub pochodzenia innego niż Amerykańskie czarno-białe, co daje nam 1553 przypadki. 100 przypadków zostało losowo wybranych z tej grupy i zbadanych przez innego przeszkolonego kardiologa w celu określenia porównywalności obiektywnych wyników. Te 1553 przypadki zostały zgrupowane jako czarne lub białe.

definicje

płytkę miażdżycową zdefiniowano jako dyskretny występ powierzchni wewnętrznej naczynia o różnej morfologii i echogeniczności.3 obciążenie blaszki zostało zdefiniowane jako suma maksymalnej grubości blaszek w każdym obszarze aorty piersiowej, a mianowicie aorty wstępującej, łuku aorty i aorty zstępującej. Obecność jakiejkolwiek złożonej zmiany (złożonej płytki nazębnej) zarejestrowano niezależnie od maksymalnej grubości i położenia. Złożone płytki składały się wystające, owrzodzone, zwapnione i mobilne płytki. Owrzodzone płytki zdefiniowano jako dyskretne wgłębienia powierzchni luminalnej miażdżycy o szerokości podstawy i minimalnej głębokości co najmniej 2 mm. 3 chorobę wieńcową zdefiniowano jako udokumentowany w wywiadzie ostry zawał mięśnia sercowego lub angiograficzne dowody znacznego zwężenia (≥50% zwężenia światła) tętnic wieńcowych. Choroba tętnicy szyjnej została zdefiniowana jako znaczące zwężenie tętnicy szyjnej (≥50% zwężenie światła) na angiogramie lub badaniu USG dopplerowskim tętnicy szyjnej.

echokardiogram przełyku

w szpitalu zastosowano dostępne na rynku systemy obrazowania podczas wykonywania TEE. Tryb Biplanar był używany w 682 przypadkach; tryb multiplanar, w 871 przypadkach. Wszystkie Tee zostały wykonane w standardowy sposób przez 2 kardiologów ze szpitala UAB.13,14 zbadano struktury serca i aortę piersiową, jak opisano wcześniej.13-15 Każdy region aorty został zbadany pod kątem obecności blaszek miażdżycowych. Grubość płytki oceniano jako grubość warstwy wewnętrznej i przyśrodkowej ścian mierzoną prostopadle podczas skurczu na ramie zamrozionej.16,17 zanotowano maksymalną grubość płytki nazębnej w każdym rejonie aorty niezależnie od liczby zmian.

Analiza statystyczna

przeprowadziliśmy testy χ2 w celu porównania proporcji i analizę wariancji w celu porównania średnich. Iloraz szans (lub) dla czynników ryzyka udaru niedokrwiennego obliczono zarówno na podstawie tabeli awaryjnej 2×2, jak i wielowymiarowej regresji logistycznej, dostosowującej się do wieku, płci, cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, palenia tytoniu, przemijających napadów niedokrwiennych, choroby wieńcowej, choroby tętnic szyjnych, choroby naczyń obwodowych, przemijającego ataku niedokrwiennego, nadużywania alkoholu oraz osobistego i rodzinnego wywiadu udaru. Porównując wiek między różnymi grupami, obliczyliśmy całkowite środki dla wszystkich grup wiekowych i porównaliśmy je po rozdzieleniu ich na różne grupy wiekowe. W losowo przydzielonych 100 przypadkach do oceny porównywalności pomiarów grubości płytki wykorzystano wskaźnik κ porozumienia międzyoperatorskiego. Cała analiza została przeprowadzona za pomocą pakietu oprogramowania SAS.18

wyniki

Czarni Amerykańscy stanowili ≈42,8% (664 przypadki), a biali ≈57,2% (889 przypadków) całej badanej populacji. 45,65% (709 przypadków) stanowili mężczyźni, a 54,35% (844 przypadki) kobiety. Wiek zachorowań wynosił od 19 do 97 lat. Średni wiek całej populacji wynosił 61,8 roku, a statystyczna różnica między czarnymi (61.7 lat) i białymi (62,0 lat) oraz między mężczyznami (61,2 lat) i kobietami (62,5 lat). Tabela 1 przedstawia częstość występowania różnych klinicznych czynników ryzyka udaru niedokrwiennego w badanej populacji. Nadciśnienie tętnicze występowało u 64,65% (1004 przypadków) całej populacji, co czyni je najczęstszym czynnikiem ryzyka udarów niedokrwiennych w badanej grupie. Cukrzyca występowała w ≈29,8% przypadków (n=463), następnie palenie tytoniu (26,3%; 408 przypadków), choroba wieńcowa (26,3%; 408 przypadków), przemijające napady niedokrwienne (21%; 326 przypadków) i hiperlipidemia (18,5%; 287 przypadków). Analizując kliniczne czynniki ryzyka, stwierdziliśmy, że nadciśnienie tętnicze i cukrzyca były znacznie wyższe wśród czarnych Amerykanów (nadciśnienie tętnicze: OR, 2,61; 95% CI, 2,09 do 3,27; p<0,0001; cukrzyca: OR, 1,99; 95% CI, 1,60 do 2,48; p<0, 0001). Natomiast choroba wieńcowa i choroba tętnic szyjnych były znacznie niższe wśród czarnych Amerykanów (choroba wieńcowa: OR, 0,75; 95% CI, 0,60 do 0,95; P=0,017; choroba tętnic szyjnych: OR, 0,62; 95% CI, 0,46 do 0,82; p=0,0008). Nadużywanie alkoholu, które uważa się za mające pewne działanie ochronne na udar mózgu, było tylko nieco wyższe wśród czarnych (lub, 1,35; 95% CI, 1,0 do 1,82; p=0,05). Inne kliniczne czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego—płeć, palenie tytoniu,przemijające napady niedokrwienne, choroba naczyń obwodowych oraz Przebyty udar w wywiadzie osobistym i rodzinnym-nie różniły się znacząco pomiędzy tymi dwiema grupami (patrz Tabela 1).

Tabela 2 przedstawia częstość występowania blaszek w różnych regionach aorty piersiowej wśród pacjentów z udarem niedokrwiennym w badanej populacji. Blaszki miażdżycowe występowały często w łuku aorty (65,5%), następnie w aorcie zstępującej (54,9%), ale stosunkowo rzadziej w aorcie wstępującej (13,2%). Porównując częstość występowania blaszek między rasami, stwierdziliśmy, że białka miały znacznie większą częstość występowania we wszystkich regionach aorty piersiowej w porównaniu z czarnymi (aorta wstępująca: OR, 1,37; p=0,04; łuk aorty: OR, 1,26; P = 0,03; aorta zstępująca: OR, 1,39; P=0,002). Obciążenie płytki nazębnej obliczono, przyjmując sumę maksymalnej grubości w każdym z regionów aorty piersiowej. Średnie obciążenie płytkami nazębnymi w całej populacji wynosiło 4,67 mm. biali mieli znacznie większe obciążenie płytkami nazębnymi w porównaniu z czarnymi (biali, 4,97 mm; Czarni, 4,28 mm; P=0,007; patrz Tabela 3). Nie było różnicy w obciążeniu płytki miażdżycowej między mężczyznami i kobietami. Porównując częstość występowania płytek złożonych, stwierdziliśmy, że białka miały większą częstość występowania we wszystkich regionach aorty piersiowej, ale była ona istotna tylko w łuku aorty (OR, 1,52; P=0,0007; patrz Tabela 4). Wyniki były podobne dla grubości płytki nazębnej ≥4 mm; białka miały większą częstość występowania we wszystkich regionach o znaczeniu statystycznym tylko w łuku aorty (OR, 1, 52; P=0, 0008; patrz Tabela 5). Wskaźnik κ porozumienia interoobserver dla porównania grubości płytki nazębnej u 100 losowo wybranych pacjentów wykazał 0,76 korelacji.

dyskusja

lista klinicznych czynników ryzyka udaru niedokrwiennego nadal rośnie; podczas gdy niektóre czynniki są uważane za główne, inne są zakładane jako niewielkie. Tradycyjnie czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego są klasyfikowane jako niemodyfikowane lub modyfikowalne. Wiek, płeć, rasa i dziedziczność są niemodyfikowalnymi czynnikami ryzyka, podczas gdy nadciśnienie, cukrzyca, hiperlipidemia, palenie papierosów i bezobjawowe zwężenie tętnicy szyjnej zostały powiązane jako modyfikowalne czynniki ryzyka.19-23 Ostatnio, nowsze czynniki ryzyka, takie jak patent otworu owalnego, tętniak przegrody międzykomorowej, infekcje chlamydia, hiperhomocysteinemia, i miażdżycowe choroby aorty piersiowej zostały nazwane. Northern Manhattan Stroke Study i inne badania wykazały, że umiarkowane spożycie alkoholu, podwyższony poziom lipoprotein o wysokiej gęstości w surowicy i ćwiczenia fizyczne zapewniają ochronę przed udarami niedokrwiennymi.19,20,24 czynniki ryzyka przeważają jednak nad czynnikami ochronnymi, dzięki czemu udar mózgu jest główną przyczyną niepełnosprawności i trzecią najczęstszą przyczyną śmierci w Stanach Zjednoczonych.

poszukiwania miażdżycy jako czynnika ryzyka udaru niedokrwiennego rozpoczęły się od angiografii Fishera i al26 oraz seryjnych autopsji w latach 50., pokazujących związek między chorobą tętnicy szyjnej a udarami niedokrwiennymi. Blackwood et al25 potwierdzili to w 1960 roku. Harvard Cooperative Stroke Registry był jednym z pierwszych kilku prospektywnych badań bezpośrednio łączących chorobę serca i pozaczaszkową miażdżycę tętnic z ≈40% udarów niedokrwiennych.Potwierdzono to w badaniach pośmiertnych Solberg i Strong27. Miażdżyca wewnątrzczaszkowa była również powiązana z udarem niedokrwiennym u Solberga i współpracowników.28,29 od tego czasu Caplan i wsp., 30 Lynch i Gorelick,31 i inne28, 29 jasno określili te ustalenia. Skłoniło to do poszukiwania różnic rasowych w dodatkowym rozmieszczeniu czaszki miażdżycy, zwłaszcza aorty piersiowej.

miażdżyca tętnic aorty piersiowej jest silnym i niezależnym czynnikiem ryzyka udaru niedokrwiennego, co wykazano w badaniu Amarenco et al5, badaniu Cohena et al3 w wieloośrodkowym francuskim badaniu płytki aorty w udarze i wielu innych badaniach.1,31,32 związek jest szczególnie silny, gdy tablice są grube i złożone w przyrodzie.1,2,4 Ostatnio zapobieganie udarowi: Ocena ryzyka w badaniu wspólnotowym (SPARC) z udziałem 581 osób oceniała rozmieszczenie miażdżycy w różnych rejonach aorty piersiowej i wykazała większą częstość występowania w łuku (27,6%) i aorcie zstępującej (38,2%), zwłaszcza wraz ze wzrostem wieku.33 szukając różnic rasowych w chorobie miażdżycowej, Di Tullio i wsp. 34 zasugerowali wcześniej, że ryzyko udaru niedokrwiennego z miażdżycą aorty może być podobne w różnych grupach etnicznych. Badanie to obejmowało tylko 106 pacjentów z udarem niedokrwiennym i może nie być prawdziwą reprezentacją podziału etnicznego. Odkryli również, że biali mieli większą częstość występowania złożonych blaszek.34 dane z Northern Manhattan Stroke Study (688 przypadków) również wykazały równy odsetek chorób pozaczaszkowych wśród 3 ras etnicznych: czarnych, 8%; białych, 9%; i Latynosów, 11%. Ta choroba pozaczaszkowa została oparta na USG Dopplera tętnicy szyjnej i nie reprezentowała choroby miażdżycowej aorty.Nie przeprowadzono wcześniejszych badań w celu obiektywnego pomiaru i porównania miażdżycy aorty piersiowej między czarnymi i białymi z udarem niedokrwiennym.

w tym badaniu obiektywnie zmierzyliśmy częstość występowania miażdżycy aorty piersiowej, grubość płytki nazębnej, obciążenie płytki nazębnej i inne kliniczne czynniki ryzyka w dużej grupie pacjentów z białym i czarnym udarem niedokrwiennym. Aorta wstępująca była najczęstszym miejscem miażdżycy, a następnie aorty zstępującej; różniło się to od rozkładu obserwowanego w badaniu SPARC, w którym najczęstszym miejscem była aorta zstępująca, a następnie aorta wstępująca. Różnicę tę można wyjaśnić faktem, że w badaniu SPARC brali udział normalni ochotnicy, a nasi pacjenci byli pacjentami udaru niedokrwiennego, u których embolizacja od aorty wstępującej do dystrybucji mózgowej była najbardziej prawdopodobną przyczyną udaru. Biali mieli znacznie większą częstość występowania blaszek miażdżycowych i większe obciążenie płytki i złożoność w aorcie piersiowej, wraz ze zwiększoną chorobą wieńcową i chorobą tętnic szyjnych, co sugeruje, że mają zwiększoną pozaczaszkową chorobę miażdżycową. Wzrost ten występował pomimo mniejszej częstości występowania nadciśnienia tętniczego i cukrzycy, które są silnymi czynnikami ryzyka udaru niedokrwiennego. W rzeczywistości mniejsza częstość występowania nadciśnienia tętniczego i cukrzycy, które są również jednymi z głównych czynników ryzyka miażdżycy, powinna spowodować zmniejszenie choroby miażdżycowej wśród białych. Jednym z możliwych wyjaśnień może być teoria zaproponowana przez Caplan36 dotycząca nadciśnienia tętniczego i choroby okluzyjnej u czarnych i białych. Nadciśnienie o dużej objętości, które występuje głównie u czarnych, predysponuje je do wewnątrzczaszkowej choroby okluzyjnej, podczas gdy nadciśnienie o wysokiej oporności, które występuje głównie u białych, predysponuje je do pozaczaszkowej choroby okluzyjnej. Różnice w histologii wewnątrzczaszkowej choroby okluzyjnej (głównie zaangażowanie mediów) i pozaczaszkowej choroby okluzyjnej (głównie zaangażowanie intima) mogą wspierać taką teorię. Teoria ta może również wyjaśniać zwiększoną złożoność blaszek wśród białych ze względu na siłę ścinającą, co prowadzi do zwiększonego potencjału zakrzepowo-zatorowego. Z pewnością nie są to jedyne wyjaśnienia; inną możliwością może być wpływ istniejących lub wciąż nieodkrytych czynników ryzyka, które mogą predysponować białych do zwiększenia miażdżycy lub zmniejszyć chorobę wśród czarnych. Konieczne są dalsze badania w celu wyjaśnienia tej kwestii. W przyszłych badaniach chcielibyśmy mieć dane angiograficzne naczyń wewnątrzczaszkowych i pozaczaszkowych, wraz z danymi TEE. Pomogłoby nam to porównać rozmieszczenie miażdżycy w różnych grupach rasowych z udarem niedokrwiennym.

Ograniczenia badania

ważnym ograniczeniem tego badania było określenie obciążenia płytki w aorcie piersiowej. Prawdziwe obciążenie płytki byłoby średnią grubości wszystkich płytek w aorcie, ale uzyskanie tego jest technicznie bardzo trudne. Tak więc musieliśmy użyć grubości największej pojedynczej płytki jako reprezentacji całkowitego obciążenia płytki w każdym regionie aorty piersiowej (wstępującej, łukowej i zstępującej), a następnie przyjąć ich sumę jako całkowite obciążenie płytki. Innym ograniczeniem było to, że badanie reprezentowało populację skierowania do naszej instytucji, nie wszystkie przypadki udaru niedokrwiennego w regionie,a zatem może nie być reprezentatywne dla ogólnej populacji z udarami niedokrwiennymi.

wnioski

wśród pacjentów z udarem niedokrwiennym, Czarni mieli znacznie mniejszą częstość występowania pozaczaszkowej choroby miażdżycowej, mimo że mieli znacznie większą częstość występowania nadciśnienia i cukrzycy w porównaniu z białymi. Tej różnicy w chorobie miażdżycowej nie można wyjaśnić obecnymi czynnikami ryzyka u pacjentów z udarem niedokrwiennym.

Przypisy