Streszczenie

przedstawiamy przypadkowe wykrycie i postępowanie uchyłka cewki moczowej zawierającego mieszany skład kamieni struwitu i moczanu amonu. Status po resekcji żołądka rękawa, pacjent przedstawiony do naszej kliniki bariatrycznej z bólem nadbrzusza związanym z nudnościami i wymiotami. Wykonano tomografię komputerową, aby wykluczyć powikłania zabiegu, w którym stwierdzono obecność kamieni cewki moczowej w uchyłku. Z perspektywy czasu stwierdzenie to korelowało z nawracającymi infekcjami układu moczowego w wywiadzie. Ogólnie rzecz biorąc uchyłek cewki moczowej z kamieniami struwitowymi jest rzadką jednostką z kilkoma zgłoszonymi przypadkami w literaturze, dlatego potrzebny jest wysoki wskaźnik podejrzeń u pacjentów z powiązanymi objawami. Tutaj przedstawiono prezentację przypadku i uzasadnienie leczenia wraz z krótkim przeglądem istniejącej literatury.

© 2017 S. Karger AG, Basel

wprowadzenie

uchyłki cewki moczowej są rozszerzeniami błony śluzowej cewki moczowej, które wnikają do otaczającej tkanki nie-moczowej. Częstość występowania uchyłków cewki moczowej u kobiet wynosi 1-5% . Ponadto w badaniu populacyjnym odnotowano częstość występowania 20 przypadków na 1 000 000 rocznie (< 0,02%), co wskazuje na jej rzadkość. Niemniej jednak częstość występowania stale rośnie w USA i Wielkiej Brytanii w ostatnich latach . Należy zauważyć, że metaanaliza wykazała zmniejszone ryzyko wystąpienia kamieni nerkowych u pacjentów po restrykcyjnych procedurach, w tym wycięciu żołądka z rękawem, z łącznym współczynnikiem ryzyka wynoszącym 0,37 (95% CI, 0,16-0,85) .

opis przypadku

37-letnia Afroamerykanka z przeszłą historią medyczną nadciśnienia, astmy, otyłości, stanu po laparoskopowej wycięciu żołądka 4 lata temu i stanu po laparoskopowej chole-cystektomii została przyjęta do oddziału ratunkowego w dniu 25 lipca 2016 roku ze skargami na ból nadbrzusza, nudności i wymioty przez 7 dni. Pacjentka zaprzeczyła gorączce, dreszczom i dyzurii, jednak w przeszłości miała nawracające infekcje dróg moczowych o nieznanej etiologii. Pacjent został przyjęty do szpitala i otrzymał leczenie objawowe z poprawą objawów. Rutynowe badania były w normie. Z bariatrycznego punktu widzenia wykonano tomografię komputerową brzucha z kontrastem doustnym i dożylnym, która wykazała 9 mm grube zwapnienia w lewym obszarze okuretowym wskazujące na kamień w uchyłku cewki moczowej bez adenopatii ściany bocznej miednicy lub wolnego płynu (fig. 1). Następnie pacjent był konsultowany przez służby urologiczne i zalecany do oceny cystoskopowej gwarantującej usunięcie kamieni i naprawę ewentualnego uchyłka. Pacjent został wysłany do zabiegu jako ambulatoryjny. W znieczuleniu ogólnym pacjent został umieszczony w pozycji litotomii, a następnie przygotowane i drapowane zgodnie z uniwersalnym standardem sterylnych wytycznych chirurgicznych. Cystoskop 17 F pod monitoringiem wideo był przekazywany na cewkę moczową po tym, jak kobiece dźwięki zostały użyte do rozszerzenia zewnętrznego mięśnia; cyfrowe badanie palpacyjne sugerowało kamienie, ale nie było ostateczne. Zbadano cewkę moczową i pęcherz moczowy i nie można było początkowo wizualizować uchyłka; jednak po wycofaniu zakresu stwierdzono uchyłek moczowodu z dna oka wystającym przednio i szyjką typu pantalon z tkanką interferującą, która została później wycięta w celu obejrzenia szeroko otwartej szyi za pomocą cystoskopu dziecięcego (fig. 2). Uretrogram został wykonany w celu udokumentowania dokładnej lokalizacji uchyłka. Chwytaki były używane do usuwania kamieni i kamienie zostały wysłane do dalszej oceny laboratoryjnej i analizy. Szyja pęcherza moczowego została zatkana balonem Foley ’ a, a retrogram cewki moczowej wykonywany pod kontrolą fluoroskopową wytyczono i wycięto szyjkę uchyłka i jego połączenie z cewką moczową. Luneta została zdjęta i umieszczono Foley 20 F. Pacjent został przeniesiony do oddziału opieki po znieczuleniu w stabilnym stanie i wypisany tego samego dnia, aby następnie zostać poddanym obserwacji w Klinice Urologii.

analiza kamieni sugeruje mieszaną odmianę, której pierwszym składnikiem jest 70% moczan amonu i 30% moczan amonu magnezu (struwit) jako drugi składnik.

dyskusja

z obecnie dostępnych informacji wynika, że czynniki ryzyka uchyłka cewki moczowej obejmują płeć żeńską, uraz i zabiegi chirurgiczne pochwy, cewki moczowej i/lub pęcherza moczowego. Afroamerykańskie samice są 3 razy bardziej narażone na uchyłek cewki moczowej niż ich kaukaskie odpowiedniki .

uchyłki cewki moczowej są prawie zawsze nabyte, ale ich patogeneza nie jest całkowicie poznana . Większość z nich powstaje w tylnej części dolnej cewki moczowej, tj. między 3 o 'clock a 9 o’ clock, gdzie dominują gruczoły Skene. Thomas et al. zgłoszono zmiany neoplastyczne w 6% z 90 patologicznych próbek uchyłków cewki moczowej. Najczęstszymi typami histologicznymi są gruczolakorak i sugerują pochodzenie gruczołowe.

zastój zakażonego moczu z odkładaniem się soli i złuszczaniem śluzówki nabłonka może powodować powstawanie kamieni struwitu i moczanu amonu ; natomiast kamienie migrujące składają się zwykle z kamieni szczawianu wapnia i fosforanu wapnia i występują w do 1,5-10% uchyłków cewki moczowej .

do objawów związanych z uchyłkiem cewki moczowej należą nietrzymanie moczu (71.5%), nawracające zakażenia dróg moczowych (57,1%), częstość występowania (50%), nagła pilność (35,7%), dyzuria (35,7%) i dyspareunia (21,4%). Chociaż niewielka część leku może pozostać bezobjawowa .

Wideocystometrografia może potwierdzić obecność uchyłka wraz z kamicą wewnątrz, ale nie jest już zalecana . MRI jest najdokładniejszą metodą diagnozowania. Alternatywnie można również zastosować techniki ultrasonograficzne lub tomografię komputerową . Badanie urodynamiczne można uzyskać, jeśli objawy pacjenta obejmują nietrzymanie moczu.

rozpoznanie uchyłka cewki moczowej należy rozważyć w przypadku nawracających zakażeń dolnych dróg moczowych. Bezobjawowy uchyłek może być zarządzany całkowicie przez wybór pacjenta; aczkolwiek chirurgiczne podejście z ekstrakcją kamieni jest ostateczne, ponieważ przejście kamienia struwitowego jest rzadkie, co może tworzyć nidus dla infekcji, co powoduje objawy obturacyjne, a także progresję do nowotworu. Nie ma konsensusu w sprawie procedury wyboru w środowisku chirurgicznym; jednak przezpochwowe wycięcie jest powszechnie wykonywane. W tym przypadku wykonaliśmy przezcewkowe wycięcie uchyłka bez powikłań. Należy odpowiednio rozważyć uniknięcie nawrotów klinicznych, zwężenia cewki moczowej, przetoki cewkowo-pochwowej i Nowego Początku nietrzymania moczu .

kontakt z autorem

Szczegóły artykułu / publikacji