Streszczenie
przedstawiamy przypadkowe wykrycie i postępowanie uchyłka cewki moczowej zawierającego mieszany skład kamieni struwitu i moczanu amonu. Status po resekcji żołądka rękawa, pacjent przedstawiony do naszej kliniki bariatrycznej z bólem nadbrzusza związanym z nudnościami i wymiotami. Wykonano tomografię komputerową, aby wykluczyć powikłania zabiegu, w którym stwierdzono obecność kamieni cewki moczowej w uchyłku. Z perspektywy czasu stwierdzenie to korelowało z nawracającymi infekcjami układu moczowego w wywiadzie. Ogólnie rzecz biorąc uchyłek cewki moczowej z kamieniami struwitowymi jest rzadką jednostką z kilkoma zgłoszonymi przypadkami w literaturze, dlatego potrzebny jest wysoki wskaźnik podejrzeń u pacjentów z powiązanymi objawami. Tutaj przedstawiono prezentację przypadku i uzasadnienie leczenia wraz z krótkim przeglądem istniejącej literatury.
© 2017 S. Karger AG, Basel
wprowadzenie
uchyłki cewki moczowej są rozszerzeniami błony śluzowej cewki moczowej, które wnikają do otaczającej tkanki nie-moczowej. Częstość występowania uchyłków cewki moczowej u kobiet wynosi 1-5% . Ponadto w badaniu populacyjnym odnotowano częstość występowania 20 przypadków na 1 000 000 rocznie (< 0,02%), co wskazuje na jej rzadkość. Niemniej jednak częstość występowania stale rośnie w USA i Wielkiej Brytanii w ostatnich latach . Należy zauważyć, że metaanaliza wykazała zmniejszone ryzyko wystąpienia kamieni nerkowych u pacjentów po restrykcyjnych procedurach, w tym wycięciu żołądka z rękawem, z łącznym współczynnikiem ryzyka wynoszącym 0,37 (95% CI, 0,16-0,85) .
opis przypadku
37-letnia Afroamerykanka z przeszłą historią medyczną nadciśnienia, astmy, otyłości, stanu po laparoskopowej wycięciu żołądka 4 lata temu i stanu po laparoskopowej chole-cystektomii została przyjęta do oddziału ratunkowego w dniu 25 lipca 2016 roku ze skargami na ból nadbrzusza, nudności i wymioty przez 7 dni. Pacjentka zaprzeczyła gorączce, dreszczom i dyzurii, jednak w przeszłości miała nawracające infekcje dróg moczowych o nieznanej etiologii. Pacjent został przyjęty do szpitala i otrzymał leczenie objawowe z poprawą objawów. Rutynowe badania były w normie. Z bariatrycznego punktu widzenia wykonano tomografię komputerową brzucha z kontrastem doustnym i dożylnym, która wykazała 9 mm grube zwapnienia w lewym obszarze okuretowym wskazujące na kamień w uchyłku cewki moczowej bez adenopatii ściany bocznej miednicy lub wolnego płynu (fig. 1). Następnie pacjent był konsultowany przez służby urologiczne i zalecany do oceny cystoskopowej gwarantującej usunięcie kamieni i naprawę ewentualnego uchyłka. Pacjent został wysłany do zabiegu jako ambulatoryjny. W znieczuleniu ogólnym pacjent został umieszczony w pozycji litotomii, a następnie przygotowane i drapowane zgodnie z uniwersalnym standardem sterylnych wytycznych chirurgicznych. Cystoskop 17 F pod monitoringiem wideo był przekazywany na cewkę moczową po tym, jak kobiece dźwięki zostały użyte do rozszerzenia zewnętrznego mięśnia; cyfrowe badanie palpacyjne sugerowało kamienie, ale nie było ostateczne. Zbadano cewkę moczową i pęcherz moczowy i nie można było początkowo wizualizować uchyłka; jednak po wycofaniu zakresu stwierdzono uchyłek moczowodu z dna oka wystającym przednio i szyjką typu pantalon z tkanką interferującą, która została później wycięta w celu obejrzenia szeroko otwartej szyi za pomocą cystoskopu dziecięcego (fig. 2). Uretrogram został wykonany w celu udokumentowania dokładnej lokalizacji uchyłka. Chwytaki były używane do usuwania kamieni i kamienie zostały wysłane do dalszej oceny laboratoryjnej i analizy. Szyja pęcherza moczowego została zatkana balonem Foley ’ a, a retrogram cewki moczowej wykonywany pod kontrolą fluoroskopową wytyczono i wycięto szyjkę uchyłka i jego połączenie z cewką moczową. Luneta została zdjęta i umieszczono Foley 20 F. Pacjent został przeniesiony do oddziału opieki po znieczuleniu w stabilnym stanie i wypisany tego samego dnia, aby następnie zostać poddanym obserwacji w Klinice Urologii.
rys. 1
tomografia komputerowa brzucha wykazująca uderzenia kamieni w obrębie cewki moczowej.
rys. 2
wewnątrzoperacyjna fluoroskopia obrazująca uchyłek cewki moczowej typu pantaloons.
analiza kamieni sugeruje mieszaną odmianę, której pierwszym składnikiem jest 70% moczan amonu i 30% moczan amonu magnezu (struwit) jako drugi składnik.
dyskusja
z obecnie dostępnych informacji wynika, że czynniki ryzyka uchyłka cewki moczowej obejmują płeć żeńską, uraz i zabiegi chirurgiczne pochwy, cewki moczowej i/lub pęcherza moczowego. Afroamerykańskie samice są 3 razy bardziej narażone na uchyłek cewki moczowej niż ich kaukaskie odpowiedniki .
uchyłki cewki moczowej są prawie zawsze nabyte, ale ich patogeneza nie jest całkowicie poznana . Większość z nich powstaje w tylnej części dolnej cewki moczowej, tj. między 3 o 'clock a 9 o’ clock, gdzie dominują gruczoły Skene. Thomas et al. zgłoszono zmiany neoplastyczne w 6% z 90 patologicznych próbek uchyłków cewki moczowej. Najczęstszymi typami histologicznymi są gruczolakorak i sugerują pochodzenie gruczołowe.
zastój zakażonego moczu z odkładaniem się soli i złuszczaniem śluzówki nabłonka może powodować powstawanie kamieni struwitu i moczanu amonu ; natomiast kamienie migrujące składają się zwykle z kamieni szczawianu wapnia i fosforanu wapnia i występują w do 1,5-10% uchyłków cewki moczowej .
do objawów związanych z uchyłkiem cewki moczowej należą nietrzymanie moczu (71.5%), nawracające zakażenia dróg moczowych (57,1%), częstość występowania (50%), nagła pilność (35,7%), dyzuria (35,7%) i dyspareunia (21,4%). Chociaż niewielka część leku może pozostać bezobjawowa .
Wideocystometrografia może potwierdzić obecność uchyłka wraz z kamicą wewnątrz, ale nie jest już zalecana . MRI jest najdokładniejszą metodą diagnozowania. Alternatywnie można również zastosować techniki ultrasonograficzne lub tomografię komputerową . Badanie urodynamiczne można uzyskać, jeśli objawy pacjenta obejmują nietrzymanie moczu.
rozpoznanie uchyłka cewki moczowej należy rozważyć w przypadku nawracających zakażeń dolnych dróg moczowych. Bezobjawowy uchyłek może być zarządzany całkowicie przez wybór pacjenta; aczkolwiek chirurgiczne podejście z ekstrakcją kamieni jest ostateczne, ponieważ przejście kamienia struwitowego jest rzadkie, co może tworzyć nidus dla infekcji, co powoduje objawy obturacyjne, a także progresję do nowotworu. Nie ma konsensusu w sprawie procedury wyboru w środowisku chirurgicznym; jednak przezpochwowe wycięcie jest powszechnie wykonywane. W tym przypadku wykonaliśmy przezcewkowe wycięcie uchyłka bez powikłań. Należy odpowiednio rozważyć uniknięcie nawrotów klinicznych, zwężenia cewki moczowej, przetoki cewkowo-pochwowej i Nowego Początku nietrzymania moczu .
- Martensson O, Duchek m: ultrasonografia Translatoryczna z pulsacyjnym Dopplerem barwnym w diagnostyce uchyłków cewki moczowej żeńskiej. Scand J Urol Nephrol 1994;28: 101-104.
- Greenwell TJ, Spilotros M: uchyłek cewki moczowej u kobiet. Nat Rev Urol 2015;12: 671-680.
- Thongprayoon C, Cheungpasitporn W, Vijayvargiya P, Anthanont P, Erickson SB: the riskof kidney stones following bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Ren Fail 2016; 38: 424-430.
- Głowacki LS, Beecroft ML, Cook RJ, Pahl D, Churchill DN: Historia naturalna bezobjawowej kamicy moczowej. J Urol 1992;147: 319-321.
- Thomas AA, Rackley RR, Lee U, Goldman HB, Vasavada SP, Hansel DE: uchyłek cewki moczowej u 90 kobiet: badanie z naciskiem na zmiany nowotworowe. J Urol 2008; 180: 2463-2467.
- Presman D, Rolnick D, Zumerchek J: Tworzenie się kamienia w uchyłku cewki moczowej żeńskiej. J Urol 1964; 91: 376-379.
- Skyggebjerg KD: żeński uchyłek cewki moczowej z kamicą. Acta Obstet Gynecol Scand 1986;65: 797-798.
- Shim JS, Oh MM, Kang JI, Ahn ST, Moon DG, Lee JG: kamienie w żeńskim uchyłku cewki moczowej. Int Neurorol J 2011; 15: 55-57.
- Dai Y, Wang J, Shen H, Zhao RN, Li YZ: diagnoza uchyłka cewki moczowej żeńskiej za pomocą sonouretrografii wzmocnionej kontrastowo przezpochwowo. Int Uroginecol J 2013; 24: 1467-1471.
- Romanzi LJ, Groutz a, Blaivas JG: uchyłek cewki moczowej u kobiet: różnorodne prezentacje skutkujące opóźnieniem diagnostycznym i niegospodarnością. J Urol 2000;164: 428-433.
kontakt z autorem
Vishnu R. Mani
Department of Surgery
New York University School Of Medicine
New York, NY 10016 (USA)
Szczegóły artykułu / publikacji
otrzymane: 28 marca 2017
przyjęte: 28 kwietnia 2017
opublikowane online: Luty 20, 2018
Data Wydania: luty 2018
liczba stron do druku: 3
Liczba rycin: 2
liczba tabel: 0
ISSN: 1661-7649 (druk)
eISSN: 1661-7657 (Online)
dodatkowe informacje:
copyright / dawkowanie leku / disclaimer
copyright: All rights reserved. Żadna część niniejszej publikacji nie może być tłumaczona na inne języki, powielana lub wykorzystywana w jakiejkolwiek formie lub za pomocą jakichkolwiek środków, elektronicznych lub mechanicznych, w tym kserowania, nagrywania, kopiowania lub za pomocą jakiegokolwiek systemu przechowywania i wyszukiwania informacji, bez pisemnej zgody Wydawcy.
dawkowanie leku: autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby dobór leku i dawkowanie przedstawione w niniejszym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji. Jednak w związku z trwającymi badaniami, zmianami w przepisach rządowych i stałym przepływem informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na lek, czytelnik jest proszony o sprawdzenie ulotki dla każdego leku pod kątem jakichkolwiek zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz o dodatkowe ostrzeżenia i środki ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecanym środkiem jest nowy i/lub rzadko stosowany lek.
Zastrzeżenie: Oświadczenia, opinie i dane zawarte w niniejszej publikacji są wyłącznie oświadczeniami poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktorów. Wyświetlanie reklam lub / i odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub Usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek szkody wyrządzone osobom lub mieniu wynikające z pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.