przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) klasyfikacja

POChP jest zdefiniowana jako „powszechna, możliwa do uniknięcia i uleczalna choroba, która charakteryzuje się utrzymującymi się objawami oddechowymi i ograniczeniem przepływu powietrza, które jest spowodowane zaburzeniami dróg oddechowych i/lub pęcherzyków płucnych Zwykle spowodowanymi znaczną ekspozycją na szkodliwe cząstki lub gazy” (1). Rozpoznanie POChP wymaga spirometrycznego wykazania trwałego ograniczenia przepływu powietrza, zdefiniowanego przez post bronchodilator FEV1 / FVC <70%, u pacjentów z odpowiednimi objawami i narażeniem na szkodliwe bodźce w wywiadzie (1). W zależności od etiologii, patogenezy i rodzaju patologii płuc (2,3) (ryc. 1) występuje znaczna niejednorodność objawów, progresji choroby, wyników czynnościowych i odpowiedzi na terapie.

Rysunek 1 czynniki wpływające na heterogeniczność POChP. POChP, przewlekła obturacyjna choroba płuc.

opracowano różne systemy klasyfikacji POChP. Celem każdej klasyfikacji jest umożliwienie kategoryzacji pacjentów w znaczący sposób, tak aby przewidzieć objawy, wyniki funkcjonalne, rokowanie lub odpowiedź na terapie. Główną cechą POChP jest ograniczenie przepływu powietrza. Dlatego też wstępna klasyfikacja POChP według GOLD (Global Initiative for Chronic Obturative Lung Disease) opierała się wyłącznie na zmniejszeniu FEV1 (4). Istnieje jednak tylko słaba korelacja między FEV1 a nasileniem objawów, stanem czynnościowym i rokowaniem (5-8). U pacjentów z POChP wykazano, że nasilenie duszności jest lepszym czynnikiem predykcyjnym śmiertelności niż FEV1 w monoterapii (9). Następnie wykazano, że wielowymiarowy system klasyfikacji obejmujący wynik duszności, zdolność wysiłkową, wskaźnik masy ciała i FEV1 (wskaźnik BODE ’ a) jest lepszy niż sam FEV1 w przewidywaniu śmiertelności związanej z oddychaniem, a także z dowolnej przyczyny u pacjentów z POChP (8,10). Dalsze obserwacje wykazały, że zaostrzenia POChP były niezależnym czynnikiem ryzyka śmiertelności u pacjentów z POChP (11,12). GOLD guidelines z 2011 r. łączyły redukcję FEV1, duszność i historię zaostrzeń w klasyfikacji pacjentów z POChP do grup A-D. spowodowało to zamieszanie, ponieważ pacjent mógł kwalifikować się do kategorii na podstawie zmniejszenia FEV1 lub historii zaostrzeń (13-15). Nowsze wytyczne GOLD Guidelines” grade ” POChP severity based on percentage predicted FEV1. Oddzielnie, nasilenie duszności i historia zaostrzeń są włączone do siatki 2×2, tworząc cztery „grupy” A–D (rycina 2). Ta złota Grupa A-D stanowi podstawę dla najnowszych zaleceń dotyczących leczenia (1,16).

Rysunek 2 COPD GOLD ABCD Assessment tool (reprodukcja za zgodą Global Initiative for Chronic Obtutive Lung Disease). POChP, przewlekła obturacyjna choroba płuc; GOLD, Globalna Inicjatywa na rzecz przewlekłej obturacyjnej choroby płuc.

fenotypy i endotypy POChP

oczywiste jest, że klasyfikacja COPD GOLD 2018 nie uwzględnia heterogeniczności POChP. Zaproponowano różne fenotypy POChP. „Fenotyp” odnosi się do zestawu obserwowalnych cech, z którymi można zgrupować osobniki. Celem takich grup jest zdefiniowanie grup pacjentów o wspólnych cechach, które odnoszą się do klinicznie istotnych wyników, takich jak objawy, rokowanie i odpowiedź na terapie. Grupowanie fenotypowe jest niezbędne przy badaniu szlaków patofizjologicznych w chorobie tak heterogenicznej jak POChP.

Najwcześniejsza klasyfikacja fenotypowa POChP podzieliła je na dwie grupy na podstawie badań fizykalnych, „różowe Puffery” i „niebieskie wzdęcia” (17). Gdy spirometria weszła do rutynowego stosowania, uznano, że przewlekła niedrożność przepływu powietrza może być widoczna w różnych nakładających się stanach, w szczególności u pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli, rozedmą płuc i astmą (18,19) (ryc. 3). W ramach tego paradygmatu jako odrębne fenotypy POChP zaproponowano nakładanie się astmy i POChP oraz obecność przewlekłego zapalenia oskrzeli.

Rysunek 3 nieproporcjonalny Diagram Venna POChP. POChP, przewlekła obturacyjna choroba płuc.

astma-POChP (Aco)

Aco jest terminem określającym fenotyp łączący cechy obu zaburzeń (20,21). ACO diagnozuje się, gdy pacjent ma charakterystyczną cechę POChP, a mianowicie trwałe ograniczenie przepływu powietrza, a także cechy astmy (22). Szacuje się, że u 10-20% chorych na POChP występują również cechy astmy (22,23). ACO nie jest jednolitą jednostką, ale obejmuje wiele subfenotypów, takich jak pacjenci z astmą, u których występują nieodwracalne niedrożności dróg oddechowych spowodowane zmianami strukturalnymi, pacjenci z astmą i ciężką chorobą lub astmatycy, którzy palą i mają głównie zapalenie neutrofilowe, oraz pacjenci z POChP i zapaleniem eozynofilowym (23) (ryc. 4). Nic dziwnego, że istnieją różne definicje ACO (24,25). Pacjenci z ACO nie zostali dobrze zbadani, ponieważ są zazwyczaj wykluczeni z randomizowanych badań kontrolowanych u pacjentów z POChP (22). Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z ACO mają więcej objawów, częstsze zaostrzenia, zwiększone ryzyko hospitalizacji i gorszą jakość życia (26-28). Z drugiej strony, pacjenci z ACO wydają się mieć niższą śmiertelność (21,29).

Rysunek 4 POChP, przewlekła obturacyjna choroba płuc.

identyfikacja tej podgrupy pacjentów jest ważna ze względu na implikacje terapeutyczne (24,30,31). Pacjenci z ACO mogą odnieść większe korzyści ze stosowania kortykosteroidów wziewnych (ICS), niezależnie od FEV1 lub częstości zaostrzeń (24). W badaniach ICS w POChP u pacjentów z cechami ACO stwierdzono większe zmniejszenie częstości zaostrzeń (30). Biorąc pod uwagę zmienność w diagnostyce ACOS, niektórzy skupili się na jednym łatwo dostępnym biomarkerze, eozynofilii we krwi. Eozynofilia we krwi przewiduje większe korzyści z ICS u pacjentów z POChP, zwłaszcza w zmniejszeniu zaostrzeń (32-34). Leczenie mepolizumabem, które blokuje szlak interleukiny-5 (IL-5), było związane ze zmniejszeniem nasilenia zaostrzeń u pacjentów z POChP z eozynofilią w porównaniu z placebo (35). Z drugiej strony, badanie benralizumabu u pacjentów z POChP i eozynofilią plwociny nie zmniejszyło częstości ostrych zaostrzeń POChP (36).

przewlekłe zapalenie oskrzeli fenotyp

osoby z POChP i przewlekłym zapaleniem oskrzeli mają zwiększoną częstość zaostrzeń, przyspieszone pogorszenie czynności płuc, gorszą jakość życia związaną ze zdrowiem i tendencję do większej śmiertelności w porównaniu z pacjentami z POChP bez przewlekłego zapalenia oskrzeli (37,38). Wśród pacjentów z POChP z zaostrzeniami choroby śmiertelność była wyższa niż u pacjentów z rozedmą płuc (29). Ten fenotyp ma znaczenie terapeutyczne. Roflumilast, doustny inhibitor fosfodiesterazy-4, okazał się najbardziej skuteczny u pacjentów z fenotypem przewlekłego zapalenia oskrzeli i częstymi zaostrzeniami w wywiadzie (39,40).

częste zaostrzenia fenotypu POChP

zaostrzenia POChP były związane z szybszym pogorszeniem czynności płuc, gorszą jakością życia i wyższymi kosztami opieki zdrowotnej (41). Ciężkie zaostrzenia POChP wiążą się z wysoką śmiertelnością (11,42). Zaproponowano zastosowanie fenotypu” zaostrzającego ” POChP do identyfikacji pacjentów z POChP, którzy są w grupie wysokiego ryzyka zaostrzeń. Najlepszym identyfikatorem fenotypu zaostrzającego wydaje się historia wcześniejszych zaostrzeń (43,44). Fenotyp częstego zaostrzenia został włączony do najnowszych wytycznych dotyczących leczenia POChP (1) (ryc. 2). Hiszpańskie wytyczne dotyczące POChP (GesEPOC 2017) obejmują ACOS, przewlekłe zapalenie oskrzeli i fenotypy zaostrzeń w ich algorytmie leczenia (45).

zaproponowano Inne fenotypy (46): „fenotyp górnego płata-dominujący rozedma płuc” może być rozważony w chirurgii zmniejszającej objętość płuc. „Comorbid phenotype” identyfikuje grupę pacjentów z POChP, którzy mają wysokie BMI, wysoką częstość występowania cukrzycy i chorób serca oraz wyższą śmiertelność (46-48). Wydaje się również, że istnieje grupa pacjentów z rozedmą płuc i hiperinflacją oraz niskim wskaźnikiem masy ciała, którzy mają wyższą śmiertelność pomimo niskiego wskaźnika chorób współistniejących układu sercowo-naczyniowego (48).

ENDOTYPY POChP

endotyp to podtyp choroby, który jest zdefiniowany przez odrębny mechanizm patobiologiczny. Przykładem endotypu POChP jest niedobór alfa-1-antytrypsyny (A1AT). Jest odpowiedzialny tylko za niewielki odsetek pacjentów z POChP, ale ważne jest, aby rozpoznać ważne biorąc pod uwagę opcję terapeutyczną zastępowania A1AT. Trwają badania nad klasyfikacją POChP w oparciu o mechanizmy choroby podstawowej, które mają kierować terapią (49).

przyszłość

w miarę doskonalenia naszej wiedzy na temat różnych mechanizmów chorobowych, które przyczyniają się do POChP („endotypy”), przyszłość oceny i leczenia pacjentów z POChP może wykraczać poza proste klasyfikacje lub grupowanie fenotypów. Przyszłość może być w medycynie personalizowanej lub precyzyjnej, gdzie jesteśmy w stanie rozwarstwiać indywidualnego pacjenta na podstawie jego fenotypu i endotypu, aby dostosować jego terapię (50,51). Na razie jednak praktyczną, klinicznie istotną ocenę ryzyka przedstawiono w tabeli 1.

tabela 1 ocena ryzyka POChP
pełna tabela

brak

przypis

konflikty interesów: autor nie ma konfliktu interesów do zadeklarowania.

1. Globalna Inicjatywa na rzecz przewlekłej obturacyjnej choroby płuc 2019 . Dostępne online: www.goldcopd.org
2. Spurzem JR, Rennard SI. Patogeneza POChP. Semin Respir Crit Care Med 2005;26: 142-53.
3. MacNee W. ABC przewlekłej obturacyjnej choroby płuc – patologia, patogeneza i patofizjologia. BMJ 2006;332:1202-4.
4. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al. Globalna strategia diagnozowania, zarządzania i zapobiegania przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Am J Respir Crit Care Med 2001;163: 1256-76.
5. Jones P, Miravitlles M, van der Molen T, et al. Poza FEV1 w POChP: przegląd wyników zgłoszonych przez pacjentów i ich pomiar. Int J Chroń Pulmon Dis 2012; 7: 697-709.
6. Gross NJ. Result Measures for COPD Treatments: a Critical Evaluation. POChP 2004;1: 41-57.
7. Wolkove N, Dajczman E, Colacone A, et al. Związek między czynnością płuc a dusznością w obturacyjnej chorobie płuc. Chest 1989; 96: 1247-51.
8. Celli BR, Cote CG, Lareau SC, et al. Predyktory przeżycia w POChP: więcej niż tylko FEV1. Respir Med 2008; 102: S27-35.
9. Nishimura K, Izumi T, Tsukino m, et al. Dyspnea jest lepszym predyktorem 5-letniego przeżycia niż niedrożność powietrza u pacjentów z POChP. Chest 2002; 121: 1434-40.
10. Celli BR, Cote CG, Marin JM i in. The Body – Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2004; 350: 1005-12.
11. Soler-Catalunya JJ, Martinez-Garcia ma, Roman Sanchez P i in. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005; 60: 925-31.
12. Schmidt SAJ, Johansen MB, Olsen M i in. Wpływ częstości zaostrzeń na śmiertelność po ostrych zaostrzeniach POChP: badanie kohortowe oparte na rejestrze. BMJ Open 2014; 4: e006720.
13. Han MK, Muellerova H, Curran-Everett D, et al. GOLD 2011 disease severity classification in COPDGene: a prospektywne badanie kohortowe. Lancet Respir Med 2013;1: 43-50.
14. Yusen RD. Ewolucja złotych dokumentów do diagnostyki, postępowania i zapobiegania przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Kontrowersje i pytania. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 4-5.
15. Agusti a, Hurd S, Jones P, et al. FAQs about the GOLD 2011 assessment proposal of COPD: a comparative analysis of four different cohorts. Eur Respir J 2013;42: 1391-401.
16. Mirza S, Clay RD, Koslow MA, et al. COPD Guidelines: a Review of the 2018 GOLD Report. Mayo Clin Proc 2018;93: 1488-502.
17. Dornhorst AC. Niewydolność oddechowa. Lancet 1955; 268: 1185-7.
18. Snider GL. Przewlekła obturacyjna choroba płuc: Definicja i konsekwencje strukturalnych uwarunkowań niedrożności przepływu powietrza dla Epidemiologii. Am Rev Respir Dis 1989; 140: S3-8.
19. standardy diagnostyki i opieki nad pacjentami z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:S77-121.
20. Barrecheguren M, Esquinas C, Miravitlles M. The asthma-chronic obturative pulmonary disease overlap syndrome (ACOS). Curr Opin Pulm Med 2015;21: 74-9.
21. Cosio BG, Soriano JB, López-Campos JL, et al. Definiowanie zespołu nakładania się astmy i POChP w kohorcie POChP. Klatka piersiowa 2016;149: 45-52.
22. Gibson PG, McDonald VM. Astma-POChP 2015: teraz jest nas sześć. Thorax 2015; 70: 683-91.
23. Barnes PJ. Astma-POChP pokrywają się. Chest 2016; 149: 7-8.
24. Bujarski S, Parulekar AD, Sharafkhaneh A, et al. Zespół astmy POChP (ang. Asthma COPD Overlap Syndrome, ACOS). Curr Allergy Asthma Rep 2015;15: 509.
25. Woodruff PG, van den Berge M, Boucher RC, et al. American Thoracic Society / National Heart, Lung, and Blood Institute astma-przewlekła obturacyjna choroba płuc raport z warsztatów. Am J Respir Crit Care Med 2017;196: 375-81.
26. Menezes AMB, Montes de Oca M, Pérez-Padilla R, et al. Zwiększone ryzyko zaostrzenia i hospitalizacji u osób z fenotypem pokrywającym się. Chest 2014;145:297-304.
27. Andersen H, Lampela P, Nevanlinna a i in. High Hospital burden in overlap syndrome of asthma and COPD. Klin oddycha J 2013; 7: 342-6.
28. Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist a i in. Overlap Syndrome of Asthma and COPD Predicts Low Quality of Life. J Asthma 2011; 48: 279-85.
29. Hernandez Vazquez J, Ali Garcia i, Jimenez-Garcia R i in. COPD phenotypes: differences in survival. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2018; 13: 2245-51.
30. Cosío BG, Dacal D, Perez de Llano L. Asthma-COPD overlap: identification and optimal treatment. Ther Advance Dis 2018; 12:1753466618805662.
31. Barnes PJ. Terapeutyczne podejścia do astmy-przewlekła obturacyjna choroba płuc zespoły nakładania. J Allergy Clin Immunol 2015;136: 531-45.
32. Pascoe S, Locantore N, DRANSFIELD MT, et al. Liczba eozynofili we krwi, zaostrzenia i odpowiedź na dodanie wziewnego flutykazonu furoinianu do wilanterolu u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc: wtórna analiza danych z dwóch równoległych randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych. Lancet Respir Med 2015; 3: 435-42.
33. Yilmaz I, Turk M. Jaka powinna być wartość odcięcia eozynofilii we krwi jako czynnika predykcyjnego odpowiedzi na wziewne leczenie kortykosteroidami u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc? Am J Respir Crit Care Med 2017;196: 1229-30.
34. Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Trzy razy na dobę pojedyncze inhalatory w porównaniu z podwójną terapią u pacjentów z POChP. N Engl J Med 2018; 378: 1671-80.
35. Pavord ID, Chanez P, Criner GJ, et al. Mepolizumab w leczeniu Eozynofilowej przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. N Engl J Med 2017; 377: 1613-29.
36. Brightling CE, Bleecker ER, Panettieri RA, et al. Benralizumab w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc i eozynofilii plwociny: randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badanie fazy 2A. Lancet Respir Med 2014;2: 891-901.
37. Burgel PR, Nesme-Meyer P, Chanez P, et al. Kaszel i produkcja plwociny są związane z częstymi zaostrzeniami i hospitalizacjami u pacjentów z POChP. Chest 2009;135: 975-82.
38. Kim V, Han MK, Vance GB, et al. Przewlekły fenotyp oskrzeli POChP: analiza badania POChP. Chest 2011;140: 626-33.
39. Calverley PM, Rabe KF, GOEHRING UM, et al. Roflumilast w objawowej przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc: dwa randomizowane badania kliniczne. Lancet 2009; 374: 685-94.
40. Rennard SI, Calverley PM, Goehring UM, et al. Zmniejszenie zaostrzeń przez inhibitor PDE4-roflumilast-znaczenie definiowania różnych podgrup pacjentów z POChP. Respir Res 2011;12: 18
41. Anzueto A. Wpływ zaostrzeń na POChP. Eur Respir Rev 2010;19: 113-8.
42. Connors Af, Dawson n V, Thomas C, et al. Wyniki po ostrym zaostrzeniu ciężkiej przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Badacze wsparcia (badanie w celu zrozumienia prognoz i preferencji dla wyników i ryzyka leczenia). Am J Respir Crit Care Med 1996;154: 959-67.
43. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al. Podatność na zaostrzenie w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. N Engl J Med 2010; 363: 1128-38.
44. Le Rouzic O, Roche N, Cortot AB, et al. Definiowanie fenotypu „częstego zaostrzenia” w POChP: podejście bez hipotezy. Chest 2018; 153: 1106-15.
45. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, et al. Hiszpańskie wytyczne dotyczące POChP (GesEPOC) 2017. Leczenie farmakologiczne stabilnej przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Arch Bronconeumol 2017; 53: 324-35.
46. Mirza S, Benzo R. przewlekła obturacyjna choroba płuc fenotypy: implikacje dla opieki. Mayo Clin Proc 2017;92: 1104-12.
47. Pinto LM, Alghamdi M, Benedetti A, et al. Derivation and validation of clinical phenotypes for COPD: a systematic review. Respir Res 2015;16: 50
48. Burgel PR, Paillasseur JL, Peene B, et al. Dwa różne fenotypy przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) są związane z wysokim ryzykiem śmiertelności. PLoS One 2012; 7: e51048.
49. Agustí a, Celli B, Faner R. co oznacza endotypowanie w leczeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc? Lancet 2017;390:980-7.
50. Sidhaye VK, Nishida K, Martinez FJ. Medycyna precyzyjna w POChP: gdzie jesteśmy i dokąd musimy iść? Eur Respir Rev 2018;27: 180022.
51. Lee JS, Lee SD. Spersonalizowane leczenie w POChP. W: POChP . Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2017: 299-310. Dostępny w Internecie: http://link.springer.com/10.1007/978-3-662-47178-4_20