przypadek 2: zespół wstrząśniętego dziecka

na podstawie intensywnego płaczu w wywiadzie, po którym następował letarg i obniżony poziom świadomości, rozpoznanie różnicowe obejmowało posocznicę, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenie mózgu, uraz głowy (w tym zespół wstrząśniętego dziecka), wgłobienie, zaburzenia napadowe, toksyczne spożycie, arytmię serca lub wrodzone błędy metabolizmu. Wykonano tomografię komputerową czaszki (CT), która wykazała wiele ostrych krwiaków podtwardówkowych (ryc. 3). Badanie okulistyczne po rozszerzenie źrenicy ujawnił przed -, sub-i wewnątrzretinal krwotoki w lewym oku, rozciągające się na całej siatkówce, w tym jej krawędzi obwodowej. Wystąpił również krwotok do ciała szklistego. Ustalenia te sugerowały SBS; zostało to później potwierdzone, gdy ojciec przyznał, że wstrząsnął niemowlęciem w odpowiedzi na niepocieszony płacz.

SBS jest często definiowany jako konstelacja urazów wewnątrzczaszkowych, wewnątrzgałkowych, kręgosłupa szyjnego i szkieletu wynikających z nieakcydentalnego urazu u niemowląt. Występuje, gdy niemowlę jest poddawane szybkiemu przyspieszaniu, zwalnianiu i siłom obrotowym i stanowi 95% śmiertelnych lub zagrażających życiu obrażeń przypisanych znęcaniu się nad dziećmi. Chociaż sugeruje się, że co najmniej 40 przypadków SBS występuje rocznie w Kanadzie, prawdziwa częstość występowania jest nieznana ze względu na liczbę przypadków, które nie otrzymują pomocy medycznej i wysoki odsetek nieodebranych diagnoz (1).

rozpoznanie SBS często wymaga wysokiego wskaźnika podejrzeń, ponieważ objawy przedmiotowe i podmiotowe mogą być łagodne i niespecyficzne. Typowe objawy wymioty, gorączka, drażliwość i letarg są postrzegane w niezliczonej ilości warunków, co utrudnia rozpoznanie, gdy dalsze badania na uraz głowy jest uzasadnione. Pięcioletnie badanie retrospektywne (2) w Stanach Zjednoczonych wykazało, że diagnoza SBS została początkowo pominięta pomimo objawów w 31% przypadków; średnia 2,8 wizyt lekarskich była wymagana do prawidłowej diagnozy tych przypadków. Najczęstszymi błędnymi diagnozami były wirusowe zapalenie żołądka i jelit lub grypa, „przypadkowy” uraz głowy i „wykluczona sepsa”. Te ustalenia, oczywiście, nie odpowiadają za te przypadki, które nigdy nie zostały zdiagnozowane.

przy ocenie pacjenta pod kątem możliwego wystąpienia SBS należy zwrócić szczególną uwagę na często niejasną historię i ocenę czynników ryzyka. Typowym poprzedzającym nadużycie jest niepocieszony płacz prowadzący do frustracji opiekuna. Retrospektywne badanie SBS z 2003 r.w Kanadzie (1) zidentyfikowało najczęstszego sprawcę jako biologicznego ojca i zgłosiło medianę wieku pacjenta wynoszącą 4,6 miesiąca. Sugerowane czynniki ryzyka obejmują młodych i / lub samotnych rodziców, rodziny o niskim pochodzeniu społeczno-ekonomicznym i edukacyjnym oraz historię wcześniejszych nadużyć ze strony sprawcy.

gdy podejrzewa się SBS, wstępne badania powinny obejmować tomografię czaszki, badanie szkieletowe i rozszerzone badanie siatkówki przez okulistę. Wewnątrzczaszkowe odkrycia u pacjentów z SBS, w kolejności malejącej częstości występowania, obejmują krwiak podtwardówkowy, krwotok siatkówki, obrzęk mózgu i krwiak podpajęczynówkowy. Ultradźwięki czaszkowe nie można polegać, ponieważ zapewnia tylko częściowy widok mózgu, ale obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego jest szczególnie przydatne w przypadku niejednoznacznych wyników tomografii komputerowej. Niemniej jednak, ct skany są korzystne dla ostrego krwotoku podpajęczynówkowego lub podtwardówkowego.

próbki płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) są często pobierane przez nakłucie lędźwiowe w ramach pełnego badania septycznego u tych pacjentów. Biorąc pod uwagę, że do 20% wszystkich nakłuć lędźwiowych u dzieci jest traumatycznych (3), krew w płynie mózgowo-rdzeniowym jest często przypisywana temu, bez oceny krwotoku podpajęczynówkowego (SAH) jako potencjalnej przyczyny. Wiele metod można wykorzystać do poszukiwania SAH, gdy pobierana jest krwawa próbka płynu mózgowo-rdzeniowego. Wysokie ciśnienie otwarcia na nakłucie lędźwiowe i uporczywe zwiększenie liczby erytrocytów w kolejnych próbkach probówek sugerują SAH. Odwirowanie próbki wkrótce po uzyskaniu płynu mózgowo-rdzeniowego może spowodować pojawienie się żółtego lub ksantochromowego supernatantu wskazującego na oksyhemoglobinę lub produkty bilirubiny z lizy krwinek czerwonych. Ponieważ nie można oczekiwać, że te produkty w wystarczających ilościach w ciągu 2 h od zwykłego traumatycznego kranu, ksantochromia w tym przedziale czasowym sugeruje dłuższe krwawienie, jak w SAH.

Zachorowalność jest znaczna, a 55% (1) wykazuje utrzymujący się deficyt neurologiczny; odległe wyniki nie są znane. Biorąc pod uwagę dużą liczbę nieodebranych przypadków, spekulowano, że wiele dzieci z łagodnymi zaburzeniami neurologicznymi i trudnościami w uczeniu się mogło wcześniej być ofiarami SBS. Dlatego należy zawsze utrzymywać wysoki wskaźnik podejrzliwości przy ocenie niemowląt o niespecyficznych prezentacjach. Uzasadnione podstawy do podejrzenia wykorzystywania dzieci wymagają niezwłocznego zgłoszenia do lokalnego Towarzystwa Pomocy Dzieciom, a prawidłowa diagnoza SBS może pozwolić na odpowiednie zarządzanie i zapobieganie dalszym nadużyciom.