zalecenia

• kobiety pytające o planowany poród domowy powinny być informowane o ryzyku i korzyściach z niego wynikających w oparciu o najnowsze dowody. W szczególności należy poinformować, że chociaż planowany poród w domu wiąże się z mniejszą liczbą interwencji matki niż planowany poród w szpitalu, wiąże się on również z ponad dwukrotnym zwiększeniem ryzyka zgonu okołoporodowego (1-2 na 1000) i trzykrotnie zwiększonym ryzykiem napadów padaczkowych noworodków lub poważnych zaburzeń neurologicznych (0,4–0,6 na 1000). Obserwacje te mogą odzwierciedlać mniejszą liczbę położniczych czynników ryzyka wśród kobiet planujących poród w domu w porównaniu z kobietami planującymi poród w szpitalu. Chociaż American College of Obstetricians and Gynecologists (The College) uważa, że szpitale i akredytowane centra porodowe są najbezpieczniejszymi miejscami do porodu, każda kobieta ma prawo do podjęcia decyzji medycznej o porodzie.

• kobiety powinny zostać poinformowane, że kilka czynników ma kluczowe znaczenie dla zmniejszenia śmiertelności okołoporodowej i osiągnięcia korzystnych wyników porodu w domu. Czynniki te obejmują odpowiedni dobór kandydatów do porodu domowego; dostępność dyplomowanej pielęgniarki-położnej, dyplomowanej położnej lub położnej, której wykształcenie i licencja spełniają światowe standardy edukacji położnej Międzynarodowej Konfederacji Położnych lub lekarza praktykującego położnictwo w ramach zintegrowanego i regulowanego systemu opieki zdrowotnej; gotowy dostęp do konsultacji oraz dostęp do bezpiecznego i terminowego transportu do pobliskich szpitali.

• Komisja ds. praktyki położniczej uważa niedomaganie płodu, ciążę mnogą lub wcześniejsze cesarskie cięcie za bezwzględne przeciwwskazanie do planowanego porodu w domu.

w Stanach Zjednoczonych około 35 000 urodzeń (0,9%) rocznie występuje w domu 1. Około jedna czwarta tych porodów jest nieplanowana lub nienadzorowana 2. Wśród kobiet, które pierwotnie zamierzały urodzić w szpitalu lub tych, które nie zapewniają profesjonalnej opieki podczas porodu, porody domowe są związane z wysokim wskaźnikiem śmiertelności okołoporodowej i noworodkowej 3. Relatywne ryzyko a korzyść z planowanego porodu domowego pozostaje jednak przedmiotem debaty.

wysokiej jakości dowody, które mogą poinformować o tej debacie, są ograniczone. Do tej pory nie przeprowadzono odpowiednich randomizowanych badań klinicznych dotyczących planowanego porodu domowego 4. W krajach rozwiniętych, gdzie poród domowy jest bardziej powszechny niż w Stanach Zjednoczonych, próby przeprowadzenia takich badań okazały się nieskuteczne, głównie dlatego, że kobiety w ciąży niechętnie uczestniczyły w badaniach klinicznych, które obejmują randomizację do porodu w domu lub w szpitalu 5 6. W związku z tym większość informacji na temat planowanych porodów domowych pochodzi z badań obserwacyjnych. Badania obserwacyjne planowanego porodu domowego często są ograniczone przez problemy metodologiczne, w tym małe rozmiary próbek 7 8 9 10; brak odpowiedniej grupy kontrolnej 11 12 13 14 15; poleganie na danych z aktu urodzenia z nieodłącznymi problemami stwierdzającymi 2 16 17 18; poleganie na dobrowolnym przekazywaniu danych lub samodzielnym zgłaszaniu 7 12 14 15 19; ograniczona zdolność do dokładnego rozróżnienia między planowanymi i nieplanowanymi porodami domowymi 16 20; różnice w umiejętnościach, wyszkoleniu i certyfikacji osoby obsługującej poród 14 15 16 21; oraz niezdolność do uwzględnienia i dokładnego przypisania niekorzystnych skutków związanych z przeniesieniami między porodem a porodem 8 16 22. Niektóre ostatnie badania obserwacyjne przezwyciężają wiele z tych ograniczeń, opisując planowane porody domowe w ściśle regulowanych i zintegrowanych systemach opieki zdrowotnej, w których uczestniczą wysoko wykwalifikowane licencjonowane położne z gotowym dostępem do konsultacji i bezpiecznym, terminowym transportem do pobliskich szpitali 7 8 10 11 16 19 23 24 25 26 27 28. Jednak dane te mogą nie być uogólnialne dla wielu ustawień urodzeń w Stanach Zjednoczonych, w których brakuje takich zintegrowanych usług. Z tych samych powodów wytyczne kliniczne dotyczące opieki śródporodowej u kobiet w Stanach Zjednoczonych, które opierają się na tych wynikach i wspierają planowany poród domowy w przypadku ciąż terminowych niskiego ryzyka, również mogą obecnie nie być uogólnione 29. Ponadto, żadne badania nie są wystarczająco duże, aby porównać śmiertelność matek pomiędzy planowanym porodem w domu i szpitalu, a niewiele, jeśli rozpatrywane są osobno, jest wystarczająco dużych, aby porównać wskaźniki śmiertelności okołoporodowej i noworodkowej. Pomimo tych ograniczeń, w ujęciu zbiorczym, ostatnie raporty wyjaśniają szereg ważnych kwestii dotyczących efektów planowanego porodu domowego u matki i noworodka w porównaniu z planowanymi porodami szpitalnymi.

kobiety planujące poród domowy mogą to zrobić z wielu powodów, często z chęci uniknięcia interwencji medycznych i szpitalnej atmosfery 30. Ostatnie badania wykazały, że w porównaniu z planowanymi porodami szpitalnymi, planowane porody domowe są związane z mniejszą liczbą interwencji matki, w tym indukcją lub augmentacją porodu, regionalnym analgezją, elektronicznym monitorowaniem tętna płodu, nacięciem krocza, operacyjnym porodem pochwy i cięciem cesarskim Tabela 1. Planowane porody domowe są również związane z mniejszą liczbą skaleczeń pochwy, krocza i trzeciego lub czwartego stopnia oraz mniejszą zachorowalnością zakaźną matki 18 27 31 32. Obserwacje te mogą odzwierciedlać mniejszą liczbę położniczych czynników ryzyka wśród kobiet planujących porody domowe w porównaniu z kobietami planującymi porody szpitalne. Parous kobiety stanowią większy odsetek tych, którzy planują porody poza szpitalem 27 32. W porównaniu z nieródkami, parous kobiety zbiorowo doświadczają znacznie niższego odsetka interwencji położniczej, zachorowalności matek oraz zachorowalności i śmiertelności noworodków, niezależnie od miejsca urodzenia. Osoby planujące porody domowe są również bardziej narażone na poród w tym otoczeniu niż nieródki 15 27 33. Z tych powodów zalecenia dotyczące opieki śródporodowej u zdrowych kobiet bezpłodnych i bezpłodnych mogą się różnić poza Stanami Zjednoczonymi 29. Ponadto, proporcjonalnie więcej porodów w domu uczęszczają położne niż planowane porody w szpitalu, a badania randomizowane pokazują, że opieka prowadzona przez położną wiąże się z mniejszą liczbą interwencji wewnątrzporodowych 34.

do wyboru odpowiednich kandydatów do planowanego porodu domowego niezbędne są ścisłe kryteria. Na przykład w Stanach Zjednoczonych, gdzie kryteria selekcji nie mogą być szeroko stosowane, zgony wewnątrzporodowe (1,3 na 1000) i noworodkowe (0,76 na 1000) wśród kobiet niskiego ryzyka planujących poród w domu są częstsze niż oczekiwano w porównaniu z odsetkami kobiet niskiego ryzyka planujących poród w szpitalu (0,4 na 1000 i 0.17 na 1000), zgodnie z ustaleniami z wcześniejszej metaanalizy 15 31 33. Dodatkowe dowody ze Stanów Zjednoczonych pokazują, że planowany poród domowy płodu prezentującego pośladki wiąże się ze śmiertelnością wewnątrzporodową 13,5 na 1000 i śmiertelnością noworodków 9,2 na 1000 15. Dane Stanów Zjednoczonych ograniczone do ciąż terminowych singleton wykazują wyższe ryzyko 5-minutowego wyniku Apgar mniej niż 7, mniej niż 4 i 0; zgonów okołoporodowych; i napadów noworodkowych z planowanym porodem domowym, chociaż bezwzględne ryzyko pozostaje niskie Tabela 2 17 18 32.

chociaż pacjenci z jednym porodem przed cesarskim cięciem byli uznawani za kandydatów do porodu w domu w dwóch badaniach Kanadyjskich, nie przedstawiono szczegółowych wyników specyficznych dla pacjentów próbujących porodu w domu po cesarskim cięciu pochwy 24 25. W Anglii kobiety planujące domową próbę porodową po cesarskim cięciu (TOLAC) wykazywały mniej położniczych czynników ryzyka, były bardziej narażone na poród dopochwowy i doświadczały podobnych efektów matczynych i okołoporodowych w porównaniu z kobietami planującymi leczenie TOLAC 35 w szpitalu. W przeciwieństwie do tego, niedawne badanie w USA wykazało, że planowany domowy TOLAC był związany z śródporodowym wskaźnikiem śmierci płodu 2,9 na 1000, który jest wyższy niż zgłaszany wskaźnik 0,13 na 1000 dla planowanego szpitala TOLAC 36 37. Obserwacja ta jest szczególnie niepokojąca w świetle rosnącej liczby domowych porodów pochwy po cesarskim cięciu 38. Ze względu na ryzyko związane z TOLAC, a zwłaszcza biorąc pod uwagę, że pęknięcie macicy i inne powikłania mogą być nieprzewidywalne, Kolegium zaleca, aby TOLAC był podejmowany w placówkach z przeszkolonym personelem i możliwością rozpoczęcia awaryjnego cięcia cesarskiego w przedziale czasowym, który najlepiej uwzględnia ryzyko i korzyści dla matki i płodu wraz ze świadczeniem opieki w nagłych wypadkach.

decyzja o zaoferowaniu i realizacji TOLAC w warunkach, w których opcja natychmiastowego porodu cesarskiego jest bardziej ograniczona, powinna być starannie rozważona przez pacjentów i ich pracowników służby zdrowia. W takich sytuacjach najlepszą alternatywą może być skierowanie pacjentów do placówek dysponujących dostępnymi zasobami. Pracownicy służby zdrowia i ubezpieczyciele powinni zrobić wszystko, co w ich mocy, aby ułatwić przenoszenie opieki lub comanagement w celu wsparcia pożądanego TOLAC, a takie plany powinny zostać zainicjowane na wczesnym etapie opieki przedporodowej 39.

ostatnie badania kohortowe, w których odnotowano porównywalne wskaźniki śmiertelności okołoporodowej wśród planowanych porodów domowych i szpitalnych, opisują stosowanie ścisłych kryteriów selekcji odpowiednich kandydatów 23 24 25. Kryteria te obejmują brak jakiejkolwiek wcześniej istniejącej choroby matki, brak znaczącej choroby powstającej w czasie ciąży, płód singletonowy, postać głowową, wiek ciążowy większy niż 36-37 ukończonych tygodni i mniejszy niż 41-42 ukończonych tygodni ciąży, poród spontaniczny lub indukowany w warunkach ambulatoryjnych oraz fakt, że pacjent nie został przeniesiony z innego szpitala referencyjnego. W przypadku braku takich kryteriów planowany poród domowy jest wyraźnie związany z wyższym ryzykiem zgonu okołoporodowego 15 26 40. Komitet ds. praktyki położniczej uważa niedomaganie płodu, ciąża mnoga lub wcześniejsze cesarskie cięcie za bezwzględne przeciwwskazanie do planowanego porodu domowego.

kolejnym czynnikiem wpływającym na bezpieczeństwo planowanego porodu domowego jest dostępność bezpiecznego i terminowego transferu śródporodowego chorego pracującego. Zgłoszone ryzyko konieczności transportu wewnątrzporodowego do szpitala wynosi 23-37% dla kobiet bezpłodnych i 4-9% dla kobiet wielopłodowych. Większość z tych transportów wewnątrzporodowych wynika z braku postępu w porodzie, braku poprawy stanu płodu, potrzeby złagodzenia bólu, nadciśnienia tętniczego, krwawienia i nieprawidłowej lokalizacji płodu 27 41 42. Relatywnie niski wskaźnik śmiertelności okołoporodowej i noworodków odnotowany w przypadku planowanych porodów domowych w Ontario, Kolumbii Brytyjskiej i Holandii pochodził z wysoce zintegrowanych systemów opieki zdrowotnej z ustalonymi kryteriami i przepisami dotyczącymi awaryjnego transportu wewnątrzporodowego 23 24 25. Badania kohortowe przeprowadzone na obszarach bez takich zintegrowanych systemów oraz w tych, w których szpital przyjmujący może być odległy, z możliwością opóźnionego lub przedłużonego transportu wewnątrzporodowego, generalnie wskazują na wyższe wskaźniki zgonów wewnątrzporodowych i noworodkowych 6 9 11 15 22. Nawet w regionach ze zintegrowanymi systemami opieki, zwiększenie odległości od szpitala wiąże się z dłuższym czasem transferu i potencjalnym zwiększeniem negatywnych skutków. Nie określono jednak konkretnych progów dotyczących czasu lub odległości 43 44. Kolegium uważa, że dostępność terminowego transferu i istniejące porozumienie ze szpitalem w sprawie takich transferów jest warunkiem rozważenia porodu domowego. W przypadku przeniesienia przedporodowego, śródporodowego lub poporodowego kobiety z domu do szpitala, przyjmujący świadczeniodawca powinien zachować nieocenioną postawę w odniesieniu do kobiety i osób towarzyszących jej w szpitalu.

cechą wspólną dla tych badań kohortowych, w których odnotowano porównywalne wskaźniki śmiertelności okołoporodowej, jest zapewnienie opieki przez jednolicie dobrze wykształcone i wyszkolone położne, które są dobrze zintegrowane z systemem opieki zdrowotnej 23 24 25 27. W Stanach Zjednoczonych dyplomowane pielęgniarki-położne i dyplomowane położne są certyfikowane przez American Midwifery Certification Board. Certyfikacja ta zależy od ukończenia akredytowanego programu edukacyjnego i spełnienia standardów określonych przez Amerykańską Radę certyfikacji Położnictwa. W porównaniu z planowanymi porodami pozaszpitalnymi, w których uczestniczą położne certyfikowane przez American Midwifery Certification Board, planowane porody pozaszpitalne przez położne, które nie posiadają tego certyfikatu, mają wyższy wskaźnik zachorowalności okołoporodowej i śmiertelności 18. Obecnie, ze względów jakości i bezpieczeństwa, Kolegium szczególnie wspiera świadczenie opieki przez położne, które są certyfikowane przez American Midwifery Certification Board (lub jej poprzednie organizacje) lub których edukacja i licencje spełniają międzynarodowe standardy Międzynarodowej Konfederacji Położnych w zakresie edukacji położnej. Kolegium nie popiera świadczenia opieki przez położne, które nie spełniają tych standardów.

chociaż Uczelnia uważa, że szpitale i akredytowane centra porodowe są najbezpieczniejszymi miejscami do porodu, każda kobieta ma prawo podjąć decyzję medyczną o porodzie 45. Co ważne, kobiety powinny być informowane, że kilka czynników ma kluczowe znaczenie dla zmniejszenia śmiertelności okołoporodowej i osiągnięcia korzystnych wyników porodu w domu. Czynniki te obejmują odpowiedni dobór kandydatów do porodu domowego; dostępność dyplomowanej pielęgniarki-położnej, dyplomowanej położnej lub położnej, której wykształcenie i licencja spełniają światowe standardy edukacji położnej Międzynarodowej Konfederacji Położnych lub lekarza praktykującego położnictwo w ramach zintegrowanego i regulowanego systemu opieki zdrowotnej; gotowy dostęp do konsultacji oraz dostęp do bezpiecznego i terminowego transportu do pobliskich szpitali.