budowanie zaufania z pacjentami może potrwać latami, a zaledwie kilka sekund może zniszczyć te relacje fałszywymi oskarżeniami. W związku z tym, jak zręcznie radzić sobie z nieprawidłowymi testami na obecność narkotyków w moczu (UDTs), jest kluczową umiejętnością podczas pracy w leczeniu bólu.

przy zamawianiu i interpretowaniu wyników z UDTs ważne są cztery ogólne zasady:

• rozwarstwienie ryzyka pacjenta i określenie częstotliwości wymaganych badań (np. miesięczne, kwartalne, roczne)
• Szukaj ostatecznych wyników, aby kierować wszelkimi decyzjami, które zmienią leczenie, zwłaszcza gdy wiąże się to z nieoczekiwanym wynikiem, którego nie można pogodzić
• zaplanuj z wyprzedzeniem, jak nieprawidłowe wyniki będą obsługiwane i trzymaj się swojego planu
• gdy zidentyfikowane zostanie nieprawidłowe zachowanie, nie ignoruj go; zaadresuj go natychmiast i odpowiednio udokumentuj dokumentację medyczną

Niestety wysłanie wszystkich UDT do testów potwierdzających w celu uzyskania ostatecznych wyników może spowodować wysokie kary od Medicare i Medicaid za niepotrzebne lub fałszywe zamówienia laboratoryjne.1. ostatnim badaniem jest wysoki koszt UDTs -10 do 20 razy wyższy niż w testach immunologicznych. Spory sądowe i wysokie grzywny zostały wykorzystane w rażących przypadkach nadużywania. Obniżono również stawki refundacji. Dlatego wysłanie każdego testu do potwierdzenia nie jest standardem opieki, a zamówienie odpowiedniego testu wstępnego wymaga przezorności i znajomości testów specyficznych dla leków.

istnieją dwa ogólne typy UDT rutynowo stosowane w praktyce klinicznej: test immunologiczny i test potwierdzający. Zrozumienie ich unikalnych cech i ograniczeń ma kluczowe znaczenie.

test immunologiczny

test immunologiczny jest często określany jako „in-office”, „point-of-care (POCT)” lub „dipstick” testing. Wyniki testu są zazwyczaj szybkie, niedrogie i wrażliwe, ale jego brak specyficzności może skutkować fałszywie dodatnimi. Dostępne są obszerne listy typowych fałszywych alarmów, które powinny być łatwo dostępne podczas interpretowania nieoczekiwanych wyników. Dostępne są również aplikacje i algorytmy, które poprowadzą praktyków przez ten proces. Wynik UDT na obecność kokainy prawie nigdy nie jest fałszywie dodatni, ponieważ dokładnie testuje benzoilekgoninę, metabolit unikalny dla kokainy. Amfetaminy mają jednak bardzo wysoki wskaźnik fałszywie dodatnich wyników, a wiele podobnych strukturalnie leków na receptę może wywołać pozytywny UDT. Testy benzodiazepin i kannabinoidów różnią się znacznie w zależności od laboratorium i specyfiki zastosowanego testu. Jednak ogólnie rzecz biorąc, one również mają udokumentowany potencjał fałszywie dodatnich.

standardowy test immunologiczny opioidów nie wykrywa jednakowo wszystkich opioidów. Jest przeznaczony do wykrywania morfiny, a także leków metabolizowanych do morfiny, w tym opium (skoncentrowana morfina), heroiny (metabolizowana do morfiny i 6-Monoacetylomorfiny) i kodeiny (metabolizowana do morfiny przez CYP2D6). Ekran wykryje również inne podobne strukturalnie opioidy w wyższych stężeniach, domyślnie, ale może skutkować fałszywie dodatnimi lub negatywnymi wynikami. Podczas gdy laboratoria różnią się progami wykrywalności hydrokodonu i innych syntetycznych opioidów w porównaniu z morfiną,wymagana jest znaczna dawka oksykodonu, aby wywołać pozytywny wynik na ekranie opiatów (Tabela 1). Wiele laboratoriów przezwycięża ten problem, włączając oddzielny ekran oksykodonu (100 ng / mL), aby upewnić się, że jest wykrywalny przy małych dawkach.

Ekran opioidowy nie jest przeznaczony do wykrywania opioidów z różnych klas farmakologicznych, takich jak fentanyl lub metadon, ani nawet większości syntetycznych dehydroksylowanych fenantrenów o unikalnych strukturach chemicznych, takich jak leworfanol lub buprenorfina. Oddzielne specjalne testy immunologiczne dla wielu z nich są dostępne. Podczas gdy niektóre laboratoria oferują kompleksowe testy immunologiczne, które obejmują każdy ekran specjalności, wiele nie. Praktycy muszą znać dostępne testy i dokonywać świadomych wyborów. Warto zauważyć, że większość laboratoriów przechowuje próbki moczu przez ograniczony okres czasu-niektóre tylko 7 dni – więc jeśli wyniki badań są nieoczekiwane, praktycy powinni ustalić, czy właściwy test został poproszony o przepisane leki i, jeśli to konieczne, zmienić kolejność w odpowiednim czasie.

badanie potwierdzające

drugim rodzajem UDT jest badanie potwierdzające, które ma zarówno wysoką czułość, jak i wysoką swoistość i jest zwykle wykonywane za pomocą chromatografii gazowej lub cieczowej-spektrometrii masowej. Badanie potwierdzające trwa dłużej niż test immunologiczny i jest droższe, ale jego dokładność zapewnia ostateczne Wyniki. W przeciwieństwie do testów immunologicznych, które dają tylko pozytywne lub negatywne wyniki jakościowe, testy potwierdzające określają, które leki były obecne, wraz z metabolitami i ich odpowiednimi stężeniami ilościowymi. Próg wymagany do wykrycia jest znacznie mniejszy, co zapewnia większe prawdopodobieństwo wychwycenia substancji, jeśli są obecne w badaniu. Prawidłowa interpretacja testu potwierdzającego wymaga zrozumienia metabolitów w powszechnie przepisywanych lekach. W przeciwnym razie lekarze mogliby błędnie zinterpretować wyniki, aby wskazać, że pacjent przyjmuje leki, które nie są przepisywane (Tabela 2, strona 52).

w 2016 roku Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) zastąpiło poprzednie kody testów leków kodami „G” dedykowanego systemu kodowania wspólnej procedury opieki zdrowotnej (HCPCS). W kodach rozróżnia się testy wstępne (aby zapytać, czy lek jest obecny) i testy ostateczne (aby zapewnić pozytywną identyfikację danej substancji). Domniemane kody kwalifikują się do refundacji, gdy badania są wykonywane w biurze, laboratorium lub zakładzie.

testy ostateczne muszą być bardziej czułe i bardziej szczegółowe niż ekrany początkowe. Ostateczne testy są wykonywane w laboratorium lub przez dostawcę Z certyfikatem rejestracji, zgodność z akredytacją, Medyczne miejsce badań kategoryzowane licencji, lub akredytowane licencji. Testy są w stanie określić ilościowo ilość leków lub metabolitów obecnych w próbkach moczu. Ostateczne testy mogą być stosowane w celu potwierdzenia obecności określonych leków zidentyfikowanych za pomocą testów przesiewowych i mogą identyfikować leki, których nie można wyizolować za pomocą obecnie dostępnych testów wstępnych. Wyniki podaje się jako określone poziomy substancji wykrytych w próbkach moczu.

czasami wymagana jest pomoc w interpretacji nieoczekiwanych wyników UDT, a omówienie ich z innym dostawcą, farmaceutą klinicznym lub toksykologiem laboratoryjnym może być pomocne. Wynik 1 w tabeli 2, na przykład, może prowadzić do przekonania, że pacjent przyjmuje wiele benzodiazepin i opioidów, ale ten wynik powinien być interpretowany jako pacjent przyjmujący diazepam (oksazepam i temazepam są metabolitami) i hydrokodon (hydromorfon jest mniejszym metabolitem).

wynik 2 wskazuje, że pacjent przyjmuje fentanyl (głównym metabolitem jest norfentanyl) i lorazepam, a także używa marihuany. Przy większości testów immunologicznych lorazepam i klonazepam nie wywołają pozytywnego UDT. Wymagają one albo swoistego testu immunologicznego lub badania potwierdzającego. Obecność kannabinoidów w teście potwierdzającym jest definitywna, więc było to bez wątpienia w systemie pacjenta, w tym przykładzie. Historia pacjenta i wcześniejsza odpowiedź na ten wynik testu, a także polityka kliniki i prawo państwowe mogą mieć wpływ na decyzję o kontynuowaniu leczenia.

wynik 3 wskazuje, że pacjent przyjmował zarówno oksymorfon, jak i morfinę, ponieważ nie mają one wspólnych metabolitów. Wynik bupropionu prawdopodobnie oznacza, że początkowy pozytywny wynik testu na obecność amfetaminy okazał się, po potwierdzeniu, wynikiem fałszywie dodatnim. Badania sugerują, że bupropion jest obecny w około 40% fałszywych alarmów amfetaminy.2

badanie potwierdzające powinno zapewnić jasność co do prawdziwych wyników UDT i przygotować dostawcę do przeprowadzenia indywidualnej oceny klinicznej nad nieoczekiwanymi wynikami. W tym momencie wyniki są uważane za ostateczne i odpowiednie do podejmowania decyzji dotyczących leczenia i nie uszkodzą relacji dostawca-pacjent bez przyczyny.

obecność leków kontrolowanych bez recepty lub nielegalnych substancji jest uważana za nieprawidłowe zachowanie; zwiększa ryzyko dalszego leczenia i może wskazywać na niewłaściwe użycie, nadużycie lub odwrócenie uwagi. Niewłaściwe wyniki wymagają działań ze strony dostawców. Badania w tej dziedzinie pokazują, że prawie połowa pacjentów może wykazać nieprawidłowe zachowanie z nieprawidłowymi wynikami UDT, a połowa z nich zaakceptuje edukację i zmieni swoje zachowanie. Reszta będzie wymagać zwężenia i odstawienia leków i potencjalnego skierowania do programu leczenia uzależnień.3 nieprawidłowe zachowania zwiększają ryzyko, a częstotliwość losowych UDT, zapytań dotyczących programu monitorowania leków na receptę i wizyt kontrolnych powinna odzwierciedlać te ryzyko. Nieprzestrzeganie ostatecznych wyników UDT może pozostawić dostawców otwartych na działania prawne lub regulacyjne.

trudne dyskusje

podczas gdy wielu praktyków woli wykonywać badania potwierdzające przed omówieniem wyników z pacjentem, krótka rozmowa po początkowych wynikach może zmniejszyć potrzebę badania potwierdzającego. Rozmowa z pacjentem w tym momencie może dostarczyć dodatkowych informacji lub przynajmniej wciągającej historii (Tabela 3, str. 54).

w niektórych przypadkach badanie potwierdzające nie będzie konieczne, ponieważ pacjent będzie szczery co do przyczyny nieoczekiwanego wyniku. Jeśli pacjent nie ma wyjaśnienia lub jego uzasadnienie budzi wątpliwości, należy zlecić badanie potwierdzające. Odpowiedź pacjenta na nieprawidłowe wyniki UDT często daje wgląd w jego nastawienie do przestrzegania przepisów, które może być niemożliwe do rozpoznania w normalnych warunkach. Konfrontacja z pacjentami na tym etapie jest bezproduktywna i należy jej unikać. Niemniej jednak jest to okazja do wzmocnienia polityki wobec pacjentów i przypomnienia im o potencjalnych konsekwencjach, jeśli badanie potwierdzające potwierdzi obecność leków bez recepty lub nielegalnych substancji. Pamiętaj, że decydujące znaczenie ma podejmowanie decyzji w oparciu o ostateczne Wyniki i, o ile przyczyna nieoczekiwanego wyniku UDT nie zostanie otwarcie omówiona, test potwierdzający zapewni pewność.

wnioski

ryzyko niewłaściwego użycia i nadużywania wzrasta, gdy pacjenci wykazują nieprawidłowe zachowania. Aby ograniczyć te zagrożenia, lekarze mogą zwiększyć częstotliwość losowych UDT, liczby tabletek i wizyt kontrolnych.

Więcej na ten temat: Clinical Drug Monitoring online resource guide.