szacuje się, że 10% do 15% łącznych artroplastii stawu kolanowego jest wszczepianych w celu rozpoznania koślawego zapalenia stawów.1 Choroba zwyrodnieniowa stawów jest najczęstszą przyczyną, jednak inne przyczyny to pourazowe zapalenie stawów, reumatoidalne zapalenie stawów, krzywica i osteodystrofia nerek.1 niezależnie od etiologii, koślawość koślawości można skorygować poprzez dokładną analizę deformacji i systematyczne podejście chirurgiczne.

istnieje wiele wyzwań technicznych, które są czynnikiem przy rozważaniu TKA w leczeniu koślawego zapalenia stawów i dokonaliśmy przeglądu patoanatomii, klasyfikacji, technik chirurgicznych i wyników klinicznych TKA w koślawym koślawym kolanie.

patoanatomia

koślawość kolan definiowana jest jako kąt piszczelowo-udowy większy niż 10°. Zazwyczaj deformacja jest wynikiem zmian zarówno kościste i tkanek miękkich składników wokół kolana. Deformacja kości jest często wynikiem bocznego niedoboru kłykcia kości udowej, a ponadto może wystąpić związana z tym zewnętrzna deformacja rotacyjna kości piszczelowej i boczny niedobór płaskowyżu piszczelowego. Staw rzepkowo-udowy może mieć wpływ na boczne podwichnięcie rzepki i stępienie krętlika wtórne do bocznego kłykcia kości udowej.2 wreszcie, z czasem kość udowa i piszczelowa mogą ulec przebudowie koślawości kości udowej.3

w odniesieniu do tkanek miękkich mogą mieć wpływ zarówno na struktury boczne, jak i przyśrodkowe. Po stronie bocznej tkanki miękkie Zwykle kurczą się, a po stronie przyśrodkowej tkanki miękkie mogą ulec osłabieniu. Boczne tkanki miękkie, które mogą zostać zakontraktowane obejmują boczne więzadło poboczne (LCL), ścięgno podkolanowe, torebkę tylno-boczną, zespół biodrowo-żuchwowy (zespół IT) i torebkę tylną. Mogą również wpływać na kości udowe bicepsa i boczne ścięgna gastrocnemius. Po stronie przyśrodkowej więzadło poboczne przyśrodkowe (MCL) jest często osłabione lub niezrozumiałe.2

Klasyfikacja

zgłoszono szereg klasyfikacji koślawego koślawego kolana, które zazwyczaj obejmują nasilenie deformacji i stopień zaangażowania tkanek miękkich. Ranawat et al, 3 Krackow et al4 i Lombardi et al5 wszyscy opisali podobną klasyfikację koślawego niewspółosiowości. Klasyfikacja ranawata i wsp. jest następująca: typ I to minimalny koślawiec płaszczyzny koronalnej z rozciąganiem tkanek miękkich przyśrodkowych; typ II to stała deformacja koronalna większa niż 10° z atenuowanymi przyśrodkowymi tkankami miękkimi, A Typ III, ciężka deformacja kostna z niekompetentnymi przyśrodkowymi tkankami miękkimi i wcześniejszą osteotomią. Mullaji i Shetty6 zmodyfikowali klasyfikację Ranawata tak, aby uwzględniała deformacje wielopłaszczyznowe i/lub pozaregulacyjne. Typ i jest definiowany jako korygowalne odkształcenie koślawego bez stałego odkształcenia i nienaruszonego MCL; typ II-stałe odkształcenie koślawego z nienaruszonym MCL; typ III – deformacja koślawego i odkształcenie w przypadku nadciśnienia z nienaruszonym MCL; Typ IV-deformacja koślawego i odkształcenie w przypadku stałego zgięcia z nienaruszonym MCL; typ V, ciężkie koślawe deformacje z niekompetentnym MCL i typ VI, koślawe wtórne do deformacji pozajądrowej.6 dla każdego typu autorzy opisują postępowanie chirurgiczne w celu skorygowania zarówno Kości, jak i tkanek miękkich deformacji.

wyrównanie mechaniczne

wyrównane mechanicznie TKAs mają na celu neutralne wyrównanie płaszczyzny koronowej i cięcie piszczelowe prostopadłe do osi mechanicznej.7 w koślawym kolanie może być konieczne zajęcie się zarówno patologią kości udowej, jak i piszczelowej za pomocą odpowiednich cięć kostnych, aby osiągnąć ten cel. W normalnym kolanie kąt koślawości kości udowej i piszczelowej wynosi zwykle około 6°, 7 jednak w niektórych przypadkach, po korekcji chirurgicznej i pomimo osiągnięcia pożądanego kąta koślawości kości udowo-piszczelowej 6°, może wystąpić niewielkie zniekształcenie koślawości kości udowej. Mullaji i wsp. 8 odnotowali negatywną korelację między zwiększającym się zniekształceniem koślawości kości udowej a kątem korekcji koślawości kości udowej (VCA) wymaganym do wytworzenia dystalnej resekcji kości udowej prostopadłej do osi mechanicznej. Wraz ze wzrostem nasilenia koślawości koślawości zmniejszyła się wielkość cięcia VCA. Średnia VCA wśród 44 kolan koślawych w ich kohorcie 503 kolan stawowych wynosiła 5,9°, a inni badacze donoszą, że średnia VCA w populacjach koślawych stawów była mniejsza niż 5°.9,10

oprócz deformacji kości udowej może występować także koślawość kości piszczelowej. Częstość występowania kości piszczelowej valga wynosiła 53% w kohorcie Alghamdi i wsp. 11 97 koślawych stawów kolan, a średni kąt kości piszczelowej valga wynosił 5°. W przypadku obecności kości piszczelowej i jeśli planowana resekcja kości piszczelowej opiera się na anatomii bliższej kości piszczelowej bez uwzględnienia morfologii dystalnej kości piszczelowej, wówczas pooperacyjne ustawienie koronalne kończyny dolnej może wykazywać niepożądane koślawość szczątkową.

względy chirurgiczne

resekcja dystalnej kości udowej

resekcja dystalnej kości udowej i wynikająca z niej VCA może być znormalizowana pod kątem 3° dla wszystkich pacjentów3,5 lub VCA może być dostosowana do wymagań pacjenta za pomocą przedoperacyjnych zdjęć rentgenowskich długich nóg, technik śródoperacyjnych wspomaganych komputerowo lub specyficznych dla pacjenta przewodników cięcia (rys. 1). Chociaż wykazano, że to zindywidualizowane podejście prowadzi do poprawy pozycjonowania składników, nie znalazło to odzwierciedlenia w poprawie wyników klinicznych.10, 12, 13 nie wykazano, aby oprzyrządowanie specyficzne dla danego pacjenta powodowało lepsze wyrównanie kończyn pooperacyjnych lub lepsze wyniki kliniczne w porównaniu ze standardowym oprzyrządowaniem 14, w związku z czym nie ma jednoznacznej zgody co do optymalnej strategii resekcji dystalnej kości udowej.

resekcja tylnej części kości udowej i rotacja części kości udowej

w przypadku prawidłowej lub prawie prawidłowej bocznej anatomii kłykcia kości udowej, tylna oś kłykcia może być stosowana w celu zapewnienia prawidłowej rotacji części kości udowej. Jednak w koślawym koślawym kolanie, kłykć tylna kości udowej jest często niewystarczająca, więc poleganie na tylnej osi kłykćowej może skutkować malrotacją komponentu kości udowej. Zamiast tego, oś przednio-tylna (AP) 15 i oś transepikondylarna powinny być stosowane jako punkt odniesienia w celu uzyskania prawidłowego obrotu części kości udowej.5,15,16 alternatywnie, tylna resekcja kłykcia powinna być równoległa do cięcia piszczelowego, a więc prostopadła do osi mechanicznej piszczelowej, jak opisano w Ranawat et al.Brak rozpoznania tylno-bocznego niedoboru kości udowej może skutkować nieprawidłowym rozmiarem części udowej, co prowadzi do niestabilności zgięcia lub malrotacji części udowej, co prowadzi do niestabilności tylno-bocznej. Jeśli występuje znaczny boczny niedobór kości udowej, mogą być wymagane wzmocnienia elementów kości udowej, takie jak kliny. Na koniec, jeśli stosuje się stabilizowany tylnie TKA, należy poprzecznie wyciąć ramkę kości udowej, aby zoptymalizować śledzenie rzepki.

resekcja kości piszczelowej

w mechanicznie wyrównanym TKA cięcie piszczelowe powinno być prostopadłe do osi mechanicznej kości piszczelowej. Jednak, jak wspomniano powyżej, jeśli planowane cięcie piszczelowe opiera się na bliższej anatomii kości piszczelowej, może to skutkować korektą deformacji, jeśli nie rozpoznano dystalnego koślawości kości piszczelowej.11 W przypadku cięższych deformacji koślawych konieczne może być wzmocnienie bocznych części piszczelowych, a także uwolnienie bocznych tkanek miękkich.

wyrównanie kinematyczne

chirurdzy mogą stosować strategie chirurgiczne inne niż wyrównanie mechaniczne, w tym wyrównanie anatomiczne lub jego nowoczesne wyrównanie kinematyczne iteracji 3D. Celem wyrównania kinematycznego jest odtworzenie 3D anatomii przed artretycznych powierzchni stawu kolanowego.7 w płaszczyźnie koronalnej technika ta powoduje zwiększenie koślawości koślawości kości udowej i zwiększenie Waru kości piszczelowej w porównaniu do mechanicznie wyrównanych TKAs. Nadal można osiągnąć cel neutralnego mechanicznego wyrównania kończyn dolnych.

wyrównanie kinematyczne i mechaniczne wykorzystuje znacząco różne zasady zarządzania tkankami. W ustawieniu kinematycznym grubość implantu jest równa sumie grubości zużytej chrząstki, szerokości ostrza piły użytego do resekcji i grubości usuniętej kości. Zazwyczaj właściwą równowagę tkanek miękkich uzyskuje się poprzez zarządzanie kośćmi, w tym usunięcie osteofitów i dostosowanie resekcji, a nie poprzez techniki zarządzania tkankami miękkimi (patrz „równoważenie tkanek miękkich” poniżej). W przypadku stałych zniekształceń koślawych zaleca się jednak dodatkowe 2° resekcji kości piszczelowej połączonej z bocznym uwolnieniem tkanki miękkiej w celu skorygowania ogólnej deformacji kończyny. Howell, Roth i Hull i wsp. 17 przedstawiają doskonałe krótkoterminowe wyniki kliniczne przy użyciu tych metod. Technika ta nie została jednak do tej pory powszechnie przyjęta, a jej długoterminowe wyniki w zakresie właściwego postępowania w przypadku poważnych deformacji są niejasne, biorąc pod uwagę brak dostępnych danych.

równoważenie tkanek miękkich

jak również osiągnięcie prawidłowego wyrównania kości z planowanymi cięciami kości udowej i piszczelowej, może być konieczne dostosowanie napięcia tkanek miękkich wokół kolana w celu zapewnienia optymalnej równowagi tkanek miękkich. Przy prawidłowym napięciu przyśrodkowym i bocznym tkanek miękkich, zapewniona będzie stabilność stawów w całym zakresie ruchów kolan. W przypadku deformacji koślawości, brak prawidłowego zrównoważenia tkanek miękkich przy ostrożnym stopniowym podejściu może prowadzić do wysokich wskaźników niestabilności pooperacyjnej.

w badaniu obejmującym sześć padłych kolan, Krackow i Mihalko19 wykazali, że stopniowe boczne uwalnianie tkanek miękkich prowadziło do stopniowej korekcji wyrównania i że uwalnianie LCL miało największy wpływ na szczelinę zgięcia i wyprostu, i zalecili, aby LCL został uwolniony najpierw za pomocą podkolanówki lub pasma IT, jeśli konieczna jest dodatkowa korekta. Autorzy zauważyli, że dokładna ocena wszystkich tkanek miękkich była ważna, ponieważ LCL nie zawsze był skurczony nawet z deformacją koślawą i związanym z tym bocznym przykurczem tkanek miękkich. Ponieważ badanie to przeprowadzono na zwłokach, zaleca się korelację kliniczną.

Whiteside20 zalecił specyficzne dla pacjenta podejście do zarządzania równowagą tkanek miękkich. Zauważył, że tkanki miękkie przylegające do nadkłykcia kości udowej (LCL, podkolanówki i torebki tylno-bocznej) przyczyniają się do napięcia zarówno w zgięciu, jak i wyproście, podczas gdy te tkanki miękkie, które są przymocowane stosunkowo daleko od nadkłykcia (torebka tylna i zespół IT) mogą wpływać na zgięcie lub wyprost, ale nie na oba. Dlatego też, zwracając uwagę na napięcie tkanek miękkich zarówno w szczelinach wyprostu, jak i zgięcia przed uwolnieniem, można zidentyfikować odpowiednie struktury, aby zapewnić maksymalną korektę w całym zakresie ruchu kolana (ROM). W swojej serii 229 pacjentów Whiteside20 poinformował o wynikach tej techniki chirurgicznej z użyciem implantu zatrzymującego Krzyż i nie było przypadków klinicznej niestabilności kolana po sześciu latach obserwacji.

Elkus i wsp.21 opisali technikę „inside-out” w celu osiągnięcia równowagi tkanek miękkich. Po resekcji kości udowej i piszczelowej tkanki miękkie są zrównoważone w przedłużeniu, aby uzyskać prostokątną szczelinę. Aby to osiągnąć, usuwane są marginalne osteofity i uwalniane jest więzadło krzyżowe tylne (PCL). Następnie kapsuła tylna i zespół torebek tylno-bocznych są uwalniane wzdłuż proksymalnej granicy piszczelowej (rys. 2). Uwolnienie poplitu zwykle nie było konieczne. Jeśli pasmo IT było ciasne, autorzy zalecali technikę „Pie-crusting”, tworząc wiele małych cięć w paśmie IT, aby umożliwić jego wydłużenie, ale pozostać w ciągłości (rys. 3). Przy wyrównanej szczelinie wyprostu uzyskuje się równą szczelinę zgięcia przez ustawienie tylnej resekcji kłykciowej kości udowej równolegle do cięcia piszczelowego. Zgłosiły swoje wyniki U 35 pacjentów z deformacją koślawą i trwającą od 5 do 15 lat obserwacją, którzy przeszli stabilizowany lub ograniczony tylny TKA i „inside-out” uwalnianie tkanek miękkich. Nie odnotowano przypadków opóźnionej niestabilności, a przeżywalność implantu wynosiła 100% po 10 latach i 83% po 15 latach.21

chociaż w innych seriach4,15,22 odnotowano wyniki zaawansowania więzadła bocznego, zaawansowania więzadła przyśrodkowego z imbrakcją, nadkłykciowej osteotomii ślizgowej i technik wspomaganego komputerowo uwalniania, żadna pojedyncza technika zarządzania tkankami miękkimi nie okazała się najskuteczniejsza w chirurgicznym leczeniu deformacji koślawego.

podejście przyśrodkowe

podejście parapatellarne przyśrodkowe jest standardowym podejściem dla TKA zarówno w koślawych, jak i koślawych kolanach. Wiele badań z podejściem przyśrodkowym do koślawego kolana wykazało zadowalające wyniki długoterminowe. Widoczną wadą podejścia przyśrodkowego były trudności z wizualizacją tylno-bocznego rogu, dewaskularyzacja rzepki ze wspólnym uwalnianiem bocznym oraz możliwość nadmiernego uwalniania przyśrodkowych tkanek miękkich powodujące niestabilność. Jednak wyniki kliniczne stosowania tego podejścia pozostają zadowalające przy dobrych wynikach krótko-i długoterminowych.4,5,21,23,24

podejście boczne

Keblish25 Zaletą tego rozwiązania był bardziej bezpośredni dostęp do ciasnych struktur bocznych i ulepszona mechanika rzepkowo-udowa bez uszczerbku dla dopływu krwi do przyśrodkowej rzepki. Wyrażono jednak obawy dotyczące podejścia bocznego, w tym możliwość osteotomii guzka piszczelowego w celu uzyskania odpowiedniego narażenia oraz trudności z zamknięciem tkanek miękkich po korekcji wyrównania. Inni autory26 – 28 zmodyfikowali podejście Keblisha w celu rozwiązania tych problemów i zgłosili zadowalające wyniki kliniczne.

wybór implantu

w koślawych kolanach zastosowano różne implanty tka, zarówno zachowujące krzyż, jak i ofiarujące krzyż, z zadowalającymi wynikami klinicznymi.3,4,5,20 w przypadku zaawansowanej deformacji ze znacznym zwiotczeniem przyśrodkowej tkanki miękkiej lub w przypadku deformacji wielostopniowej może być wymagane zastosowanie ograniczonego implantu w celu uzyskania odpowiedniej stabilności. Easley i al23 podali swoje wyniki 44 kolejnych tka z pierwotnymi koślawymi koślawymi kończynami w leczeniu koślawego zapalenia stawów, z doskonałym wynikiem klinicznym po średnio 7,8 roku obserwacji. W badaniu radiologicznym nie stwierdzono rozluźnienia, niewydolności implantów, zaburzeń czynności nerwu strzałkowego lub niestabilności zgięcia w końcowej obserwacji (średnio 7,8 roku, od 5 do 11 lat). Anderson i wsp. 24 odnotowali również doskonałe wyniki kliniczne po średnio 44,5 miesiącu obserwacji w 55 pierwotnych Tkasach krępowanych-kłykciowych bez łodyg w leczeniu koślawego zapalenia stawów. Ponownie, nie stwierdzono radiograficznych dowodów na rozluźnienie, niewydolność implantów, zaburzenia czynności nerwu strzałkowego lub niestabilność Korony w końcowym okresie obserwacji (średnio 44,5 miesiąca, od 2 do 6 miesięcy). Chociaż zalecono stosowanie protez zawiasowych29, 30 W przypadku poważnych deformacji, w których nie można osiągnąć stabilności przy mniej ograniczonych protezach, nie odnotowano długoterminowych badań kontrolnych.

wyniki kliniczne

w okresie 10-15 lat obserwacji po TKA w przypadku koślawego zapalenia stawów odnotowano od 0% do 17%.21,31,32 odnotowano wyższe wskaźniki niepowodzeń33 ze znaczną deformacją przedoperacyjną lub nieodpowiednią korekcją chirurgiczną. Korelacja między warusem składowym kości piszczelowej a wyższym wskaźnikiem uszkodzeń TKA jest mniej wyraźna.34,35 chociaż krótkoterminowe wyniki kinematycznie wyrównanego TKA, w którym zastosowano Warus kości piszczelowej jako część odpowiedniej techniki chirurgicznej, są obiecujące, nie odnotowano wyników długoterminowych.17,36 Bourne i al37 wykazały, że przedoperacyjna deformacja koślawego stawu kolanowego nie była przewidywalna dla rocznej oceny satysfakcji pooperacyjnej.

w niewielu badaniach oceniających wyniki TKA porównujących koślawość lub wargę kolan. Tylko dwa badania38, 39 nie wykazały istotnych różnic w ogólnym wyniku Klinicznym w połowie okresu obserwacji.

leczenie koślawości koślawości kolan metodą TKA wiąże się z wieloma wyzwaniami. Opisano wiele technik chirurgicznych z zadowalającymi wynikami klinicznymi. Niezależnie od wybranej techniki, opowiadamy się za etapowym podejściem do korygowania deformacji zarówno za pomocą zmiany kościstej, jak i tkanek miękkich. Przy mniejszych deformacjach implanty zatrzymujące krzyż lub poświęcające krzyż mogą zapewnić wystarczającą stabilność. Przy bardziej znaczącej deformacji koślawego koślawego może być wymagany bardziej ograniczony implant. Związane z koślawością zapalenie stawów leczone TKA i uważna uwaga na oś mechaniczną może spowodować średnio-i długoterminowe wskaźniki przeżywalności ponad 90%.

weź wiadomość do domu: koślawość kolana może stanowić szereg unikalnych wyzwań chirurgicznych i zaleca się stosowanie stopniowego podejścia do korekcji deformacji.

author contributions:

J. Lange: Work through design, Data collection, Writing and editing.

S B. Haas: praca poprzez projektowanie, gromadzenie danych, pisanie i edycję.

rysunki 2 i 3 zilustrował A. Darling.

Dr Haas otrzymuje tantiemy jako projektant konkretnego systemu całkowitej wymiany stawu kolanowego.

autor lub co najmniej jeden z autorów otrzymał lub otrzyma korzyści na użytek osobisty lub zawodowy od strony komercyjnej związanej bezpośrednio lub pośrednio z tematem niniejszego artykułu.

Ten artykuł był edytowany przez M. Barry.

niniejszy artykuł jest oparty na badaniu, które zostało przedstawione na 32nd annual Winter 2015 Current Concepts in Joint Replacement meeting, które odbyło się w Orlando na Florydzie, w dniach 9-12 grudnia.