Author: Brit Long, MD (@long_brit – em Chief Resident at SAUSHEC, USAF) // Edited by: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK – em Attending Physician, Utsw / Parkland Memorial Hospital) and Manpreet Singh, MD (@MPrizzleER – Clinical Instructor & USG/med-ed fellow / Harbor-UCLA Medical Center)

to był pracowity dzień w Ed, pełen chorych pacjentów wymagających resuscytacji. Właśnie zaintubowałeś pacjenta w niewydolności oddechowej z POChP, który oblał próbę nieinwazyjnej wentylacji z dodatnim ciśnieniem. Intubacja przebiegła pomyślnie, a teraz zabezpieczasz swój ETT i łączysz kapnografię falową w celu oceny śledzenia. RTG klatki piersiowej pokazuje optymalną pozycję ETT, masz na pokładzie środki przeciwbólowe i uspokajające po zabiegu i czujesz się dobrze wychodząc z zatoki resuscytacyjnej.

kolejnym pacjentem jest 8-letni mężczyzna z upadkiem i deformacją przedramienia. Rentgen ujawnia kątowe złamanie promieniowe, które będzie wymagało redukcji. Oceniasz pacjenta pod kątem niezbędnej sedacji proceduralnej, zbierasz sprzęt i zaopatrzenie dróg oddechowych i przygotowujesz się do sedacji. Planujesz użyć ketaminy. Przed wstrzyknięciem ketaminy pacjent ma monitory, w tym kapnografię falową.

Tło

Kapnografia wykazała duży potencjał w kilku warunkach i procedurach w medycynie ratunkowej. Istnieje literatura na jego zastosowanie w resuscytacji krążeniowo-oddechowej, intubacji w celu potwierdzenia umieszczenia ETT, resuscytacji pacjentów w stanie krytycznym z sepsą, monitorowaniu odpowiedzi na leczenie u pacjentów z niewydolnością oddechową (w szczególności POChP, zastoinowa niewydolność oddechowa i astma), zatorowości płucnej i sedacji proceduralnej. Aby uzyskać więcej informacji, przejdź tutaj.

jednak jak interpretujesz ilościowe fale kapnograficzne? Posiadamy reanimację pacjentów w stanie krytycznym, a wraz ze wzrostem liczby pacjentów w EDs musimy wiedzieć, jak interpretować przebiegi. Instrument ten może dostarczyć wielu ważnych informacji, jeśli zostanie właściwie zrozumiany.

normalny przebieg kapnografii

główne determinanty ETCO2 obejmują wentylację pęcherzykową, perfuzję płucną i produkcję CO2. Normalny przebieg ma cztery różne fazy:

1. Faza I jest punktem wyjściowym wdechu, który jest spowodowany gazem zainspirowanym o niskim poziomie CO2.
2. Faza II to początek wydechu, który występuje, gdy anatomiczna Martwa przestrzeń i gaz pęcherzykowy z przejścia pęcherzyków / oskrzelików.
   a. przejście z fazy II do III to kąt Alfa.
   b. kąt alfa może być użyty do oceny wentylacji / perfuzji płuc . Niedopasowania V / Q będą miały kąt Alfa większy niż 90 stopni.
3. Faza III to płaskowyż pęcherzykowy, w którym pobierany jest ostatni Gaz pęcherzykowy. Jest to zwykle PETCO2.
   a. przejście od fazy III do 0 to kąt beta.
   b. kąt beta można wykorzystać do oceny rebreathingu . W przypadku rebreathingu kąt jest większy niż 90 stopni.
4. to jest właściwie Faza 0, odzwierciedlająca natchnienie i początek inspiracji.

warto zauważyć, że w ciąży często pojawia się dodatkowa faza IV, która jest szybkim krokiem naprzód przed rozpoczęciem fazy 0.

jak analizować przebieg?

podobnie jak oceniasz EKG lub RTG klatki piersiowej, polecam użycie algorytmu lub systematycznego procesu do analizy. Można to podzielić na kilka kroków:

1. poszukaj obecności wydychanego CO2(czy jest obecny kształt fali?)
2. Inspiracja (czy jest rebreathing?)
3. wydechowy (jaki jest kształt tj. stromy, pochyły, czy wydłużony?)
4. Płaskowyż wydechowy / pęcherzykowy (pochyły, stromy, czy wydłużony?)
5. uderzenie w dół (nachylone, strome lub długie)

upewnij się, że oszacowałeś wysokość, częstotliwość, rytm, linię początkową i kształt. Mając te myśli na uwadze, omówmy kilka scenariuszy klinicznych.

przypadki …

zanim będziesz mógł ponownie ocenić pozostałych dwóch pacjentów, otrzymasz wezwanie radiowe. Zostali wezwani na miejsce zdarzenia pacjenta w PEA, rozpoczęli uciskanie i będą pod twoimi drzwiami za 3 minuty. Przybywa pacjent, a załoga wykonuje wysokiej jakości resuscytację. Pacjent kontynuuje bez pulsu, przewody i ETCO2 są połączone, podaje się jedną amp adrenalinę, a US pokazuje tętno 40 uderzeń na minutę. Twoja kapnografia kształtu fali pokazuje 10 mm Hg, a osoba kończąca resuscytację jest męcząca. Jako lider zespołu poprosisz innego członka zespołu o przejęcie.

ten przebieg z dip pokazuje czas przejścia do inny dostawca, z ulepszoną perfuzją, z nowym dostawcą wykonującym uciskanie, ponieważ CO2 wzrósł, co wskazuje na lepszą perfuzję tkanek.

po kolejnej minucie resuscytacji ETCO2 skacze do 40. Nagły wzrost ETCO2 jest widoczny w ROSC podczas zatrzymania lub korekty przeszkody ETT.

masz teraz powrót impulsów i przygotowujesz się do intubacji cierpliwy. Niestety, mieszkaniec kończący go nie jest pewien swoich poglądów i nie ma pewności co do umiejscowienia tuby. Twój przebieg pokazuje następujące:

ten przebieg pokazuje zwężenie ETCO2, sugerujące intubację przełyku. Poproś rezydenta o usunięcie ETT. Uzyskuje Ulepszony widok z videoscope i przechodzi ETT bez trudności. Przebieg wygląda normalnie, a pacjent jest stabilny.

wreszcie masz czas na ponowną ocenę chorego na POChP. Tak jak wchodzisz do Zatoki resuscytacyjnej, on ma desaturację do 88% , podczas gdy na FiO2 100%, a twój przebieg jest płaski.

jesteś już dość tych płaskich przebiegów, i natychmiast ograniczasz odpowiedź zwieracza podczas biegania do łóżka. Twój umysł szybko przechodzi przez mnemonikę DOPES (przemieszczenie ,niedrożność, PTX, awaria sprzętu, układanie oddechu) i widzisz, że podczas poruszania pacjenta ETT został odłączony od obwodu. Łączysz się ponownie, ze wzrostem nasycenia i dobrym przebiegiem.

jakie są inne przyczyny nagłego płaskiego śledzenia EtCO2?

Ekstubacja, kapnografia niezwiązana z obwodem, zatrzymanie krążenia, test bezdechu u pacjenta martwego mózgu, niedrożność kapnografii, odłączenie respiratora i intubacja przełyku.

po leczeniu zwichnięcia stawu skokowego i rozpoczęciu pracy pacjenta z bólem w klatce piersiowej, ponownie ocenia się pacjenta z POChP. U pacjenta z POChP zauważalny jest stały wzrost wartości wyjściowej EtCO2. Przebieg wygląda tak…

kształt fali odzwierciedla wzniesienie linii podstawowej, a także Płaskowyż, wskazując na niekompletny wydech. CO2 nie jest odpowiednio usuwany. Często jest to spowodowane niewystarczającym czasem wydechowym, nieodpowiednim przepływem wdechowym lub wadliwą zastawką wydechową.

Rebreathing może również pojawić się z następującym przebiegiem z podwyższeniem linii bazowej, co jest spowodowane nieodpowiednią wymianą CO2.

zwiększenie EtCO2 może być spowodowane czterema składnikami:

1. zwiększona produkcja CO2 (gorączka, podawanie NaHCO3, zwolnienie opaski uciskowej i zespół przekarmienia).
2. zwiększenie perfuzji płucnej (zwiększenie pojemności minutowej serca, zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi).
3. zmniejszenie wentylacji pęcherzyków płucnych (hipowentylacja, intubacja oskrzeli (pamiętacie to zwycięstwo?), częściowa niedrożność dróg oddechowych, rebreathing).
4. awaria sprzętu (wyczerpany pochłaniacz CO2, nieodpowiedni przepływ świeżego gazu, wyciek przewodów wentylacyjnych, awaria wentylatora).

Kiedy spowolnisz jego oddech i zwiększysz przepływ, jego nasycenia i fale poprawią się. Nagle alarm ostrzega o wysokim ciśnieniu w obwodzie, a jego przebieg pokazuje:

ten przebieg jest spowodowany niedrożnością ETT, albo przez załamanie ett, ciało obce w drogach oddechowych, skurcz oskrzeli lub śluzową wtyczkę. Widzisz wysokie ciśnienie szczytowe i ssanie rury, zamawiając duoneb w linii. Pięć minut później pacjent ponownie poprawia. Wycierasz pot z czoła, ponieważ ten pacjent jest zajęty.

Po tym wszystkim podnieceniu przygotowujesz się do sedacji 8-letniego mężczyzny ze złamaniem przedramienia wymagającym redukcji. Uspokojenie i redukcja idą gładko z ketaminą. Zaczyna budzić się ze swojego stanu dysocjacyjnego i widzisz to:

ten przebieg pokazuje hiperwentylację. Zauważ, że linia bazowa nie uległa zmianie. Ta fala pokazuje stale malejący plateau, odzwierciedlający tachypnea, wzrost objętości pływów, zmniejszenie tempa metabolizmu lub spadek temperatury ciała.

malejący EtCO2 ma kilka etiologii:

1. zmniejszenie produkcji CO2 (hipotermia)
2. zmniejszenie przepływu płucnego (zmniejszona pojemność minutowa serca, niedociśnienie, zatorowość płucna, zatrzymanie akcji serca)
3. zwiększenie wentylacji pęcherzykowej (hiperwentylacja, bezdech, całkowita niedrożność dróg oddechowych, ekstubacja)
4. nieprawidłowe działanie aparatu (odłączenie obwodu, wyciek próbek, nieprawidłowe działanie respiratora)

spadek?

Płaskowyż pęcherzykowy zacznie stale wzrastać, co jest spowodowane zmniejszeniem częstości oddechów, zmniejszoną objętością pływów, zwiększonym tempem metabolizmu i hipertermią. Zauważ, że poziom odniesienia jest nadal bliski 0, więc CO2 jest odpowiednio wymieniany.

tuż przed wysłaniem pacjenta z POChP na OIOM Pielęgniarka chwyta cię, ponieważ kształt fali się zmienił.

Ten niewielki spadek w płaskowyżu pęcherzykowym jest znany jako „rozszczep kurary.”Ta fala pojawia się, gdy paraliż zaczyna ustępować, a pacjent próbuje oddychać podczas częściowego paraliżu. Zwiększasz kroplówkę przeciwbólową, a pacjent jest przenoszony na OIOM.

podsumowanie

użyj algorytmu do analizy kapnografii falowej.

1. Szukaj obecności wydychanego CO2 (czy jest obecny kształt fali?)
2. Inspiracja (czy jest rebreathing?)
3. wydechowy (jaki jest kształt tj. stromy, pochyły, czy wydłużony?)
4. Płaskowyż wydechowy / pęcherzykowy (pochyły, stromy, czy wydłużony?)
5. uderzenie w dół (nachylone, strome lub długie)

upewnij się, że oszacowałeś wysokość, częstotliwość, rytm, linię początkową i kształt.

zrozumienie przebiegów i ich interpretacja może dostarczyć wielu informacji. Jesteśmy mistrzami resuscytacji i jest to istotny element opieki nad pacjentami w stanie krytycznym.

referencje/Czytaj dalej

-Kodali BS. Kapnografia poza salami operacyjnymi. Anestezjologia. 2013 Jan;118(1):192-201.
– Thompson JE, Jaffe MB. Przebiegów kapnograficznych u pacjenta wentylowanego mechanicznie. Respir Care. 2005 Jan;50(1):100-8; dyskusja 108-9.
– Blanch L, Romero PV, Lucangelo U. Kapnografia objętościowa u pacjenta wentylowanego mechanicznie. Minerva Anestezjol. 2006 Jun; 72 (6): 577-85.