kluczowe punkty

• leczenie za pomocą złożonych doustnych tabletek antykoncepcyjnych lub leków, które tworzą stan hipo-estrogenny, stosuje się u kobiet przed menopauzą.

• dowody są nieliczne, ale obecne zalecenia faworyzują ciągłe, połączone preparaty estrogenowo – progestagenowe zamiast bez sprzeciwu estrogenów u kobiet ze znaczną endometriozą w wywiadzie, nawet po histerektomii.

• utrata estrogenu w wyniku leczenia lub operacji ma wpływ zarówno na zdrowie kości, jak i układu sercowo-naczyniowego.

AMS endometrioza – leczenie po menopauzie 163,67 KB

endometrioza

nie istnieje jednocząca teoria patogenezy endometriozy. Teoria wstecznej miesiączki została zaproponowana w 1920 roku i jest poparta stwierdzeniem wyższych wskaźników endometriozy u kobiet z niedrożnością odpływu. Jednak krew menstruacyjna jest często postrzegana w miednicy u kobiet bez endometriozy, więc muszą być inne czynniki przyczyniające się. Istnieje rodzinny wzór endometriozy i wysoka zgodność u bliźniąt jednojajowych. Badania genetyczne zidentyfikowały kilka genów kandydujących, które predysponują do przeżycia komórek endometrium i zahamowania apoptozy komórkowej. Czynniki hormonalne obejmują zwiększoną reakcję estrogenową w endometriozie z podwyższoną regulacją aromatazy w porównaniu z prawidłową tkanką endometrium. Przyczynia się również wadliwy klirens immunologiczny ektopowej tkanki endometrium i wzrost stanu zapalnego (1).

leczenie endometriozy przed menopauzą

historycznie doustne tabletki antykoncepcyjne (OCP) z większymi dawkami etynyloestradiolu były stosowane w leczeniu pierwszego rzutu, ale nawet małe dawki OCP zmniejszają ból w większym stopniu niż placebo. Ciągłe OCP zmniejsza częstość nawrotów bolesnego miesiączkowania po leczeniu chirurgicznym w porównaniu z cyklicznymi OCP. Ciągłe podawanie progestagenu doustnie, przez depot, a nawet jako wkładkę domaciczną lewonorgestrelu, było skuteczne w porównaniu z placebo. Leczenie analogami GnRH (GnRHa), antagonistami GnRH (GnRHant) i inhibitorami aromatazy (AI) powoduje stan hipo-estrogenny i jest stosowane w leczeniu endometriozy. GnRHa jest bardzo skuteczny, ale podobnie jak objawy hipoestrogenne, wiąże się z wyraźną utratą kości. AIs to leczenie drugiego rzutu. Zmniejszają wytwarzanie estrogenów przez aromatazę, ale u kobiet przed menopauzą mogą być związane ze zwiększonym przenikaniem gonadotropin do jajnika i dlatego są stosowane w skojarzeniu z GnRHa lub po usunięciu jajników (2). Te środki kontroli endometriozy mają znaczenie dla zdrowia kości u kobiet zbliżających się do menopauzy.

ponieważ endometrioza nieuchronnie powraca po chirurgicznym wytępieniu lub zaprzestaniu leczenia, aktualne zalecenia dotyczące przedmenopauzalnego leczenia endometriozy to stosowanie ciągłego leczenia w celu leczenia bólu i kontrolowania wzrostu endometrium oraz unikanie nawracających operacji, dopóki operacja nie będzie konieczna w celu ułatwienia płodności. Definitywna operacja, która zwykle obejmuje histerektomię i obustronną jajowód, może być zarezerwowana po zakończeniu rodziny (3, 4).

pacjenci po menopauzie z endometriozą w wywiadzie

oczywiste jest, że ekspozycja na estrogeny jest bodźcem do wzrostu endometriozy (5). Menopauza, albo naturalne, lub chirurgicznie lub medycznie indukowane łagodzi objawy związane z endometriozą. Nie można jednak przypisać tego wyłącznie spadkowi stężenia estradiolu we krwi. Płyn pęcherzykowy uwalniany bezpośrednio do miednicy w czasie owulacji zawiera od 4000 do 5000 razy większe stężenie estradiolu niż stężenie we krwi (6). Ponadto OCP, które zawierają estrogen i progestagen, są często skuteczne w kontrolowaniu endometriozy u kobiet przed menopauzą. Dlatego to zapobieganie owulacji przez jajeczkowanie lub medycznie, jak w przypadku OCP, lub naturalnie przez menopauzę, ma duży wpływ na leczenie endometriozy.

ryzyko nawrotu endometriozy z hormonalną terapią menopauzalną

dowody na bezpieczeństwo lub ich brak menopauzalnej terapii hormonalnej (MHT) są bardzo rzadkie (7, 8). Gemmell i wsp. przeanalizowali dowody na leczenie menopauzalne w ustalaniu historii endometriozy (9). Znaleziono tylko 32 przypadki/serie, w tym 42 pacjentów. Spośród nich 36 pacjentów miało menopauzę chirurgiczną, a 2 pacjentów z menopauzą naturalną poddano obustronnej resekcji jajowodów.

nawrót endometriozy odnotowano w 17 przypadkach. Spośród nich 12 pacjentów po wcześniejszej histerektomii przyjmowało sam estrogen (niektórzy w dużych dawkach). Czterech pacjentów stosowało cykliczne leczenie estrogenem i progestagenem, a w jednym przypadku nie określono połączonego schematu leczenia estrogenem i progestagenem. U większości pacjentów wystąpiła rozległa choroba endometriotyczna przed MHT. Jedyne badanie kliniczne, w którym nie stosowano estrogenu w porównaniu z leczeniem estrogenem i progestagenem, było niewielkie i niedostateczne, aby wykazać statystycznie istotne zwiększenie ryzyka nawrotu endometriozy po zastosowaniu estrogenu bez stosowania estrogenu (RR 7,24, CI 0,40, 130,54) (10).

złośliwa przemiana złogów endometriotycznych

zidentyfikowano dwadzieścia przypadków i serię złośliwych przemian ognisk endometriotycznych u kobiet po menopauzie z endometriozą w wywiadzie po HTZ (n=25). Estrogen bez sprzeciwu był stosowany u wszystkich pacjentów z wyjątkiem 1, z dodatkiem testosteronu u 4 pacjentów. U dwóch pacjentów dodano progestagen po kilku latach, stosując estrogen bez sprzeciwu, a 1 pacjent przyjmował cykliczny progestagen. Gruczolakorak endometrioidalny był zdecydowanie najczęściej diagnozowanym nowotworem złośliwym związanym z MHT u pacjentów z endometriozą w wywiadzie (n = 18). Leiserowitz i wsp. zgłosili drugą serię 10 pacjentów z pozagonadalnym nowotworem złośliwym związanym z endometriozą (11). Dziewięć z tych kobiet było po menopauzie, a 6 kobiet przyjmowało estrogen bez sprzeciwu.

odnotowano jeden przypadek nawrotu i złośliwej transformacji endometriozy związanej z zastosowaniem wysoko skoncentrowanego suplementu izoflawonu sojowego, dlatego bezpieczeństwo fitoestrogenów w tej populacji pacjentów jest niejasne (9).

chociaż dowody pozostają nieliczne, a doniesienia o nawrotach lub przemianie złośliwej są nieliczne, obecne zalecenia preferują ciągłe skojarzone preparaty estrogenowo-progestagenowe zamiast bez sprzeciwu estrogenów u kobiet z istotną endometriozą w wywiadzie, nawet po histerektomii, zwłaszcza jeśli doszło do rozległej choroby.

implikacje dla zdrowia kości po menopauzie i układu sercowo-naczyniowego

przedmenopauzalne leczenie endometriozy polega na zmniejszeniu wpływu estrogenów na tkankę endometriotyczną, zwykle poprzez zapobieganie owulacji, analogi GnRH lub wczesne wycięcie jajowodów prowadzące do przedwczesnej menopauzy. Ma to wpływ na zdrowie kości po menopauzie i układu krążenia. Przedmenopauzalna utrata estrogenu z jakiejkolwiek przyczyny jest związana z upośledzeniem gęstości kości lub wczesną utratą kości (12). Endometrioza jest również związana ze zwiększeniem ryzyka sercowo-naczyniowego i choroby przez co najmniej dwa różne mechanizmy (13). Po pierwsze, wykazano, że wczesna menopauza i utrata estrogenu, zarówno w wyniku operacji, jak i leczenia, są związane ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Po drugie, zarówno endometrioza, jak i miażdżyca mają wspólne ryzyko, ponieważ są to choroby zapalne.

dlatego pacjent w okresie menopauzy z endometriozą w wywiadzie stanowi szczególne wyzwanie w zarządzaniu objawami menopauzy, zdrowiem kości i zapobieganiu ryzyku sercowo-naczyniowemu.

1. Burney RO, Giudice LC. Patogeneza i patofizjologia endometriozy. Fertil Steril. 2012;98(3):511-9.

2. Greene AD, lang SA, Kendziorski JA, Sroga-Rios JM, Herzog TJ, Burns KA. Endometrioza: gdzie jesteśmy i dokąd zmierzamy? Rozmnażanie. 2016;152(3):09.

3. Biuletyn praktyk Nr 114: Postępowanie w endometriozie. Ginekolog Położnik. 2010 (potwierdzone 2018);116(1):223-36.

4. Falcone T, Flyckt R. Clinical management of endometriosis. Ginekolog Położnik. 2018;131(3):557-71.

5. Alio L, Angioni S, Arena S, Bartiromo L, Bergamini V, Berlanda N, et al. Endometrioza: poszukiwanie optymalnego zarządzania u kobiet zbliżających się do menopauzy. Klimakterium. 2019:1-10.

6. Du Y-B, Gao M-Z, Shi y, Sun z-G, Wang J. czynniki endokrynologiczne i zapalne oraz niepłodność związana z endometriozą w technikach wspomaganego rozrodu. Arch Gynecol Obstet. 2013;287(1):123-30.

7. Lobo RA, de Moura KFQ. Zastosowanie terapii hormonalnej po operacji endometriozy: analiza. J Endometr Ból Miednicy Disord. 2016;8(4):152-6.

8. Alio L, Angioni S, Arena S, Bartiromo L, Bergamini V, Berlanda N, et al. Endometrioza: poszukiwanie optymalnego zarządzania u kobiet zbliżających się menopauzy. Klimakterium. 2019;22(4):329-38.

9. Gemmell LC, Webster KE, Kirtley S, Vincent K, Zondervan KT, Becker CM. Postępowanie w menopauzie u kobiet z endometriozą w wywiadzie: przegląd systematyczny. Aktualizacja Hum Reprod. 2017;23(4):481-500.

10. Rattanachaiyanont m, Tanmahasamut P, Angsuwatthana S, Techatraisak K, Inthawiwat S, Leerasiri P. hormonalna terapia zastępcza w menopauzie chirurgicznej z podstawową endometriozą. J Med Assoc Thai. 2003;86(8):702-7.

11. Leiserowitz GS, Gumbs JL, Oi R, Dalrymple JL, Smith LH, Ryu J, et al. Nowotwory złośliwe związane z endometriozą. Int J Gynecol Cancer. 2003;13(4):466-71.

12. Simpson PD, McLaren JS, Rymer J, Morris EP. Minimalizacja skutków ubocznych menopauzy podczas leczenia endometriozy i mięśniaków. Zdrowie Po Reprodzie. 2015;21(1):16-23.

13. Taskin O, Rikhraj K, Tan J, Sedlak T, Rowe TC, Bedaiwy MA. Związek między endometriozą, miażdżycą i chorobami układu krążenia a zdrowiem kobiet w wieku średnim. J Minim Invasive Gynecol. 2019.

Uwaga: informacje medyczne i naukowe dostarczone i zatwierdzone przez Australasian menopauza Society mogą nie być istotne dla sytuacji danej osoby i powinny być zawsze omawiane z własnym dostawcą opieki zdrowotnej tej osoby. Niniejszy arkusz informacyjny może zawierać materiały chronione prawem autorskim lub w inny sposób chronione. Powielanie tego arkusza informacyjnego przez członków Australasian menopauza Society i innych pracowników służby zdrowia w praktyce klinicznej jest dopuszczalne. Wszelkie inne wykorzystanie tych informacji (w wersji papierowej i elektronicznej) musi być uzgodnione i zatwierdzone przez Australasian Menopause Society.

treść zaktualizowana czerwiec 2019