rzeżączka, druga najczęściej zgłaszana choroba zakaźna w Stanach Zjednoczonych, zwiększa się częstość występowania, ponieważ Neisseria gonorrhoeae stopniowo rozwija oporność na antybiotyki. Wyniki badań laboratoryjnych wywołały rosnące obawy, że cefalosporyny, jedyna klasa antybiotyków, która spełnia obecne standardy skuteczności Centers for Disease Control and Prevention (CDC), również stają się nieskuteczne w leczeniu rzeżączki.1
CDC zaktualizowało swoje wytyczne, zgodnie z raportem Mmwr (Morbidity and Mortality Weekly Report), zalecając leczenie skojarzone z ceftriaksonem i azytromycyną lub doksycykliną w przypadku niepowikłanej rzeżączki. Dokonując przeglądu obecnych zaleceń dotyczących leczenia, CDC ma nadzieję opóźnić oporność na cefalosporynę do czasu opracowania nowych opcji leczenia.1
rzeżączka jest główną przyczyną zapalenia narządów miednicy mniejszej, które może prowadzić do niepłodności jajowodów, ciąży pozamacicznej i przewlekłego bólu miednicy. Kobieta w ciąży z nieleczoną rzeżączką ma większe ryzyko poronienia, przedwczesnego porodu lub przedwczesnego pęknięcia błon. Zakażona matka może przenosić chorobę na swoje dziecko, z ryzykiem ślepoty, zakażenia stawów i posocznicy u dziecka.2 istnieją również silne epidemiologiczne i biologiczne dowody na to, że zakażenia N. gonorrhoeae umożliwiają przenoszenie zakażenia HIV.1,3
zwiększenie częstości zakażeń
po spadku częstości rzeżączki do 98,1 przypadków na 100 000 populacji w 2009 r., w 2010 r. wskaźnik ten nieznacznie wzrósł do 100.8 na 100 000, z 309 341 przypadków zgłoszonych w Stanach Zjednoczonych. W 2010 r.wskaźnik rzeżączki u kobiet wynosił 106,5 na 100 000, nieco wyższy niż u mężczyzn (94,1 na 100 000). Częstość rzeżączki była najwyższa wśród młodzieży w wieku od 15 do 19 lat (570,9 na 100 000) i młodych kobiet w wieku od 20 do 24 lat (560,7 na 100 000). Największy wzrost odnotowano wśród mężczyzn i kobiet w wieku od 20 do 24 lat (4,9%) i od 30 do 34 lat (3,2%).3
„w Stanach Zjednoczonych każdego roku odnotowuje się około 300 000 przypadków rzeżączki, ale ponieważ zarażeni ludzie często nie mają objawów, rzeczywista liczba przypadków jest prawdopodobnie bliższa 700 000” – poinformowała Gail Bolan, dyrektor Wydziału zapobiegania chorobom przenoszonym drogą płciową CDC.4
rosnąca troska o oporność
objawy rosnącej oporności obserwowano tylko w badaniach laboratoryjnych; nie odnotowano przypadków rzeżączki opornej na leczenie w Stanach Zjednoczonych. Jednak dowody pojawiającej się oporności na cefalosporyny są podobne do obserwowanych w 2007 r., kiedy rzeżączka stała się oporna na fluorochinolony.1,5
„wyzwaniem jest to, że nie ma dobrze zbadanego drugiego antybiotyku, do którego możemy się zwrócić nawet wtedy, gdy pojawia się oporność na cefalosporynę”, powiedział Robert D. Kirkcaldy, epidemiolog medyczny w CDC. „Zauważyliśmy, że od 2009 i 2010 r. do zabijania bakterii potrzebne są wyższe stężenia antybiotyku. To może oznaczać, że oporność na ostatni antybiotyk, jaki mamy na rzeżączkę, może być na horyzoncie.”5
nowe zalecenia leczenia CDC
zaktualizowane wytyczne CDC obejmują plany leczenia niepowikłanej choroby; specyficzne alternatywy, jeśli nie można zastosować ceftriaksonu; procedury test-of-cure; strategie niepowodzenia leczenia oraz zalecenia dla partnerów seksualnych.1
choroba niepowikłana
w leczeniu niepowikłanej rzeżączki moczowo-płciowej, odbytnicy i gardła CDC zaleca obecnie leczenie skojarzone z pojedynczą dawką domięśniową ceftriaksonu 250 mg plus pojedynczą dawką azytromycyny 1 g doustnie lub doksycykliny 100 mg doustnie dwa razy na dobę przez 7 dni.
Ceftriakson, w postaci pojedynczego wstrzyknięcia domięśniowego 250 mg, zapewnia wysokie i trwałe bakteriobójcze poziomy we krwi i jest wysoce skuteczny we wszystkich anatomicznych miejscach zakażenia N. gonorrhoeae obecnie krążącego w USA. Brak danych klinicznych potwierdzających stosowanie zwiększonej dawki.
odsetek izolatów wykazujących oporność na tetracykliny był wysoki, ale pozostał stabilny od 2006 r. (20,6%) do 2011 r. (21,6%).
alternatywy
Jeśli ceftriakson nie może być stosowany w leczeniu rzeżączki moczowo-płciowej lub odbytniczej, istnieją dwie możliwości:
- jeśli ceftriakson nie jest łatwo dostępny, należy podać cefiksym 400 mg doustnie i azytromycynę 1 g doustnie lub doksycyklinę 100 mg dwa razy na dobę doustnie przez 7 dni
- jeśli ceftriakson nie może być podany z powodu ciężkiej alergii, należy podać azytromycynę 2 g doustnie w pojedynczej dawce.
pacjent z rzeżączką, leczony alternatywnym schematem leczenia, powinien powrócić po 1 tygodniu po leczeniu w celu wykonania testu wyleczenia w zakażonym miejscu anatomicznym.
test—of-cure-specimen culture is essential
idealny test-of-cure przeprowadza się z hodowlą lub, jeśli hodowla nie jest łatwo dostępna, z testem amplifikacji kwasu nukleinowego (NAAT). Jeśli NAAT jest pozytywny, dołożyć wszelkich starań, aby przeprowadzić kulturę potwierdzającą. Wszystkie dodatnie kultury do test-of-cure powinny zostać poddane fenotypowym testom wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe.
Niestety, zdolność amerykańskich laboratoriów do izolowania N. gonorrhoeae przez kulturę gwałtownie spada z powodu powszechnego stosowania NAATs do diagnozowania rzeżączki. Reporterzy del Rio i współpracownicy piszą w MMWR:1