czy podiatra może polegać na dowodach i jego doświadczeniu klinicznym przy podejmowaniu decyzji o włączeniu stosowania poza etykietą leku lub urządzenia w planie leczenia? Mając na uwadze to pytanie, autor zagłębia się w Aspekty prawne, względy etyczne, zagadnienia zarządzania ryzykiem i odpowiednie zastosowania podologiczne z przepisywaniem poza etykietą.

Food, Drug and Cosmetics Act of 1938, including amendments in 1962, requires that all drugs and medical devices pass Food and Drug Administration (FDA) review for a specific use.1 w oparciu o długi proces opracowywania leku lub urządzenia, przeglądu i badań klinicznych, FDA zatwierdza leki i wyroby medyczne w określonych wskazaniach. Jednak przepisywanie poza etykietą jest dość powszechną praktyką, która podobno odpowiada za jedną na pięć recept.2 mimo to, wraz ze wzrostem uwagi poświęcanej przepisywaniu zatwierdzonych leków poza etykietą, mogą istnieć mity i błędne wyobrażenia na temat tej praktyki. W rezultacie przepisywanie leków poza etykietą nadal jest złożonym i rozwijającym się problemem w medycynie.

przepisywanie poza etykietą odnosi się do recepty zarejestrowanego leku do zastosowania, które nie jest zawarte lub nie zostało ujawnione w informacji o produkcie.3 lekarz pediatra rozważa przepisanie określonego leku w celu nieuwzględnionym w danej modalności etykiecie informacji o produkcie, musi rozważyć trzy aspekty tej decyzji: prawne/regulacyjne, dowody kliniczne i etyka. W związku z tym przyjrzyjmy się bliżej niektórym kluczowym elementom i koncepcjom przepisywania poza etykietą, ponieważ może to dotyczyć medycyny podologicznej.

pierwszą istotną kwestią jest to, że przepisywanie poza etykietą jest legalne w Stanach Zjednoczonych. Lekarze mogą przepisywać leki zatwierdzone przez FDA do celów, które nie są zawarte w informacji o produkcie danego leku, jeśli uważają, że lek jest odpowiedni i korzystny dla pacjenta. Po drugie, praktyka przepisywania leków poza etykietą nie jest ani etyczna, ani nieetyczna.4 Wreszcie, pacjenci powinni mieć świadomość, że lekarz przepisujący lek nie ma prawnego obowiązku poinformowania pacjenta, kiedy przepisuje lek poza etykietą.4 może jednak skorzystać na tym zarówno w celu zarządzania ryzykiem, jak i edukacji pacjenta.

decyzja o użyciu leku do celów poza etykietą jest kwestią oceny medycznej, a nie zgody organów regulacyjnych. FDA nigdy nie miała uprawnień do regulowania praktyki medycznej.5,6 a 1982 FDA Drug Bulletin policy statement specific to the use of approved drugs for unlabeled indications states, ” the Federal Food, Drug, and Cosmetic (FD&C) Act nie ogranicza jednak sposobu, w jaki lekarz może stosować zatwierdzony lek.”7 ponadto po zatwierdzeniu leku do obrotu lekarz może przepisać produkt leczniczy do zastosowań, schematów leczenia lub populacji pacjentów nieuwzględnionych w zatwierdzonym oznakowaniu.

uchwalenie przez Kongres sekcji 214 ustawy o modernizacji żywności i Leków (Food and Drug Administration Modernization Act-FDAMA) zabrania FDA ingerowania w praktykę medyczną w odniesieniu do używania wyrobów medycznych poza etykietą.5,6 Rozdział 15, sekcja 50.4 podręcznika Medicare Benefit Policy Manual popiera praktykę przepisywania poza etykietą.6,8

zatwierdzone leki stosowane w wskazaniach innych niż wskazane na oficjalnej etykiecie mogą kwalifikować się do objęcia ubezpieczeniem w ramach Medicare, jeśli przewoźnik ubezpieczeniowy uzna stosowanie leku za dopuszczalne z medycznego punktu widzenia i zgodne z kompendią leków, autorytatywną literaturą medyczną i przyjętymi standardami praktyki medycznej.6,8

zajmowanie się marketingiem farmaceutyków i przepisywaniem poza etykietą

obecnie nielegalne jest, aby producenci farmaceutyczni promowali swoje zatwierdzone leki w niezatwierdzonych warunkach.9 przed 1997 r. producenci nie mogli nawet dyskutować z lekarzami o zastosowaniach poza etykietą ani rozpowszechniać powiązanych materiałów pisemnych.

przejście ustawy o modernizacji żywności i Leków w 1997 r. (i późniejsze wyjaśnienia w 2009 i 2018 r.) pozwoliło producentom na dzielenie się pisemnymi informacjami z dostawcami na temat bezpieczeństwa i wyników stosowania poza etykietą w ramach określonych wytycznych.10-12 firmy farmaceutyczne i inne podmioty mogą również udostępniać tego typu informacje. Producenci mogą dodatkowo rozpowszechniać informacje o użyciu poza etykietą do kluczowych interesariuszy, takich jak kierownicy świadczeń aptecznych, emitenci ubezpieczeń zdrowotnych, grupowe plany zdrowotne lub federalne i stanowe agencje rządowe. Ważne jest jednak, aby zrozumieć, że firmy farmaceutyczne nadal nie mogą rozpowszechniać ani sprzedawać informacji o użyciu poza etykietą ani pacjentom, ani ogółowi społeczeństwa.11,13

American Podiatric Medical Association (APMA) oferuje swoim członkom podsumowanie swojego stanowiska w sprawie przepisywania poza etykietą.14 apma stwierdza, że przepisy FDA pozwalają producentom promować tylko zatwierdzone wskazania do leków i urządzeń.14 jednak FDA zezwala na rozpowszechnianie wyłącznie edukacyjnych, „niepromocyjnych” materiałów na temat niezatwierdzonych wskazań lub zastosowań dla pracowników służby zdrowia.14 Ponadto, jeśli producent chce podzielić się informacjami na temat nowego zastosowania, musi być oczekujący wniosek do FDA o zatwierdzenie tego nowego zastosowania. Producent musi również dostarczyć lekarzowi Etykietę zatwierdzoną przez FDA dla aktualnych wskazań i wyraźnie ujawnić, że opisane użycie poza etykietą nie jest jeszcze zatwierdzone przez FDA.14

oświadczenie apma stanowi, że podiatrzy sami nie mogą promować ani reklamować używania leku lub urządzenia poza etykietą. Jednak apma mówi, że podiatra może doradzić pacjentowi o leku lub urządzeniu poza etykietą, gdy czuje, że jego użycie byłoby w najlepszym interesie pacjenta.14

zajęcie się praktycznymi realiami przepisywania leków i wyrobów medycznych poza etykietą

praktyka przepisywania leków i wyrobów medycznych poza etykietą odgrywa ważną rolę terapeutyczną w leczeniu wielu stanów chorobowych, w tym zaburzeń psychicznych, ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV) oraz chorób u dzieci i innych populacji pacjentów niedostatecznie wspieranych przez zatwierdzone leki.5,6 W przypadku stosowania leków i urządzeń poza etykietą do leczenia, głównym celem jest przyniesienie korzyści indywidualnemu pacjentowi i poprawa samopoczucia z oczekiwaniem sukcesu.

oczywiste jest, że szybki rozwój nauk medycznych często wyprzedza tempo, z jakim organy regulacyjne, takie jak FDA, mogą zatwierdzać nowe terapie lub nowe wskazania do wcześniej zatwierdzonych terapii.5,6

w związku z tym klinicyści mogą przepisywać dowolny lek poza etykietą, pod warunkiem że stosują standard opieki oparty na solidnych dowodach, w tym na spójności leczenia dla danej choroby i/lub anegdotycznych doświadczeniach klinicysty z produktem.15,16 jeden z autorów proponuje, że przepisywanie leków poza etykietą może faktycznie stanowić obecny standard opieki w niektórych przypadkach, a z kolei można rozważyć brak Zapewnienia lub omówienie błędów w leczeniu poza etykietą.8

nie ma jednolicie przyjętych szczegółowych wskazówek, które pomogłyby lekarzom w podejmowaniu decyzji dotyczących stosowności recept poza etykietą. Zamiast tego, inni klinicyści mogą uczyć się z opublikowanych raportów przypadków na temat stosowania leków poza etykietą i stosować te zabiegi na większej liczbie pacjentów.6,9 lekarz przepisujący lek może przypuszczać, że te studia przypadków nie mają takiego samego stopnia kontroli naukowej wymaganego dla oznakowanych wskazań od producentów leków.6,16 aby ustalić dobre praktyki, Gazarian i współpracownicy przedstawili zalecenia konsensusu dotyczące oceny stosowności stosowania leków poza etykietą.3,6

ważne jest, aby pamiętać, że FDA nie ocenia bezpieczeństwa i skuteczności wskazań poza etykietą, ponieważ pojawiają się one w terenie. Możliwość wystąpienia działań niepożądanych lub nieskutecznego leczenia wraz z brakiem dowodów potwierdzających takie wskazania i praktyki przepisywania są obawami dotyczącymi używania narkotyków poza etykietą. Pomimo tych obaw, FDA uznaje również, że stosowanie narkotyków poza etykietą może być odpowiednią opcją leczenia, aw niektórych przypadkach może nawet stanowić standard opieki.10,17 niektóre powody, dla których lekarz może przepisać lek do stosowania poza etykietą, zobacz „powody, dla których lekarz może przepisać lek do stosowania poza etykietą” powyżej.

aspekty zarządzania ryzykiem w przepisywaniu poza etykietą: Co powinieneś wiedzieć

Jakie jest ryzyko odpowiedzialności, jeśli pacjentowi zaszkodzi przyjmowanie leku poza etykietą przepisanego przez lekarza podologa? Częstym zarzutem jest to, że lekarz zboczył ze standardu opieki, przepisując lek poza etykietą. Faktem jest, że przepisywanie poza etykietą samo w sobie nie wskazuje na nadużycia.18

różni autorzy uznali i zbadali błędne przekonanie, że stosowanie poza etykietą zatwierdzonego leku samo w sobie jest nielegalnym lub ryzykownym przedsięwzięciem.3,5,6,8,9,15,16 według Bellione, wnioskodawca musi udowodnić za pomocą dowodów, że lekarz odstąpił od normy praktyki, przepisując lek.18 drugim zarzutem, który można twierdzić, jest brak świadomej zgody. Można twierdzić, że jeśli lekarz poinformuje pacjenta o statusie off-label recepty, pacjent może nie wyrazić zgody na przyjęcie tej recepty.18 Bellione twierdzi, że taka dyskusja o świadomej zgodzie jest mądra, w tym charakter użycia poza etykietą i co to oznacza.Ważne jest również udokumentowanie dyskusji w karcie pacjenta.18

inni autorzy sugerują uzyskanie pisemnej zgody pacjenta na używanie narkotyków poza etykietą.11 ponadto, kluczowe punkty w edukacji pacjenta i uzyskiwaniu zgody obejmują:

1. stwierdzenie, że stosowanie poza etykietą jest „eksperymentalne”, więc wszystkie możliwe skutki uboczne i powikłania nie są znane;

2. lista typowych i / lub znanych zagrożeń i powikłań związanych ze stosowaniem leku;

3. oświadczenie, że pacjent otrzymał pełne wyjaśnienie szczegółów leczenia w zrozumiały sposób; i

4. oświadczenie, że lekarz przepisujący lek nie dał żadnych gwarancji konkretnego wyniku; oraz

5. oświadczenie, że pacjent nie jest zobowiązany do przyjmowania leku poza etykietą.11

lekarz podiatric będzie korzystać z skontaktowania się z jego przewoźnika nadużyć lub pełnomocnika w celu uzyskania wskazówek, jak dokumentować poza etykietą narkotyków. Pacjent powinien zawsze czuć się komfortowo dociekając i zadając pytania lekarzowi podiatrycznemu, gdy otrzymuje nową receptę na lek. W związku z tym Dostawcy powinni przewidywać pewne typowe pytania i dysponować łatwo dostępnymi odpowiedziami.

szybki przegląd recept poza etykietą istotnych dla praktyki Podologicznej

obowiązkiem i odpowiedzialnością zarówno dostawców, jak i farmaceutów wydających leki jest upewnienie się, że jakiekolwiek użycie leku lub urządzenia poza etykietą ma wsparcie ze strony wiarygodnej, opartej na dowodach medycyny.6 Poniżej przedstawiono kilka przykładów leków, które mogą mieć zastosowania poza etykietą w medycynie podologicznej.

• Misoprostol ma potencjalne korzyści farmakologiczne w gojeniu się ran skórnych, które można wyjaśnić wpływem leku na prostaglandyny w procesie gojenia ran.

• Nifedypina jest inhibitorem napływu jonów wapnia (antagonistą jonów wapnia), który hamuje napływ jonów wapnia przez błony zarówno do mięśnia sercowego, jak i do mięśni gładkich naczyń krwionośnych. Robi to bez zmiany stężenia wapnia w surowicy. Komórkowy metabolizm wapnia wydaje się regulować produkcję macierzy pozakomórkowej, a także inne krytyczne etapy gojenia się ran.6,19,20

• fenytoina może modyfikować przebudowę kolagenu w gojeniu ran poprzez zmniejszenie aktywności kolagenazy. Obecnie zatwierdzona jako lek przeciwdrgawkowy, fenytoina jako miejscowa terapia ran jest stosowana poza etykietą.

• cymetydyna jest antagonistą histaminy-2, Zwykle stosowanym do supresji kwasów żołądkowych. Małe badania na populacjach dzieci sugerują immunomodulujące działanie cymetydyny w dużych dawkach (30 do 40 mg / kg mc. / dobę) w leczeniu brodawek.22-24 raporty te pokazują dobrą tolerancję leku bez żadnych poważnych skutków ubocznych.22-24

• kodeina była powszechnym lekiem, który był przepisywany przez lata w celu złagodzenia bólu u dzieci po operacji. FDA zgłosiła później ryzyko poważnych lub śmiertelnych działań niepożądanych z powodu depresji oddechowej u dzieci z niektórymi enzymami wątrobowymi, które są ultraszybkimi metabolizmami kodeiny z powodu polimorfizmu CYP2D6. Teraz produkty zawierające kodeinę mają zapakowane Ostrzeżenie i niosą przeciwwskazanie po zabiegu u dzieci poniżej 18 roku życia.

• Gabapentyna ma historię stosowania poza etykietą w przypadku fibromialgii, czkawki, uderzeń gorąca i zespołu niespokojnych nóg.26-28

• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne są jedną z klas leków, które lekarze stosowali poza etykietą w leczeniu bólu neuropatycznego.29,30

myśli końcowe

przepisywanie leków poza etykietą jest złożonym i rozwijającym się problemem w medycynie. Ostatecznie, niezależnie od legalności nieoznakowanego zażywania narkotyków, jeśli lekarz pediatra planuje użyć zatwierdzonego leku do celów nieoznakowanych, powinien dokładnie rozważyć ryzyko i korzyści przed, w trakcie i po leczeniu. Klinicyści powinni również dobrze zrozumieć kluczowe elementy i koncepcje recept poza etykietą, które mogą odnosić się do praktyki medycyny podiatrycznej i odpowiedniego zarządzania ryzykiem.

dr Smith jest obecnie w prywatnej praktyce w Ormond Beach, Fla. Dr Smith został oddelegowany do Iraku jako członek zespołu medycznego w celu stworzenia, założenia i obsługi szpitalnej i ambulatoryjnej apteki dla wojskowych i cywilów w latach 2013-2016. Dr Smith nadal konsultuje się z wieloma agencjami rządowymi.