Case

Pan Eckler odwiedził swojego internistę, Dr Greshera, na coroczne badania fizyczne. W wieku 77 lat Pan Eckler był bardzo zdrowy. Zgłosił ból i sztywność palców i bioder, głównie „dopóki nie wstaję i idę rano”, ale nadal był aktywny w ciągu dnia. Jego ciśnienie krwi było w normie jak na jego wiek, a serce i płuca brzmiały dobrze. Jego waga była taka sama jak przed rokiem. Po egzaminie Dr Gresher pogratulował Panu Eckler na jego ciągłym dobrym zdrowiu, zapytał, czy dostanie szczepionkę na grypę w tym roku, i zaczął mówić o rutynowych prac laboratoryjnych, które zamawiał.

„a ja chcę umówić się na kolonoskopię, Doktorze” – wtrącił Pan Eckler. Dr Gresher przejrzał zapis pacjenta na ekranie przed nim i zobaczył, że Pan Eckler miał kolonoskopię w wieku 60 i 70 lat, z których oba były jasne. Wyjaśnił Panu. Eckler, biorąc pod uwagę jego wcześniejsze dobre doniesienia, brak znanej historii raka jelita grubego w jego rodzinie i jego wiek, wytyczne kliniczne nie zalecały dalszego poddawania się zabiegowi.

„tak, ale ten facet, którego spotykam na kawie każdego ranka, Mike, jego 50-letni bratanek właśnie zdiagnozowano raka jelita grubego. Mike jest bardzo zaniepokojony, a jego lekarz zleca mu kolonoskopię.”

internista z dużym odsetkiem pacjentów na Medicare, Dr Gresher był świadomy nacisku na badania porównawcze skuteczności i wytycznych praktyki, które były częścią systemu dokumentacji medycznej, z którego korzystała Klinika. Powiedział Panu Ecklerowi, że dla osób w jego wieku i z wcześniejszymi wynikami kolonoskopii korzyści z powtórzenia procedury nie wydają się przeważać nad ryzykiem.

” bardziej martwię się o raka jelita grubego niż o test. Już je miałem. – To nic wielkiego-powiedział Pan Eckler. „Mike i ja zgodziliśmy się, że będziemy jeździć do iz testu, jak radzą. Jego wszystko jest gotowe.”

Kiedy Dr Gresher powtórzył swoje zaniepokojenie niepotrzebnymi testami jakiegokolwiek rodzaju, Pan Eckler powiedział: „Myślę, że mówisz, że nie ma znaczenia, czy mam raka jelita grubego w moim wieku. To chcesz powiedzieć, doktorku? Mike będzie miał czysty rachunek zdrowia, a ja będę się dalej martwić. Może powinnam poprosić lekarza Mike ’ a, żeby zlecił mi badanie.”

komentarz

w wielu konkurencyjnych branżach zorientowanych na usługi mantra” Klient ma zawsze rację ” jest nauczana usługodawcom. Chociaż wielu twierdzi, że praktyka medycyny jest konkurencyjnym, zorientowanym na usługi przemysłem, ta mantra nie ma zastosowania do naszego zawodu medycznego. Relacja pacjent-lekarz nie jest tym samym, co relacja między właścicielem samochodu a ekspertem od naprawy samochodów. Lekarz musi dążyć do zrównoważenia czterech zasad etyki medycznej: szacunku dla autonomii, dobroczynności, niemaleficencji i Sprawiedliwości.

Dr Gresher ma do czynienia z próbą zrównoważenia dobroczynności i niemaleficencji z szacunkiem dla autonomii Pana Ecklera. To, że coś można zrobić, nie zawsze oznacza, że powinno się to zrobić. Jak to często bywa w praktyce lekarskiej, nie ma 100% właściwej lub złej odpowiedzi na ten scenariusz. Wytyczne to tylko wytyczne. Decyzje dotyczące opieki nad pacjentem muszą być zindywidualizowane w oparciu o wiedzę zarówno indywidualnego pacjenta, jak i dostępnych dowodów.

rak jelita grubego jest trzecim najczęstszym nowotworem zarówno u mężczyzn, jak i kobiet w Stanach Zjednoczonych, a częstość występowania podwaja się co dekadę w wieku od 40 do 80 lat . Jednak wraz ze wzrostem wieku średnia długość życia maleje, co wpływa na stosunek ryzyka do korzyści programu badań przesiewowych.

w 2008 roku United States Preventative Services Task Force opublikowała zaktualizowane wytyczne dotyczące badań przesiewowych raka jelita grubego (CRC), które po raz pierwszy zawierały zalecenia oparte na wieku . Wytyczne:

• zalecają badanie przesiewowe w kierunku raka jelita grubego przy użyciu badania krwi utajonej w kale, sigmoidoskopii lub kolonoskopii u dorosłych, począwszy od wieku 50 lat i kontynuując aż do wieku 75 lat.
• zaleca się przeciwko rutynowych badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego u dorosłych w wieku 76 do 85 lat. Mogą istnieć względy, które wspierają badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego u danego pacjenta.
• zaleca się przed badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego u dorosłych w wieku powyżej 85 lat.

Comorbidity must be considered when making recommendations about CRC screening with older patients. W retrospektywnym badaniu 404 pacjentów w wieku powyżej 75 lat, którzy przeszli kolonoskopię i byli obserwowani przez 5 lat, tylko u 8 (2%) zdiagnozowano raka jelita grubego. Większość pacjentów zmarła z innych przyczyn. Jedynie wiek i nasilenie współistniejącej choroby były czynnikami ryzyka zgonu w ciągu 5 lat od wykonania kolonoskopii . W badaniu analizy decyzji obejmującym wiek, oczekiwaną długość życia i choroby współistniejące u pacjentów z Medicare kwalifikujących się do badania przesiewowego kolonoskopii (tj. brak kolonoskopii w okresie poprzedzających 10 lat) autorzy stwierdzili, że u mężczyzn i kobiet w wieku 75-79 lat bez chorób współistniejących liczba uratowanych lat życia wynosiła odpowiednio 459 i 509 na 100 000 kolonoskopii; wśród pacjentów z 3 lub więcej chorobami współistniejącymi nie było korzyści .

powikłania kolonoskopii występują częściej u pacjentów w podeszłym wieku. W ostatnim przeglądzie częstość złożonych zdarzeń niepożądanych (perforacja, krwawienie, powikłania sercowo-naczyniowe lub płucne) u pacjentów w wieku powyżej 65 lat wynosiła 25,9 zdarzeń na 1000 kolonoskopii, a u osób powyżej 80 roku życia wynosiła 34,8 na 1000 kolonoskopii. Są to znacznie wyższe wskaźniki niż opublikowane w literaturze dla kolonoskopii w ogóle. U pacjentów powyżej 65 roku życia ryzyko perforacji jest o 30% większe, co jest najpoważniejszym powikłaniem zabiegu. Przypominam sobie niedawny przypadek, w którym 79-letni mężczyzna ze znaczną chorobą serca przeszedł kolonoskopię w celu oceny niedokrwistości, doznał perforacji esicy w przypadku znacznej choroby uchyłkowej i przeżył operację awaryjną, ale zmarł w ciągu 24 godzin od operacji.

niestety żaden test przesiewowy nie jest w 100% idealny. Retrospektywne badanie kanadyjskie wykazało, że u osób—takich jak pacjent w scenariuszu przypadku—z ujemną wyjściową kolonoskopią, ryzyko zachorowania na raka było o 45% niższe niż w populacji ogólnej 5 lat po badaniu przesiewowym i o 72% niższe 10 lat po badaniu przesiewowym . Nowotwory interwałowe odnotowano u 0,3-0,9 procent pacjentów z gruczolakami, którzy przeszli polipektomię. Jednak w ostatnim badaniu z udziałem 1256 pacjentów, którzy mieli powtórne kolonoskopie 5 lat po negatywnym badaniu wyjściowym, nie stwierdzono nowotworów w drugim badaniu .

paternalizm działa w najlepszym interesie pacjentów wbrew ich życzeniom. Dr Gresher przejawia bierny, nieakwazyjny paternalizm, nie zgadzając się z decyzją pacjenta, by coś zrobić . Innym podejściem do opieki nad pacjentem jest wspólne podejmowanie decyzji. Wymaga to racjonalnego rozważenia w celu osiągnięcia wspólnej decyzji, która „zaspokaja najlepszy interes pacjenta”. Dr Gresher powinien przejrzeć istotne informacje dotyczące ryzyka i korzyści płynących z kolonoskopii U Pana Ecklera i sprawdzić, czy można podjąć obopólną decyzję. Dr. Gresher będzie musiał również podkreślić, że Medicare będzie płacić tylko za badania przesiewowe kolonoskopii co 120 miesięcy, co może mieć wpływ na chęć Pan Eckler poddać jeden 84 miesięcy po jego ostatnim.