Noah is een 18m oude jongen die sinds gisteravond koorts heeft. Hij eet en drinkt minder dan normaal, maar plast regelmatig luiers. Hij voelt zich ellendig als het heet is, maar kalmeert als zijn temperatuur daalt. Zijn moeder presenteerde aan een&E omdat, terwijl febriele vanmorgen, hij had een episode van rillingen die duurde enkele minuten. Hij was bij bewustzijn tijdens de aflevering.

bij onderzoek heeft hij een erythemateuze keelholte met bilaterale amandelen vergroting en een loopneus.

u denkt dat hij een virale ziekte heeft, maar u hebt gehoord dat rigors geassocieerd kunnen zijn met een verhoogd risico op bacteriële infectie?

Wat is een rigor?

een rigor kan worden gedefinieerd als onwillekeurig schudden of rillen geassocieerd met,” rillingen”, dat is het gevoel van het koud hebben bij koorts (Tokuda, 2005).

Het treedt op als een warmte-verkrijgend mechanisme( spiercontractie), geassocieerd met het gedrag dat gepaard gaat met “koude rillingen”, zoals het zoeken naar extra kleding of dekens, en andere warmte-vasthoudende mechanismen zoals piloerectie (“ganzenpuistjes”) (Ogoina, 2011).

zijn rigors klinisch significant?

in de geneeskunde voor volwassenen lijkt er een verband te bestaan met rigors en het risico op bacteriëmie en invasieve bacteriële infecties (Lee, 2012). Dit leidt tot de vraag over hun betekenis bij kinderen, waar de koorts duidelijk veel gemeenschappelijker is en de etiologie veel waarschijnlijker viraal zal zijn. Kinderen zijn immers niet alleen kleine volwassenen.

laten we eens kijken naar het bewijs…

er zijn twee gepubliceerde studies die het risico van bacteriële infectie bij kinderen met stijfheid onderzoeken.

Eén studie werd gepubliceerd uit Israël in 1997 (Tal, 1997)-die automatisch met uiterste voorzichtigheid moet worden geïnterpreteerd, aangezien dit een pre-HiB-of pneumokokkenvaccins was, die het landschap van invasieve infecties bij kinderen hebben getransformeerd.

in het onderzoek werd gekeken naar kinderen die al in het ziekenhuis waren opgenomen vanwege infectieuze etiologie, en vervolgens werd de prevalentie van bevestigde of veronderstelde bacteriële infecties bij degenen die Rigor hadden (67%) vergeleken met degenen die geen rigor hadden (50%). Zij vergeleken ook het percentage patiënten met positieve Microbiologie bij degenen die rigors hadden (15%) versus degenen die dat niet deden (6%). De resultaten zijn statistisch significant, maar de klinische significantie van een rigor onder deze cohort van patiënten die al zijn opgenomen is zeer discutabel.

in 2017 werd een meer recente case-control studie gepubliceerd, ook uit Israël (Erell, 2017), waarin het nuttiger was om kinderen te onderzoeken die zich voordeden bij een spoedeisende hulp met koorts, met en zonder rigors.

kinderen met stijfheid hadden een grotere kans om ouder te zijn en een hogere temperatuur te hebben.

Er was geen verschil in het aantal ernstige bacteriële infecties tussen de twee groepen.

dit onderzoek moet ook met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, aangezien er slechts 84 patiënten in elke groep zijn, er geen gevallen van bacteriëmie in de studie waren en de SBI-percentages hoog waren (~20% in elke groep). Wat vermeldenswaard is, is echter dat de meerderheid van de kinderen met ontberingen geen bacteriële infectie had.

hoe zit het met de richtsnoeren van NICE?

the NICE guidelines of” Fever in under 5s: assessment and initial management “(NICE, 2013), notes rigors as an” amber ” sign, meaning children should be considered at intermediate risk of serious infection based on the presence of rigors. Echter, de samenvatting van het bewijs begint met te zeggen,

“het bewijs suggereerde dat kinderen met rigors niet meer kans hadden op een bacteriële ziekte dan kinderen die geen rigors hadden”.

verward? Ik ook.

samenvattend besloot de groep dat er niet genoeg bewijs was om het als een “rode” eigenschap te stellen, maar aangezien rigors geassocieerd lijken te zijn met een hogere temperatuur, en een hogere temperatuur een risicofactor is voor bacteriële infectie op zich…dan moet rigors als een risicofactor worden beschouwd. Dit is enigszins verwarrend gezien de samenvatting van het bewijsmateriaal voor een temperatuurhoogte stelt dat, “op individuele basis, hoge temperatuur niet nuttig is voor het opsporen van ernstige ziekte”.

dus wat betekent dit allemaal?

Er zijn enkele, lage kwaliteit en conflicterende aanwijzingen die wijzen op een klein verhoogd risico op bacteriële infectie geassocieerd met de aanwezigheid van rigors. Echter, dit is misschien omdat een rigor is een surrogaat voor een hogere mate van koorts. Dus echt, hoe je je ook voelt over de hoogte van een temperatuur die een verhoogd risico op bacteriële infectie aangeeft, een rigor is slechts een zwakkere weerspiegeling hiervan. Het is de moeite waard eraan te denken dat SBI ‘ s relatief zeldzaam zijn en rigors relatief vaak voorkomen; daarom zullen de meeste kinderen die een episode van rigor hebben waarschijnlijk nog steeds een virale ziekte hebben.

moet de aanwezigheid van een rigor worden opgemerkt als onderdeel van uw beoordeling? Bevestigend.

moet dit een beslissende factor zijn? Geen.

Bottom line

zodra de leeftijd, het uiterlijk van het kind en de aanwezigheid of afwezigheid van een focus in aanmerking wordt genomen, voegen rigors weinig toe aan de beoordeling van het risico op bacteriële infectie bij een kind met koorts.

Erell Y, Youngster I, Abu-Kishk I, et al. Rillen bij koortsige kinderen: Frequentie en nut bij het voorspellen van ernstige bacteriële infecties – een prospectieve Case-Control studie. J Pediatr 2017; 190: 258-260.e1. doi: 10.1016 / j. jpeds.2017.06.075

Lee C-C, Wu C-J, Chi C-H, et al. Voorspelling van bacteriëmie bij koortsige volwassenen die een spoedeisende hulp bezoeken: strengheid is belangrijk. Diagn Microbiol Infecteert Dis 2012; 73: 168-73. doi: 10.1016 / j.diagmicrobio.2012.02.009

National Institute for Health and Care Excellence. Koorts bij kinderen jonger dan 5 jaar: beoordeling en initiële behandeling. 2013. (geraadpleegd op 21 Feb 2019).

Ogoina D. Koorts, koortspatronen en ziekten die ‘koorts’ worden genoemd – een overzicht. J Infecteren Volksgezondheid 2011;4:108-24. doi: 10.1016 / j. jiph.2011.05.002

Tal Y, Even L, Kugelman A, et al. De klinische betekenis van rigors bij kinderen met koorts. Eur J Pediatr 1997; 156: 457-9. doi: 10.1007 / s004310050638

Tokuda Y, Miyasato H, Stein GH, et al. De mate van rillingen voor het risico van bacteriëmie bij acute febriele ziekte. Am J Med 2005; 118: 1417.e1-1417.e6. doi: 10.1016 / j. amjmed.2005.06.043

Over Alasdair Munro

Alasdair is een Kinderarts die de griffier in het verenigd koninkrijk, momenteel werkzaam als Klinisch Research Fellow bij Pediatrische Infectieziekten. Zijn interesses omvatten evidence based medicine, diagnostiek en antimicrobiële resistentie.@apsmunro / Ally ‘ s DFTB-berichten

bekijk alle berichten van Alasdair Munro