wanneer is het aangewezen om kleine kinderen met groeihormoon te behandelen? Het antwoord is niet altijd duidelijk, zoals veel ouders en artsen de afgelopen drie decennia hebben ontdekt.

sociale, medische en ethische kwesties compliceren de kwestie. Korte gestalte zelf is geen ziekte, hoewel het kan het gevolg zijn van onderliggende ziekte. Maar diagnose kan uitdagend zijn en behandeling beslissingen kunnen controversieel zijn. Sommige korte maar gezonde kinderen krijgen dure nachtelijke injecties met recombinant groeihormoon. Zoals met elk geneesmiddel, kunnen er bijwerkingen zijn-en mogelijk Onbekende langetermijnrisico ‘ s.

een groep medische deskundigen heeft bestaand bewijs afgewogen en een nieuwe reeks klinische richtlijnen gepubliceerd voor de behandeling van kinderen en adolescenten met groeifalen. De richtlijnen zijn geschreven in opdracht van de Pediatric Endocrine Society en zijn de eerste update sinds 2003. Voor kinderen met bepaalde duidelijk gediagnosticeerde medische aandoeningen raden de experts hormonale behandelingen aan. Wanneer de oorzaak van groeimislukking onbekend is, adviseren zij tegen routinematig gebruik van groeihormoon en adviseren een meer gemeten besluitvormingsbenadering.

” de nuances van dit nummer laten veel ruimte voor open vragen en interpretatieverschillen, “zei onderzoeksleider Adda Grimberg, MD, een pediatrisch endocrinoloog in Children’ s Hospital of Philadelphia (CHOP). “Bij het ontwikkelen van deze richtlijnen hebben we niet alleen de resultaten geanalyseerd, maar ook de sterke punten, beperkingen en potentiële vooroordelen van studies in een grote empirische basis die blijft evolueren.”

Grimberg en collega ‘ s gaven hun richtlijnen uit via twee commissies van de pediatrische endocriene samenleving — Het Comité voor geneesmiddelen en geneesmiddelen en het Comité voor ethiek. De richtlijnen verschenen online Nov. 25 in Hormoononderzoek in kindergeneeskunde, en in de januari 2017 print issue.de coauteurs waren zeven pediatrische endocrinologen uit verschillende centra in de VS en Canada, plus een pediatrische bio-ethicus en een consultant voor de methodologische aanpak van de groep. Met behulp van deze methode, genaamd GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation), genereerden de coauteurs een reeks krachtige aanbevelingen, voorwaardelijke aanbevelingen en niet-gegradeerde good practice statements.

De auteurs richtten zich op drie diagnoses: groeihormoondeficiëntie (GHD), primaire IGF-I-deficiëntie (PIGFD) en idiopathische korte gestalte (ISS). In GHD produceert een kind niet genoeg groeihormoon en de auteurs raden de standaardbehandeling met recombinant groeihormoon sterk aan.

menselijk groeihormoon werkt normaal gesproken langs een signaalweg die de productie van IGF-I-groeifactor stimuleert, wat vervolgens lichaamsweefsels zoals de groeiplaten in botten beïnvloedt. Daarom veroorzaakt groeihormoondeficiëntie vaak IGF-deficiëntie stroomafwaarts. Bij PIGFD heeft een patiënt echter voldoende groeihormoon, maar heeft hij een biologisch defect dat de productie of werking van de IGF-I-groeifactor vermindert. Omdat de ondervoeding een gemeenschappelijke oorzaak van lage niveaus IGF-I is, moeten de artsen eerst een voedingsprobleem uitsluiten alvorens IGF-deficiëntie te diagnosticeren. Voor echte PIGFD, onderschrijven de auteurs het behandelen van kinderen met recombinante IGF-I groeifactor.

In ISS is de oorzaak van een korte gestalte onbekend. De Amerikaanse Food and Drug Administration heeft ISS gedefinieerd als lengte die meer dan 2,25 standaarddeviaties onder de gemiddelde lengte voor de leeftijd en het geslacht van een patiënt is, zonder bewijs van onderliggende ziekte. Deze statistische definitie komt overeen met de kortste 1,2 procent van de Amerikaanse bevolking: volwassen hoogten onder de 5 voet, 3 inch voor mannen, en onder 4 voet, 11 inch voor vrouwen.

voor kinderen met ISS bieden de auteurs een voorwaardelijke aanbeveling, waarin het routinematig gebruik van groeihormoonbehandeling wordt afgeraden. In plaats daarvan bevelen zij aan dat ouders en artsen een gezamenlijke besluitvormingsbenadering volgen, waarbij de fysieke en psychologische lasten voor het kind worden afgewogen, samen met een bespreking van de risico ‘ s en voordelen.”groeihormoonbehandeling voor patiënten met groeihormoondeficiëntie biedt gezondheidsvoordelen boven de lengte, “zei Grimberg,” maar groeihormoonbehandeling voor ISS gaat uitsluitend over de lengte. Een ander belangrijk verschil is dat, in tegenstelling tot patiënten met groeihormoondeficiëntie, niet alle patiënten met ISS hun lengte verhogen als reactie op de behandeling met groeihormoon. Dus een beslissing voor de behandeling van ISS is meer een subjectieve beoordelingsvraag dan voor groeihormoondeficiëntie.”

veel van de controverse in de behandeling met groeihormoon betreft ISS. De auteurs merken op dat, in de praktijk, families van veel kinderen die kort zijn, maar niet voldoen aan de FDA definitie voor ISS groeihormoon behandeling hebben gezocht om hen langer te maken. Grimberg toonde eerder in nationaal onderzoek aan dat gendervooroordeel zowel referral-als behandelingspatronen voor korte kinderen beïnvloedt. Korte jongens zijn drie keer meer kans dan korte meisjes te worden behandeld met groeihormoon voor ISS, hoewel gelijke verhoudingen van beide geslachten onder de ISS hoogte drempel vallen. Een gevolg is dat korte meisjes met onderliggende ziekte over het hoofd kunnen worden gezien, terwijl korte, gezonde jongens onnodige behandelingen kunnen krijgen.

bovendien vertaalt een toename in lengte op korte termijn zich niet altijd in lengteverschillen bij volwassenen. Een volledige studie van de resultaten op lange termijn zou vele jaren vergen om te voltooien, en is dus vaak duur en onuitvoerbaar om uit te voeren.”we vonden grote hiaten in onze kennis van de behandeling met groeihormoon,” zei Grimberg. “We weten bijvoorbeeld weinig over de langetermijnrisico’ s van nachtelijke hormooninjecties die al jaren worden gegeven. We weten niet eens echt de relatie tussen volwassen lengte en volwassen kwaliteit van leven.”

andere lacunes in het onderzoek bestaan bij de diagnose van groeihormoondeficiëntie. Omdat diagnostische tests in de loop van de tijd zijn geëvolueerd, kunnen verschillende tests verschillende resultaten opleveren voor hetzelfde monster — waardoor het moeilijker is om de wetenschappelijke literatuur in de loop van de tijd te begrijpen.

gezien de huidige stand van de kennis, zijn er ethische vragen naast medische vragen rond de behandeling met groeihormoon voor kleine kinderen die geen ziekte hebben. “Het toedienen van groeihormoon behandeling kan helpen zeer korte kinderen krijgen een paar centimeter in hoogte, maar het stelt hen ook bloot aan een krachtig hormoon als we niet volledig weten de gevolgen op lange termijn,” zei co-auteur Chris Feudtner, MD, PhD, een CHOP kinderarts en directeur van de afdeling van de Medische Ethiek van het ziekenhuis.

hoewel de auteurs verder onderzoek ondersteunen om de vele onbeantwoorde vragen op dit gebied aan te pakken, bevelen de auteurs aan dat alleen pediatrische endocrinologen de evaluatie en behandeling van groeihormoondeficiëntie, ISS en PIGFD bij kinderen beheren. “De rigoureuze methoden zijn ontworpen om aanbevelingen op groepsniveau te maken,” voegde Grimberg eraan toe. “Vanwege de interindividuele variabiliteit is het echter belangrijk dat clinici de potentiële voordelen en risico’ s van behandeling voor elke individuele patiënt afwegen in de context van de evoluerende evidence base.”

“Guidelines for Growth Hormone and insuline-Like Growth Factor-I Treatment in Children and Adolescents: Growth Hormone Deficiency, Idiopathic Short Stature, and Primary insuline-Like Growth Factor-I Deficiency” Hormone Research in Paediatrics, gepubliceerd online Nov. 25, 2016 en in druk Jan. 2017. http://doi.org/10.1159/000452150