beoordeling en behandeling van systolisch hartfalen

alle patiënten met hartfalen moeten echocardiografie of radionuclideventriculografie ondergaan om systolische disfunctie te bevestigen en de ejectiefractie te bepalen. De behandeling van diastolisch hartfalen verschilt aanzienlijk van die van systolische dysfunctie en wordt niet behandeld in deze beoordeling. Het bereik van symptomen bij patiënten met een verminderde systolische functie (ejectiefractie minder dan 40 procent) kan variëren van afwezig tot ernstig en levensbedreigend. Deze patiënten worden routinematig geclassificeerd volgens de New York Heart Association (NYHA) klassen I tot en met IV (Tabel 1). Er zijn meerdere redenen waarom een patiënt met hartfalen kan decompenseren en overname naar het ziekenhuis nodig kan hebben (Tabel 2).

patiënten met hartfalen van NYHA-klasse II, III of IV dienen in het algemeen te worden behandeld met een lisdiureticum, digoxine en een angiotensineconverterend enzym (ACE) – remmer. Helaas worden deze medicijnen vaak verkeerd voorgeschreven en worden nieuwere therapieën onderbenut.

neurohormonale veranderingen bij hartfalen

verhoogde kennis over de pathofysiologie van congestief hartfalen heeft geresulteerd in significante vooruitgang in de behandeling van de ziekte. In het verleden werd hartfalen uitsluitend beschouwd als een hemodynamisch probleem veroorzaakt door een zwakke pomp, resulterend in symptomen van pulmonale congestie, oedeem en vermoeidheid. Om die reden werden diuretica en inotrope middelen zoals digoxine gebruikt en later werden geneesmiddelen toegevoegd om de preload en de afterload te verminderen.

de significantie van neurohormonale veranderingen die optreden bij patiënten met hartfalen is recenter opgehelderd. De aandacht is gericht op de activering van het renine-angiotensine en het sympathische zenuwstelsel bij hartfalen. Activering van het ene systeem zal op zijn beurt het andere activeren, en beide systemen zorgen ervoor dat hartfalen verergert. Bovendien kan de linker hartkamer veranderingen ondergaan (remodellering) die resulteren in progressie van hartfalen. Therapieën om het renine-angiotensine en sympathische zenuwstelsel te blokkeren en die die het remodelleren gunstig beïnvloeden, zullen de prognose bij patiënten met hartfalen verbeteren.

zout, gewicht en bloeddruk

een zoutarm dieet (2 tot 3 g natrium per dag) is een basiscomponent bij de behandeling van hartfalen. Een andere hoeksteen van de therapie is frequente meting van het lichaamsgewicht, bij voorkeur dagelijks. Elke patiënt moet een berekend streefgewicht hebben. Gewichtstoename van 1,5 tot 2,0 kg (3 tot 5 lb) per week of nieuwe symptomen of tekenen kunnen wijzen op de noodzaak van een verandering in de therapie en moeten een oproep aan de arts te bespoedigen. Staande bloeddruk moet nauwlettend worden gevolgd. Veel patiënten met hartfalen zijn ouder en zijn gevoelig voor orthostatische hypotensie, vooral wanneer ze worden behandeld met diuretica en vasodilatatoren.6,7

ANGIOTENSIN CONVERTING ENZYME INHIBITORS

ACE inhibitors verbeteren de symptomen en overleving, langzame progressie van de ziekte en verlagen het aantal terugname in het ziekenhuis bij patiënten met hartfalen. Deze middelen zijn de steunpilaar van de behandeling voor linkerventrikeldisfunctie geweest aangezien hun wezenlijke invloed op symptomen werd erkend. De trend bij de behandeling van mild tot matig hartfalen is om het gebruik van ACE-remmers te maximaliseren en het gebruik van lisdiuretica te minimaliseren of mogelijk te stoppen. Vergeet niet dat over-diurese zowel het sympathische zenuwstelsel als de reninaldosteronsystemen zal activeren, wat op zijn beurt hartfalen zal verergeren. De Studies hebben bevestigd dat de doseringen van inhibitors van ACE algemeen door eerstelijnsgezondheidsartsen worden gebruikt lager zijn dan die door klinische studies worden voorgesteld.Deze doseringen liggen tussen 150 mg captopril (Capoten) per dag of 20 mg enalapril (Vasotec) per dag (Tabel 3). Zoals met alle medicijnen die bij ouderen worden gebruikt, is een goede regel om “laag te beginnen en langzaam te gaan.”Een wekelijks titratieschema is een redelijke benadering.

baseline-en seriële laboratoriumonderzoeken moeten worden uitgevoerd om serumkaliumspiegels en nierfunctie te evalueren. Met de toevoeging van een ACE-remmer zijn kaliumsupplementen mogelijk niet meer nodig. Nierdisfunctie en hoesten maken bij minder dan 10 procent van de patiënten stopzetting van de behandeling noodzakelijk. Zwangerschap, bilaterale nierarteriestenose, angio-oedeem, significante hyperkaliëmie, ernstige hoest en nierdisfunctie zijn absolute contra-indicaties voor het gebruik van ACE-remmers.

angiotensine II-receptorblokkers

Het kan redelijk zijn om het gebruik van een angiotensine II-receptorblokker te overwegen bij patiënten die het niet verdragen of die een contra-indicatie hebben voor ACE-remmers. Geneesmiddelen in deze klasse zijn losartan (Cozaar), valsartan (Diovan), irbesartan (Avapro) en candesartan (Atacand). De resultaten van de evaluatie van Losartan bij de oudere (ELITE) I-en II-trials10,11 suggereren dat losartan qua werkzaamheid vergelijkbaar is met captopril bij de behandeling van hartfalen en beter wordt verdragen.

historisch gezien kregen patiënten die niet intolerant waren voor ACE-remmers een combinatie van hydralazine en nitraten. Hoewel deze combinatie duidelijk effectief is, gaat het om het doseren van drie tot vier keer per dag en wordt geassocieerd met significante bijwerkingen. Er zullen meer studies nodig zijn voordat de angiotensine II receptor blokkers een duidelijk gedefinieerde plaats vinden in de behandeling van hartfalen.

diuretica

De meeste patiënten met congestief hartfalen van NYHA-klasse II, III of IV hebben een lisdiureticum nodig. Dagelijkse diuretica zijn mogelijk niet nodig bij patiënten die een strikt natriumarm dieet volgen en geen tekenen of symptomen van congestie hebben. Furosemide (Lasix), een veel gebruikt lisdiureticum, is dosisafhankelijk (een dosisdrempel moet worden bereikt voordat een respons wordt gezien). Indien lichamelijk onderzoek, gewicht of symptomen erop wijzen dat geen adequate diurese is bereikt, dient de dosering te worden verdubbeld en als enkelvoudige dosis te worden gegeven. De dosering van lisdiuretica kan verhoogd moeten worden als er chronische nierinsufficiëntie aanwezig is. Furosemide kan een variabele absorptie hebben die grotere doses of het gebruik van andere lisdiuretica zoals bumetanide (Bumex) of torsemide (demadex) vereist. In ernstige gevallen kan een tweemaal daagse dosering noodzakelijk zijn omdat de halfwaardetijd van lisdiuretica zeer kort is.

patiënten kunnen refractair worden voor lisdiuretica. Metolazon (Zaroxolyn) kan worden toegevoegd als dit gebeurt. Metolazon is een thiazideachtig diureticum dat verschillende plaatsen in de niertubulus beïnvloedt, wat resulteert in een synergetisch diuretisch effect.Dagelijks gebruik van dit medicijn moet worden vermeden vanwege het potentieel voor ernstige hypokaliëmie en hyponatriëmie. Een redelijke strategie bij patiënten die ongevoelig zijn voor lisdiuretica is om 5 mg metolazon één uur voor de ochtenddosis van het lisdiureticum te geven.Patiënten kunnen slechts één dosis om de zeven tot tien dagen nodig hebben om hun streefgewicht op peil te houden.

SPIRONOLACTONE

in de gerandomiseerde Aldactone Evaluation Study (RALES)13 werd melding gemaakt van een lagere mortaliteit en een 35 procent lager aantal ziekenhuisopnames bij patiënten die 25 mg spironolactone kregen vergeleken met patiënten die placebo kregen toen het geneesmiddel werd toegevoegd aan de standaardbehandeling voor hartfalen. Deze studie suggereert dat het voordeel van spironolacton afkomstig is van een aldosteronblokkerend effect en niet van een diuretisch effect. Spironolactone kan helpen bij het corrigeren van hypokaliëmie veroorzaakt door grote doses diuretica. De ernstige hyperkalemia was zeldzaam in deze proef hoewel de meeste patiënten ook een inhibitor van ACE namen. Patiënten met serumcreatininespiegels hoger dan 2,5 mg per dL (220 µmol per l) werden uitgesloten van deze studie. Spironolactone lijkt een eenvoudige en nuttige therapie te zijn, hoewel verdere studies nodig zullen zijn om de exacte rol van Spironolactone bij hartfalen te bepalen.

bètablokkers

in het verleden werden bètablokkers vermeden bij patiënten met hartfalen. Recente studies met bisoprolol,14 metoprolol (Tropol-XL)15 en carvedilol16 tonen lagere sterftecijfers (verminderde plotselinge dood) en ziekenhuisopname bij patiënten met NYHA klasse II of klasse III hartfalen die worden behandeld met deze middelen. Het voordeel van bètablokkers bij patiënten in klasse I en klasse IV is nog niet aangetoond. Carvedilol heeft Alfa-en bèta-blokkerende activiteit en is geëtiketteerd door de Amerikaanse Food and Drug Administration voor gebruik bij patiënten met hartfalen.

bètablokkers dienen te worden gestart met een lage dosis Wanneer de patiënt stabiel is. De dosering dient langzaam te worden verhoogd met zorgvuldige aandacht voor hypotensie of verergering van hartfalen. Geduld is belangrijk, omdat het voordeel van de behandeling maanden niet duidelijk kan zijn. Daarnaast dient herevaluatie door een cardioloog te worden overwogen bij patiënten in klasse IV voordat met de behandeling met bètablokkers wordt begonnen.

digoxine

digoxine kan symptomen van hartfalen verbeteren en ziekenhuisopnames verminderen, maar overlevingsvoordelen zijn niet bewezen.Digoxine dient te worden gebruikt in geval van ernstig hartfalen en dient te worden overwogen bij patiënten met matig systolisch hartfalen die symptomen blijven vertonen nadat optimale doses van een diureticum, een ACE-remmer en een bètablokker zijn bereikt.

niet-steroïde ANTI-inflammatoire geneesmiddelen

niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s) blokkeren de effecten van diuretica en ACE-remmers, waardoor sommige patiënten ongevoelig worden voor de behandeling. Een studie18 noemde een dubbele toename van ziekenhuisopnames voor hartfalen bij oudere patiënten die diuretica en NSAID ‘ s gebruiken.

calciumantagonisten

calciumantagonisten, met uitzondering van amlodipine (Norvasc), dienen te worden vermeden bij patiënten met hartfalen. De resultaten van de prospectieve gerandomiseerde studies naar de Overlevingsevaluatie van Amlodipine in Groep I en II tonen een neutraal effect op de overleving aan bij patiënten met hartfalen die met amlodipine worden behandeld.19,20

NIETFARMACOLOGISCHE therapieën

een enkel gezondheidsbezoek aan huis kan de terugname in het ziekenhuis voor de behandeling van hartfalen significant verminderen.21 telefonische monitoring heeft vergelijkbare voordelen.22 dergelijke follow-up onderzoeken kunnen meerdere problemen aan het licht brengen die aandacht nodig hebben. Tot 50 procent van de patiënten blijkt niet-compatibel te zijn bij het volgen van ontslaginstructies van een eerdere ziekenhuisopname.21,23 veel uitstekende protocollen voor hartfalen en kritieke routes zijn beschikbaar voor gebruik door verpleegkundigen thuis.

hoewel patiënten met hartfalen van oudsher wordt geadviseerd niet te bewegen, hebben recente studies aangetoond dat geschikte inspanningsprogramma ‘ s veilig zijn voor patiënten met licht tot matig hartfalen. Patiënten die oefenen kunnen verminderd aantal ziekenhuisopnames en cardiale gebeurtenissen en een betere kwaliteit van leven.Deconditionering kan optreden bij elke chronische ziekte, maar kan tot een minimum worden beperkt met een passend trainingsprogramma.Herevaluatie door een cardioloog na ziekenhuisopname is redelijk voor patiënten met klasse III of IV hartfalen. Verschillende studies hebben verschillen aangetoond tussen cardiologen en niet-cardiologen in het begrip van de pathofysiologie en de behandeling van hartfalen.Cardiologen hebben meer kans om klinische richtlijnen te volgen, en hun patiënten hebben lagere ziekenhuis overname tarieven dan patiënten van niet-cardiologen.28,29

Tabel 4 geeft een overzicht van de belangrijkste punten om te onthouden bij de behandeling van patiënten met hartfalen.