als de HIV-positieve partner antiretrovirale behandeling krijgt en een volledig onderdrukte virusbelasting heeft (‘niet detecteerbaar’), is het risico van HIV-overdracht via condomloze vaginale geslachtsgemeenschap nul.

het PARTNERONDERZOEK omvatte 548 heteroseksuele koppels waarbij één partner HIV had en de virale belasting volledig onderdrukte tijdens antiretrovirale behandeling. Tijdens een mediane follow-up periode van 1,3 jaar, meldden de paren meer dan 36.000 Vaginale Seks handelingen zonder condooms. Er vonden geen HIV-transmissies plaats. De onderzoekers concludeerden dat het risico van HIV-overdracht door vaginale geslachtsgemeenschap in deze omstandigheden effectief nul was (Rodger).

wanneer HIV niet onderdrukt wordt door antiretrovirale behandeling, is vaginale geslachtsgemeenschap zonder condoom een zeer efficiënte route van HIV-overdracht, omdat hoge concentraties HIV kunnen optreden in sperma en vaginale vloeistoffen, en omdat de genitale weefsels zeer gevoelig zijn voor infectie. HIV kan door de cellen van het vaginale slijmvlies (epitheel) gaan door specifieke cellen te migreren en/of door niet-intact weefsel te passeren. Hierdoor kan het virus de binnenste vaginale voering, die rijk is aan immuuncellen waardoor het systemische infectie kan vaststellen bereiken.

cellen onder het oppervlak van de baarmoederhals zijn bijzonder kwetsbaar voor HIV-infectie, vooral tijdens de adolescentie en tijdens de eerste zwangerschap van een vrouw, of als gevolg van infectie met humaan papillomavirus en chlamydia.

een meta-analyse van studies naar heteroseksuele HIV-overdracht toonde aan dat, in landen met een hoog inkomen voorafgaand aan de introductie van combinatietherapie, het risico per seksuele handeling 0 was.04% als de vrouwelijke partner HIV-positief was en de mannelijke partner HIV-negatief. Het risico was 0,08% wanneer de mannelijke partner HIV-positief was en de vrouwelijke partner HIV-negatief. Deze percentages waren echter aanzienlijk hoger wanneer de bronpartner zich in het zeer vroege of late stadium van HIV-infectie bevond, wanneer één partner een seksueel overdraagbare infectie had die genitale zweren veroorzaakt, en ook in studies gedaan in landen met een lager inkomen (Boily).

een vrouw heeft gewoonlijk een groter risico op HIV-infectie door een HIV-positieve man dan vice versa. Dit kan te wijten zijn aan verschillende factoren. In vergelijking met de penis, de hoeveelheden weefselcellen gevoelig voor infectie en/of schade zijn waarschijnlijk hoger in de vagina. Een vrouw kan vaak grote hoeveelheden sperma in haar vagina, die snel in contact komt met de meer kwetsbare weefsel van de baarmoederhals en kan er blijven voor een periode van tijd.

terwijl vrouwen een groter risico lopen op infectie door een HIV-positieve mannelijke partner, is condomless vaginale geslachtsgemeenschap ook een hoog risico voor mannen, omdat beschadigd penisweefsel en de slijmvliezen in de urethra en op het hoofd van de penis – vooral onder de voorhuid – een infectiepunt vormen.

vele andere factoren beïnvloeden het risiconiveau van vaginale geslachtsgemeenschap, waaronder recente infectie, seksueel overdraagbare infecties en mannelijke besnijdenis.

recente infectie

de eerste paar weken of maanden nadat HIV het lichaam van een persoon is binnengedrongen, is hun virale belasting meestal extreem hoog en ze zijn zeer besmettelijk.

Viral load is de term die wordt gebruikt om de hoeveelheid HIV te beschrijven die in het lichaam circuleert. Naarmate de virale belasting stijgt, stijgt ook de besmettelijkheid. Aan de andere kant is er, wanneer de virale belasting zo laag is dat deze niet kan worden opgespoord, geen enkel risico van HIV-overdracht.

een onderzoek bij heteroseksuele paren in Rakai, Uganda, waarbij één partner HIV-positief en de andere HIV-negatief was aan het begin van het onderzoek, toonde aan dat de waarschijnlijkheid van HIV-overdracht het hoogst is in de eerste twee en een halve maand na de initiële infectie met HIV, en dat dit correleerde met hogere viral load levels bij vroege HIV-infectie. De onderzoekers schatten dat ten opzichte van chronische infectie, infectiousness tijdens primaire infectie werd versterkt 26-voudig (Hollingsworth).

omdat mensen zich in dit stadium meestal niet bewust zijn van hun infectie, nemen ze geen behandeling en kunnen ze onbedoeld seksuele partners blootstellen aan HIV. Mensen die HIV hebben zonder het te beseffen hebben veel meer kans om betrokken te zijn bij HIV-overdracht dan mensen die weten dat ze HIV hebben, omdat deze laatste behandeling kunnen krijgen.

seksueel overdraagbare infecties

De meeste seksueel overdraagbare infecties, met name die welke ulceratie veroorzaken, waaronder herpes simplex 2 (HSV-2), syfilis, gonorroe en chlamydia, verhogen het risico van HIV-negatieve partners om HIV te krijgen tijdens vaginale geslachtsgemeenschap. HIV-negatieve mensen met recidiverende soa ‘ s kunnen een verhoogd risico lopen op HIV-infectie.

bij mensen met HIV die geen HIV-behandeling ondergaan, leiden soa ‘ s ook tot verhoogde genitale afscheiding van HIV, wat het risico op overdracht van HIV op anderen verhoogt. Niettemin verhogen soa ‘ s het risico op HIV-overdracht niet van mensen die een effectieve HIV-behandeling nemen en een niet-detecteerbare virusbelasting hebben. In het PARTNERONDERZOEK was er geen enkele HIV-overdracht, hoewel veel deelnemers aan het onderzoek soa ‘ s hadden.

Er zijn twee belangrijke redenen voor het effect van soa ‘ s op HIV-transmissie. Ten eerste kunnen veel (hoewel niet alle) soa ‘ s zweren, zweren of laesies veroorzaken. Ze bieden een directe fysieke route van binnenkomst voor HIV bij een niet-geïnfecteerde persoon. Ten tweede zijn immuuncellen die zelf vatbaar zijn voor HIV – infectie-zoals geactiveerde T – cellen en dendritische cellen-vatbaar om in grotere aantallen aanwezig te zijn op de plaats van een infectie.

het sterkste bewijs is voor het herpes simplex virus type 2 (HSV-2). Een meta-analyse toonde aan dat het hebben van HSV-2 geassocieerd was met een verhoogd risico op het verwerven van HIV zowel in de algemene bevolking (een toename van 270%) als in hogere risicogroepen zoals sekswerkers en mannen die seks hebben met mannen (170%). Het hebben van een recente HSV-2-infectie werd geassocieerd met een bijna vijfvoudige (470%) verhoogd risico op het krijgen van HIV, waarschijnlijk omdat genitale ulceratie, virale afstoten en ontsteking in de geslachtsorganen het ernstigst zijn bij nieuwe HSV-2-infecties en de neiging hebben om na verloop van tijd af te nemen (Looker).van

gonorroe, chlamydia en trichomoniasis is aangetoond dat het risico op HIV-infectie bij vrouwen (Laga) toeneemt. Trichomonas vaginalis verhoogt het risico van HIV acquisitie bij vrouwen (Masha).

humaan papillomavirus, de oorzaak van genitale wratten, is geassocieerd met een verhoogd risico op HIV-infectie bij vrouwen, ongeacht of het een HPV-type is dat genitale wratten veroorzaakt of een type dat geassocieerd is met baarmoederhalskanker (Houlihan). De aanwezigheid van humaan papillomavirus in cellen in de penis verhoogt ook het risico van acquisitie bij mannen (Rositch).

mannelijke besnijdenis

mannen hebben minder kans om HIV te verwerven door vaginale geslachtsgemeenschap als ze besneden worden. Er is sterk biologisch en epidemiologisch bewijs hiervoor.men denkt dat besnijdenis het risico op mannelijke infectie vermindert omdat het het kwetsbare weefsel in de voorhuid verwijdert, dat Langerhanscellen bevat (een type cel dat bijzonder kwetsbaar is voor HIV-infectie). Het gebied onder de voorhuid is ook kwetsbaar voor trauma, en is meer kans om geschuurd te worden als er onvoldoende smering aanwezig is. Ook kunnen onbesneden mannen kwetsbaarder zijn voor seksueel overdraagbare infecties (soa ‘ s), omdat het gebied onder de voorhuid bacteriën kan vasthouden die tijdens de seks zijn verworven, waardoor de kans dat een infectie wordt vastgesteld, toeneemt.

drie gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken naar besnijdenis toonden aan dat besnijdenis het risico van HIV-negatieve mannen op het verwerven van HIV verlaagt met 51 tot 60%. Ze toonden ook voordelen in termen van het verlagen van tarieven van seksueel overdraagbare infecties. De studies werden uitgevoerd in Zuid-Afrika (Auvert), Kenia (Bailey) en Oeganda (Gray).

De Wereldgezondheidsorganisatie beveelt aan dat besnijdingsprogramma ’s integraal deel moeten uitmaken van HIV-preventieprogramma’ s in landen met veralgemeende HIV-epidemieën. In de Verenigde Staten, de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) beveelt aan dat zorgverleners hun patiënten kunnen informeren dat medische mannelijke besnijdenis “mannelijke besnijdenis vermindert, maar niet elimineren, het risico van het verwerven van HIV” door mannen tijdens vaginale seks.

mannelijke besnijdenis vermindert het risico van HIV-overdracht van mannen naar vrouwelijke partners niet.

Schistosomiasis

Schistosomiasis (ook bekend als bilharzia) is een wijdverspreide infectie in Afrika bezuiden de Sahara en andere tropische landen. Schistosomiasis wordt veroorzaakt door een parasitaire worm die in zoet water leeft en wordt verkregen door te baden in besmet water. De infectie kan een lokale immuunrespons en genitale laesies veroorzaken, waardoor het risico op HIV-overdracht en-acquisitie toeneemt.

in een studie bij meer dan 1000 HIV-serodiscordante paren in Zambia (Wall) hadden vrouwen die schistosomiasis hadden een 40% verhoogd risico op het verwerven van HIV. Wanneer een HIV-positieve man of vrouw schistosomiase had, was er bovendien een groter risico op HIV-overdracht op hun seksuele partner.

bacteriële vaginose

bacteriële vaginose is een soort vaginale ontsteking veroorzaakt door de overgroei van bacteriën die van nature in de vagina worden aangetroffen, waardoor het natuurlijke evenwicht wordt verstoord. Tekenen en symptomen kunnen een afscheiding, een geur, jeuk en een branderig gevoel tijdens het plassen.

Het lijkt erop dat bacteriële vaginose geassocieerd is met een verhoogd risico op het verwerven van HIV. Een meta-analyse van vier prospectieve studies uitgevoerd in sub-Sahara Afrika vond een 61% verhoogd risico van HIV acquisitie bij vrouwen (Atashhili). In een Keniaanse studie waren bacteriële vaginose en HSV-2-infectie de twee sterkste risicofactoren gemeten voor HIV-acquisitie over een periode van 20 jaar (Masese).

praktijken zoals douchen, wassen en drogen van de vagina kunnen de aangeboren afweer van het lichaam ondermijnen en bacteriële vaginose gemeenschappelijker maken.

terugtrekking vóór ejaculatie

de kans op infectie kan worden verminderd tijdens condomless vaginale geslachtsgemeenschap als er geen ejaculatie plaatsvindt. Uit een vroeg onderzoek bleek dat na 20 maanden geen van de heteroseksuele paren die consequent ontwenning hadden beoefend, seroconversie van de HIV-negatieve partner (de Vincenzi) ondervonden.

vaginale droogheid

ruigere seks en / of vaginale droogheid kan leiden tot schaafwonden aan de vagina of de penis, wat de kans op infectie kan vergroten.

vermindering van vaginale smering komt vaker voor met de leeftijd, mogelijk verhoogd risico bij postmenopauzale vrouwen. Jongere vrouwen in de vroege puberteit kunnen ook produceren minder vaginale en cervicale afscheidingen, misschien het verhogen van hun kwetsbaarheid voor HIV-infectie en bijdragen aan de onevenredige prevalentie van HIV onder adolescente vrouwen (Holmberg).

Hoe kunt u het risico verminderen

effectieve beschermende maatregelen zijn:

• De HIV-positieve partner die een effectieve HIV-behandeling neemt en een niet-detecteerbare virusbelasting heeft.
• De HIV-negatieve partner die pre-exposure profylaxe (PrEP) gebruikt.
• condooms en glijmiddel.
• als noodmaatregel, profylaxe na blootstelling (PEP).