de stappen in een conventionele carotis endarterectomie (CEA) worden weergegeven in de onderstaande video.

incisie

een cervicale incisie wordt gemaakt parallel en anterieur aan de sternocleidomastoideus en gecentreerd over de halsslagader bifurcatie. Deze incisie kan worden verlengd proximaal naar de sternale inkeping voor meer proximale laesies van de gemeenschappelijke halsslagader (CCA) en distaal naar de mastoïde proces voor hogere blootstelling. Het bovenste uiteinde moet posterieur aan de oorlel worden gebogen om de parotis klier en de grotere auriculaire zenuw te vermijden. De incisie wordt naar beneden gedragen door het platysma, en de sternocleidomastoideus wordt lateraal ingetrokken met zelfvasthoudende retractoren.

blootstelling en mobilisatie

de interne halsader wordt gevisualiseerd en de halsslagader wordt geopend langs de voorste rand van de ader. De interne halsader is lateraal ingetrokken, en de gemeenschappelijke gezichtsader is ligated. De dissectie wordt voortgezet anterieur aan de CCA te houden van het verwonden van de nervus vagus. De nervus vagus ligt meestal in een latere laterale positie in de halsslagader, maar kan soms naar voren spiralen, met name in het onderste uiteinde van de incisie.

Er dient aandacht te worden besteed aan de craniale zenuwen IX (glossofaryngeale zenuw), X (nervus vagus), XI (nervus accessoire), en XII (nervus hypoglykemie), evenals aan de marginale mandibulaire tak van VII (nervus facialis) en de zeldzame niet-herhalende laryngeale zenuw die rechtstreeks van de nervus vagus komt om de stembanden te innerveren. Deze zenuw kan anterieure steken naar de halsslagader en kan worden verward met een deel van de Ansa cervicalis; als het per ongeluk wordt verdeeld, cord verlamming resultaten. Een niet-recurrente laryngeale zenuw wordt meestal opgemerkt aan de rechterkant van de nek.

de CCA wordt gemobiliseerd proximaal aan de halsslagader. De dissectie wordt voortgezet naar boven om de externe halsslagader (ECA) te isoleren. De inwendige halsslagader (ICA) wordt gemobiliseerd tot een punt waar het vat volledig normaal is.

omdat de hypoglykemische zenuw gewond kan raken door terugtrekken, moet alles in het werk worden gesteld om tractie op deze zenuw te minimaliseren. Mobilisatie van de hypoglykemische zenuw kan vereisen verdeling van de tethering slagader en ader aan de sternocleidomastoideus, de dalende hypoglykemische tak van de Ansa cervicalis, of de occipitale slagader om de distale ICA bloot.

zorgvuldige aandacht dient ook te worden besteed aan de bovenste laryngeale zenuw, die gewoonlijk mediaal aan de ICA wordt gelokaliseerd. Deze zenuw verdeelt zich in externe en interne takken die achter de bovenste schildklier slagader passeren en kan worden beschadigd terwijl de chirurg probeert te controleren of dit schip of de ICA. De glossofaryngeale zenuw passeert de ICA in de buurt van de schedelbasis en wordt het best beschermd door dissectie dicht bij het voorste oppervlak van de ICA te houden.

overmatige of langdurige terugtrekking van het bovenste deel van de incisie kan tijdelijke compressiewonden veroorzaken aan de grotere auriculaire zenuw zijdelings of aan de marginale mandibulaire tak van de gezichtszenuw mediaal.

bij patiënten met een hoge halsslagader bifurcatie of een uitgebreide laesie kan de mobilisatie van de ICA distaal worden bereikt door middel van verschillende manoeuvres, als volgt::

• de insnijding van de huid kan worden verlengd tot aan het mastoïdproces, met volledige mobilisatie van het sternocleidomastoïd naar zijn peesvormige inbrenging op het mastoïdproces; zorg moet worden genomen niet te verwonden de accessoire zenuw, komt de stof van de sternocleidomastoideus op dat niveau
• De digastric spier kunnen worden gemobiliseerd anterior of, indien nodig, verdeeld
• Als verdere blootstelling is nodig, het styloid proces kan worden doorsneden, en de onderkaak kan worden subluxated anterior

Controle van de CCA is verkregen proximaal van het niveau van de ziekte door de omgeving van het schip met een navelstreng tape. Als zich sinusbradycardie ontwikkelt, wordt 1-2 mL van 1% lidocaïne geïnjecteerd in de weefsels van de halsslagader bifurcatie om reflex sympathische bradycardie te corrigeren. Zodra proximale controle is verkregen, wordt de dissectie voortgezet distaal rond de ECA en zijn eerste tak, de superieure schildklierslagader. Vervolgens wordt de controle distaal bij de ICA verkregen.

tijdens de dissectie is het belangrijk om manipulatie van de halsslagader te minimaliseren om het risico op embolisatie te verminderen. De dissectie moet met uiterste zorg worden uitgevoerd om te voorkomen dat de omliggende zenuwen worden verwond, met name de vagus-en hypoglykemische zenuwen. De Ansa cervicalis, een tak van de hypoglykemische zenuw, kan moeten worden verdeeld om de dissectie te vergemakkelijken; dit is aanvaardbaar.

Arteriotomie en rangeren

heparine (5000-7000 E) wordt intraveneus toegediend (IV). De ICA, de CCA, en de ECA zijn afgesloten, in die volgorde. Een arteriotomie wordt gemaakt met een nee. 11 mes, te beginnen anteriorly op de CCA proximale aan de laesie en uitbreiding cephalad door de plaque tegenover de stroomverdeler, vervolgens voortgezet in de ICA met Potts schaar. Distaal aan de plaque, wordt de arteriotomie verlengd tot het een punt bereikt waar de ICA relatief normaal is.

wanneer algemene anesthesie wordt gebruikt zonder cerebrale controle of wanneer tijdens de controle neurologische veranderingen worden waargenomen, wordt een shunt geplaatst door het distale uiteinde van de shunt in te brengen in de normale distale ICA van de laesie. Back-bloeden de shunt verwijdert lucht of puin, en het proximale einde van de shunt wordt dan geplaatst goed in de CCA, proximale aan de plaque.

verwijdering van plaque

de eigenlijke endarterectomie wordt begonnen met een Penfield-lift. Het optimale vlak van endarterectomie is dat tussen de binnenste en buitenste mediale lagen.

het proximale eindpunt wordt verkregen door de plaque in de CCA scherp te delen. De plaque kan worden verhoogd onder volledig zicht, terwijl de endarterectomie wordt voortgezet in de halsslagader bol. Carotis plaque die zich uitstrekt een korte afstand in de ICA kan worden geplaagd mediaal in de richting van de oorsprong van de ECA om een adequaat eindpunt te bereiken. De plaque kan ook worden verdeeld in de lamp, zodat de ICA en ECA endarterectomies onafhankelijk kunnen worden uitgevoerd.

zodra de plaque is verdeeld, wordt het apparaat (klem of lus) dat wordt gebruikt om de ECA te controleren losgemaakt en wordt een eversion endarterectomie uitgevoerd. In de ICA wordt de verdeelde plaque gevederd zodat een gladde taper wordt bereikt in de overgang naar de normale distale intima. Als een gladde distale taper niet wordt bereikt, kan het nodig zijn onderbroken 7-0 monofilament tacking hechtingen te plaatsen om het eindpunt te beveiligen.

Na voltooiing van de endarterectomie worden alle resterende brokstukken en mediale vezels verwijderd vanwege hun potentiële bijdrage aan embolisatie of hyperplastische restenose. Het endarterectomie oppervlak wordt geïrrigeerd met heparinized zoutoplossing om visualisatie en verwijdering van alle puin te vergemakkelijken. Voordat de klemmen worden verwijderd, moet uit elke richting worden gespoeld. De ICA is als laatste ontkoppeld.

sluiting

in de regel wordt een conventionele CEA afgesloten met een patch angioplastie. Hoewel patch angioplastiek sluiting is routine in alle patiëntengroepen, de voordelen zijn het meest duidelijk bij vrouwen, patiënten met kleine ICAs, huidige rokers, en patiënten die eerder ipsilaterale carotis chirurgie hebben ondergaan. Verschillende patch materialen zijn gebruikt met uitstekende resultaten, waaronder de volgende:

• autogene sapheneuze ader
• interne halsader
• polytetrafluorethyleen (PTFE)
• Dacron
• Bovine pericardium

dubbelarmige 6-0 polypropyleen hechtingen worden meestal gebruikt, maar wanneer PTFE patches worden gebruikt, PTFE hechtdraad lijkt te verminderen naald-gat bloeden.

voordat de sluiting is voltooid, wordt een heparinized zoutoplossing gebruikt om de ECA, de ICA en de CCA te spoelen. De shunt wordt verwijderd, en de laatste paar steken worden geplaatst. Vervolgens wordt de stroom naar de ERK en vervolgens naar de ICA hersteld. Volledige hemostase wordt verkregen. In gecombineerde cea-coronaire bypass enten (CABG) procedures, een gesloten zuigafvoer wordt geplaatst en wordt de volgende ochtend verwijderd. De wonden zijn gesloten met kleine hechtingen.