Deze patiënt is een 63-jarige vrouw overgebracht van een buitenziekenhuis met klachten van hemoptysis, acute respiratory failure, en bilaterale pulmonale infiltraten op borstbeeld. Longconsultatie werd verkregen.

de patiënt had geen significante medische voorgeschiedenis of eerder bekende longaandoeningen. Ze werd opgenomen in een buiten ziekenhuis 7 dagen voorafgaand aan de overdracht klagen van 1 week van toenemende dyspneu en hemoptysis. Ze ontkende koorts, rillingen, pijn op de borst, misselijkheid of braken. Ze ontkende zieke contacten, recente reizen, of blootstelling aan tuberculose. Bij de presentatie aan de andere instelling was haar zuurstofverzadiging 88% op de lucht in de kamer, bloeddruk 121/72 mmHg, Hartslag 88 slagen / min, temperatuur 98ºF en werd opgemerkt dat ze in ademnood was. Borstbeelden toonden bilaterale infiltraten aan (Figuur 1), en ze werd gestart met breedspectrumantibiotica (vancomycine, azithromycine en ceftriaxon) voor een vermoedelijke longinfectie; echter, op dag 3 van het ziekenhuis verslechterde de respiratoire status van de patiënt met verergerende hypoxemie en toenemende zuurstofbehoefte, en ze werd geïntubeerd voor dreigend respiratoir falen. Echocardiogram verkregen op dat moment toonde een linkerventrikel ejectiefractie van meer dan 70%, geen valvulaire of wand beweging afwijkingen, en een kleine pericardiale effusie. De pulmonale arteriële druk kon niet worden geschat. Een auto-immuun proces werd vermoed: maar serum studies met inbegrip van antinucleaire antilichamen, reumatoïde factor, en antineutrofiel cytoplasmatische antilichamen waren negatief. Vanwege een onduidelijke etiologie onderging ze een rechter video-geassisteerde thoracotomie (vaten) en een rechterlongbiopsie. De vaten openbaarden significante en diffuse pleurale adhesie die de volledige pleurale holte met de volledige Long aan de pleurale muur impliceren. Bronchoscopie uitgevoerd op hetzelfde moment toonde onopvallend slijmvlies met een aantal bloederige afscheidingen door de subsegmentale bronchiën. Ceftriaxon werd veranderd in meropenem, en zowel vancomycine als azithromycine werden stopgezet omdat de respiratoire culturen zeldzame Pantoea-soorten kregen die gevoelig waren voor meropenem. Geen zuur snelle bacillus, schimmel, of gist elementen werden gezien op uitstrijkje. Er werden geen adenovirus, influenza A of B, parainfluenzavirus of respiratoir syncytieel virus geïsoleerd. Na de procedure ontwikkelde de patiënt intermitterende A-v block mobitz type I, waarvan werd aangenomen dat het te wijten was aan hypoxemie en werd conservatief behandeld. Een rechterhartkatheterisatie toonde een pulmonale slagaderdruk van 38/23 mmHg met een pulmonale capillaire wigdruk van 22 mmHg.

figuur 1. Röntgenfoto van de thorax bij de eerste presentatie bij een patiënt met chronische isopropylalcohol inhalatieschade. Röntgenfoto ‘ s van de borst 2 dagen na toelating naar het buitenziekenhuis toonden uitgebreide bilaterale longinfiltraten, voornamelijk met betrekking tot de lagere kwabben.

de patiënt werd overgebracht voor een hoger niveau van zorg naar onze instelling. Lichamelijk onderzoek bij de presentatie toonde een zwaarlijvige vrouw (lichaamsoppervlak = 1,86 m2), verdoofd, mechanisch geventileerd (dag 6) via een 7 mm orale endotracheale buis, afebrile, hartslag was 57 slagen/min, bloeddruk was 156/70 mmHg, oraal geïntubeerd met assist control volume gerichte beademing met een snelheid van 12 ademhalingen/min, getijdevolume van 500 ml, positieve einduitademingsdruk (PEEP) van 10 cm H2O met FIO2 van 60% en zuurstofverzadiging van 98%. Arteriële bloedgassen vertoonden een pH van 7,41, PCO2 van 42 mmHg, PO2 van 85 mmHg en zuurstofverzadiging van 96%. Een rechter thoraxdrain en een rechter subclavian centrale lijn waren op hun plaats. Haar borst auscultatie onthulde bilaterale ademgeluiden, bibasilar gekraak zonder piepende ademhaling. Abdominaal onderzoek was goedaardig en bilateraal perifeer oedeem werd opgemerkt. Laboratoriumonderzoek toonde hemoglobine van 8,9 g/dl (12-16 g/dl), witte bloedcellen waren 11,7 k/µl (4,5–11,0 k/µl), bloedplaatjes waren 159 K/µl (150-400 k/µl), international normalized ratio (INR) was 1,4, creatinine van 0,9 mg/dl (0,5–1,5 mg/dl), natrium was 145 mEq/l (135-148 mEq/l), kalium was 4,9 mEq/l (3,5–5.0 mEq / l), HCO3 was 29 mEq/ l, en een anion gap van 11. Amylase was 38 E/l (30-115 E/l) en lipase was 64 E/l (23-300 e / l). Het melkzuurgehalte bedroeg 1,4 mmol/l (0,5–2,2 mmol / l). Leverfunctietests waren binnen normale grenzen, behalve voor lactaatdehydrogenase (LDH) dat 757 e/l (300-600 E/l) was. De reticulocytentelling was 3,6% (0,5–2,1%), haptoglobine was 132 mg/dl (31-197 mg/dl). Ijzer was 61 µg/dl (40-160 µg/dl), ijzerbindingscapaciteit was 290 (260-460 µg/dl), percentage verzadiging was 21%, ferritine was 197 ng/ml (38-384 ng / ml). Vitamine B12 en folaat waren normaal. Serum-osmolaliteit werd niet gemeten. Herhaal collageen vasculaire work-up toonde antinucleaire antilichamen is niet gevonden, double-stranded DNA werd niet gedetecteerd, reumatoïde factor <20 IE/ml, antineutrophil cytoplasmatische antistof <20, Jo-1 antilichaam was 0, sclerodermie antilichaam was 0, histon-eiwit-antilichaam was 0, cardiolipine IgG en IgM waren binnen de normale grenzen (WNL), antiglomerular basaalmembraan antilichaam (IgG) was negatief (<1.0), anti-SSA en anti-SSB waren WNL en zijn een aanvulling op de niveaus waren normaal. HIV was negatief. De sedimentatiesnelheid was 18 mm/uur (0-20 mm/uur) en het C-reactieve eiwit was 0,52 mg/dl (0,0–1,0 mg / dl). Röntgenfoto van de borst en computertomografie van de borst bevestigen uitgebreide infiltraten in beide longen (figuren 1, 2 en 3). Een kleine pneumothorax werd gezien op haar borst beeldvorming post-vaten procedure en werd conservatief behandeld. Na 48 uur van het hebben van geen significant luchtlek of drainage van de borst buis, haar borst buis werd verwijderd. Breedspectrumantibiotica werden voortgezet. Herhaalde culturen bleven negatief.

Figuur 2. Computertomografie (CT) van de borst bij presentatie en bij follow-up bij een patiënt met chronische isopropylalcohol inhalatieschade.

(A) CT thorax bij opname toonde uitgebreide bilaterale alveolaire en interstitiële infiltraten met schaarse gebieden van opaciteit van gemalen glas.

(B) CT borst na 5 maanden follow-up laat een significante verbetering zien in bilaterale infiltraten met minimale fragmentarische subpleurale opaciteiten van gemalen glas.

Figuur 3. Computertomografie (CT) van de borst op het niveau van de onderste kwabben.

(A) opname CT Borst toont uitgebreide bilaterale longinfiltraten.

(B) vijf maanden follow-up CT Borst toont minimale residuele subpleurale glastroebelingen.

herevaluatie van haar longbiopsie toonde een luchtweggecentreerd patroon van fibrose en chronische ontsteking met verspreide lymfoïde aggregaten (Figuur 4). Subpleurale fibrose en intraalveolaire hemosiderine-beladen macrofagen werden waargenomen. Histologie van haar longbiopsie toonde obliteratie en remodellering van kleinere bronchiolen met bijbehorende prominente peribronchiolaire metaplasie (lambertose). Chronische ontsteking met lymfoïde aggregatie werd gezien in veel van de luchtwegen met volwassen fibrose met elastose binnen interlobulaire septa en pleura. Sommige verhoogde pigment-beladen macrofagen werden ook opgemerkt. Deze bevindingen wezen op chronisch inhalatieletsel en een zorgvuldige geschiedenis toonde aan dat de patiënt de laatste 3 jaar meerdere keren per dag chronisch misbruik had gemaakt van IPA door inhalatie. Typisch, zou de patiënt een doek weken met IPA, plaats het aan haar neus / mond, en inhaleer het herhaaldelijk.

Figuur 4. Longhistologie bij een patiënt met chronische isopropylalcohol inhalatieschade na chronische 2-propranol inhalatie.

(A) hematoxyline en eosine (H&E) vlek die het pleurale oppervlak van de long aangeeft. Subpleurale fibrose wordt gezien (zwarte pijlpunten).

(B) Ijzerkleuring onthulde schaarse aggregaten van met hemosiderine beladen macrofagen (pijlkoppen)

(C) H&e vlek met een hoog vermogen van de longen met vasculaire (pijlpunt) en bronchiole (Dikke pijl). Een klein gebied van het organiseren van longontsteking wordt gewaardeerd (dunne pijlen). Peribronchiale fibrose wordt gezien tussen de bronchiolaire voering en gladde spierlagen (witte pijlen).

gezien haar voorgeschiedenis van chronische IPA-inhalatie, biopsiebevindingen en hemoptyse werd intraveneuze solumedrol (40 mg om de 6 uur) gestart. Op dag 9 na de overdracht, was haar ademhalingsstatus verbeterd en ze werd met succes geëxtubeerd en steroïden werden voortgezet. Ze bleef verbeteren; en door het ziekenhuis dag 21 werd gespeend aan neus canule (2 l / min) en werd afgevoerd naar een revalidatie faciliteit op steroïde taper. Na 4 weken follow-up, ademde de patiënt comfortabel op de lucht in de kamer met behoud van zuurstofverzadiging boven 90% tijdens een 6-minuten-looptest. Een herhaalde computertomografie van de borst na 5 maanden follow-up toonde een significante verbetering in longinfiltraten en opaciteit van gemalen glas met de aanwezigheid van residuele subpleurale opaciteit van gemalen glas (figuren 2 en 3).