Abstract

laterale premalleolaire bursitis van de enkel is een zelden gemelde aandoening in de Engelse literatuur, hoewel het niet ongewoon is in Aziatische landen waar mensen vaak op hun voeten zitten. Hier presenteren we het geval van een 66-jarige vrouw met recalcitrante laterale premalleolaire bursitis geassocieerd met laterale enkel instabiliteit die met succes werd behandeld met chirurgische resectie van de bursa en reparatie van de voorste talofibulaire ligament. Operatieve bevindingen onthulden een communicatie tussen de slijmbeurs en de gewrichtsholte van het enkelgewricht via de schede van de extensor digitorum longus pees, die werd beschouwd als een terugslagklep die leidde tot een grote en recalcitrante bursitis. Dit rapport biedt een nieuw concept over de etiologie van recalcitrante laterale premalleolaire bursitis van de enkel.

1. Inleiding

een bursa is een cyste bekleed met synoviale cellen en gelegen in een gebied blootgesteld aan hoge druk of repetitieve wrijving. Bursitis is de ontsteking van de bursa voornamelijk veroorzaakt door overmatige mechanische stimulatie en door andere redenen, waaronder auto-immuunontsteking ziekten, trauma, en infectie. Sommige bursae gelegen naast gewrichten kan communicatie met gewrichten. Dergelijke bursae worden genoemd als het communiceren van bursae en zijn gemeld voor te komen rond de heup, knie, en schouder gewrichten ; er is echter geen rapport in de Engelse literatuur met betrekking tot het communiceren van bursae rond het enkelgewricht.

Het voet-en enkelgebied is een van de meest voorkomende plaatsen van bursitis omdat het onderhevig is aan mechanische belasting uit de externe omgeving. Laterale premalleolaire bursitis, bekend als een beroep bursa onder vloerlagen in westerse landen, is niet ongewoon onder de algemene bevolking in Aziatische landen waar zitten op de voet is populair . De meeste gevallen van bursitis worden conservatief beheerd met methoden zoals lokale bescherming tegen stimuli, aspiratie, een compressieve wrap, en corticosteroïde injectie . Operatieve excisie wordt uitgevoerd voor terugkerende en symptomatische gevallen die niet reageren op conservatieve behandelingen.

hier melden we een geval van repetitieve laterale premalleolaire bursitis resistent tegen conservatieve behandeling, die werd geopenbaard als een communicerende bursa geassocieerd met enkelinstabiliteit.

2. Een 66-jarige vrouw klaagde over een hardnekkige zwelling van de rechter enkel en moeilijkheden bij het dragen van schoenen aan de aangedane kant als gevolg van de zwelling. Ze had een medische geschiedenis van type 2 diabetes, hypertensie en dyslipidemie. De patiënt was op 35-jarige leeftijd blind geworden door diabetische retinopathie. Na een inversie verstuiking van haar rechter enkel die twee jaar eerder plaatsvond, die conservatief werd behandeld door haar lokale arts, begon ze ongemak in de enkel te voelen. Ze merkte dat het anterolaterale deel van de enkel geleidelijk opgezwollen werd. De patiënt bezocht een nabijgelegen orthopedische kliniek ongeveer een jaar na de episode van enkel verstuiking en werd gediagnosticeerd met laterale premalleolaire bursitis. Conservatieve behandeling met inbegrip van verschillende aspiraties en corticosteroïde injecties niet in geslaagd om de grootte van de bursitis te verminderen, en de patiënt werd doorverwezen naar ons ziekenhuis voor chirurgische behandeling. Lichamelijk onderzoek toonde een fluctuerende massa 5 × 8 cm groot, over het anterolaterale deel van de rechter enkel (figuur 1). Er was geen lokale warmte of roodheid. Een eelt werd gevormd net over het oppervlak van de massa op de rechtervoet en op dezelfde positie op de linkervoet. Gevoeligheid werd gelokaliseerd rond de voorste talofibulaire ligament (ATFL), en instabiliteit en vrees werden opgeroepen door de voorste lade test. Heldere gelige vloeistof werd opgezogen uit de massa en werd gekweekt, maar er werd geen groei van het organisme waargenomen.

figuur 1

het voorkomen van de enkels vóór de operatie. Het anterolaterale gebied van de rechter enkel was gezwollen en had een bovenliggende eelt. Een eelt kan ook worden gezien in dezelfde positie in de linkervoet.

gewone röntgenfoto ‘ s toonden geen duidelijke afwijking behalve een ronde schaduw van de zachte weefsels die overeenkomt met de laesie in het anterolaterale aspect van de enkel. Varus en anterieure instabiliteit waren duidelijk bij stressradiografie (Figuur 2). Magnetic resonance imaging (MRI) van de rechter enkel vertoonde een homogene multicystische laesie in contact met de anterolaterale capsule van het enkelgewricht die isointensiteit had op T1-gewogen, hoge intensiteit op T2-gewogen en hoge intensiteit op korte T1 inversion recovery (ROERBEELDEN), wat aangeeft dat er vocht werd opgevangen in de laterale premalleolaire bursa. MRI toonde ook ongetrainde ATFL en vochtophoping in de schede van de extensor digitorum longus (EDL) pees (Figuur 3). Deze klinische bevindingen en haar verleden brachten ons ertoe om te overwegen dat chronische enkel instabiliteit en de verstoorde capsule als gevolg van de verstuiking van de vorige enkel zou kunnen hebben bijgedragen aan de recalcitrante bursitis met de verstoorde capsule werken als een terugslagklep.

(a)

b)

(a)
b)

Figuur 2

(a) Varus-stress weergave van de enkel het tonen van de talar tilt van 15 graden. (B) druk van de voorste lade aanzicht van de enkel met een duidelijke verplaatsing van de talus naar voren.

(a)

(a)
(b)

figuur 3

magnetic resonance imaging of the right ankle. (A) een axiale korte T1-INVERSIETERUGWINNING (ROERBEELD) met vloeistofophoping in de laterale premalleolaire bursa (asterisk). Vochtophoping kan ook worden waargenomen in de peesschede van de extensor digitorum longus (EDL) (pijlpunt). De voorste talofibulaire ligament is ongetraind (pijl). (b) een sagittaal ROERBEELD met vochtophoping in de peesschede van de EDL net voor het enkelgewricht.

voor dit geval hebben we bursectomie en ATFL-herstel uitgevoerd. In de operatiekamer, enkel artrografie werd uitgevoerd voor de operatie. Contrastmedium werd geïnjecteerd in het rechter enkelgewricht en het gewricht werd passief verplaatst om het medium te verspreiden. Het arthrogram liet contrastmiddel zien dat lekt van het voorste aspect van het gewricht in de peesschede van de EDL en de distale tibiofibulaire syndesmose en van het achterste aspect van het gewricht in de peesschede van de flexor hallucinis longus (FHL) en het achterste tibialis, wat wijst op breuken van de gewrichtscapsule van het enkelgewricht (Figuur 4). Er werd geen lekkage in de slijmbeurs waargenomen. Na de artrografie werd indocyanine green percutaan geïnjecteerd in de laterale premalleolaire bursa, zodat de marge van de te verwijderen bursa gemakkelijk kon worden gevisualiseerd. De injectie met indocyaninegroen werd uitgevoerd onder arthroscopische observatie van het enkelgewricht; er werd echter geen lekkage van het indocyaninegroen in het gewricht waargenomen. Artroscopie onthulde ook de scheur van ATFL aan de fibulaire kant en een verstoorde posterieure capsule die tot blootstelling van de FHL pees leiden. Vervolgens hebben we een open bursectomie uitgevoerd met een dwarse incisie net boven de bursa. De dunne huidlaag rond de slijmbeurs werd verwijderd met bijzondere aandacht voor de dorsale huidzenuw. Toen de onderzijde van de bursa werd ontleed van de onderliggende extensor retinaculum, de bursa werd gevonden om te communiceren met de peesschede van de EDL door middel van een fistel 5 mm in diameter (Figuur 5). De fistel en de binnenkant van de peesschede werden gekleurd met indocyanine groen bevestigen een communicatie tussen de slijmbeurs en de peesschede. De slijmbeurs werd volledig verwijderd en de fistel werd gesloten met een paar absorbeerbare hechtingen. Vervolgens repareerden we de ATFL volgens de aangepaste Broström-Gould methode met behulp van hechtankers. Postoperatief, volledig gewicht dragen was toegestaan onmiddellijk met een zachte enkelbrace. Activiteit zonder brace was toegestaan op 12 weken na de operatie. De operatiewond genas zonder complicaties. Histologisch onderzoek van het resected specimen onthulde hyalinized vezelig weefsel met proliferatie van microvessels en granulatieweefsel en de migratie van ontstekingscellen, compatibel met chronische bursitis. De patiënt werd gedurende 17 maanden gevolgd zonder herhaling van bursitis. De patiënt was tevreden met het resultaat en had geen problemen met het dragen van schoenen en geen functionele handicap bij de laatste follow-up

Figuur 4

Constant medium lekte anteriorly in de syndesmose en de peesschede van de extensor digitorum longus (sterretje). Lekkage kan ook worden waargenomen in de peesscheden van de tibialis posterior (pijl) en de flexor hallucinis longus (pijlpunt).

Figuur 5

een intraoperatieve foto van de verwijderde bursa. De bursale holte stond in verbinding met de peesschede van de extensor digitorum longus (sterretjes).

3. Discussie

een bursa is een cyste bekleed met synoviale cellen en is meestal gelegen over een benige prominentie om wrijving met subcutane weefsels of pezen te verminderen . Bursae zijn onderverdeeld in twee soorten door etiologie. Anatomische bursae ontwikkelen zich normaal tijdens het groeiproces. In tegenstelling, adventitious bursae ontwikkelen als reactie op overmatige wrijving . Omdat voet en enkel gewicht moeten dragen en mechanische belasting van de grond moeten krijgen en blootgesteld worden aan chronische stimulatie door sokken en schoenen, is het voet-en enkelgebied een van de meest voorkomende plaatsen waar zich een onvoorziene slijmbeurs kan ontwikkelen .

laterale premalleolaire bursitis ontwikkelt zich op het dorsolaterale deel van de voet voor de laterale malleolus, die zich onderscheidt van laterale malleolaire bursitis net boven de laterale malleolus. Laterale malleolaire bursitis is gemeld bij mijnwerkers die met gekruiste benen in tunnels met lage plafonds zitten of bij kunstschaatsers wier malleoli onderhevig zijn aan abnormale contactdruk en afschuifkrachten van hun laarzen . Aan de andere kant werd laterale premalleolaire bursitis voor het eerst gemeld door Robertson en Haywood in 1983 als een beroepsmatige bursitis onder vloerlagen die op hun voeten zitten tijdens het werk . Een andere studie uit Turkije met 21 gevallen van laterale premalleolaire bursitis meldde dat alle patiënten regelmatig op de grond zaten met hun voeten onder de billen tijdens gebed of rust . Deze epidemiologische bevindingen suggereren dat de belangrijkste oorzaak van laterale premalleolaire bursitis de repetitieve compressie en wrijving tussen de talarkop en de vloer is. In ons geval gaf de patiënt de voorkeur aan de traditionele Japanse levensstijl van op de vloer zitten en eelt werd waargenomen op het dorsolaterale deel van beide voeten.

Bursa ‘ s kunnen worden onderverdeeld in twee categorieën met betrekking tot de aanwezigheid of afwezigheid van communicatie met het aangrenzende gewricht, communicerende of niet-communicerende bursa. Sommige communicerende bursae worden vergroot en recalcitrant omdat de communicerende tunnel werkt als een terugslagklep. Een popliteale cyste, een zwelling van de slijmbeurs tussen de gastrocnemius en de semimembranosus spieren, is een vertegenwoordiger van dit type slijmbeurs die zich ontwikkelt als gevolg van het terugslagklepmechanisme . Articulaire vloeistof vult de bursa, en de stroom is eenrichtingsverkeer van de articulaire holte naar de bursale holte. Bij volwassenen zijn bijna alle popliteale cysten gerelateerd aan de pathologische toestand van de knie, zoals meniscale tranen en degeneratieve artrose. Een studie met behulp van MRI gemeld anterior cruciate ligament insufficiëntie in ongeveer 30% van de knieën met een popliteale cyste , wat suggereert dat gezamenlijke instabiliteit resulteert in een eenrichtingsklep mechanisme en zwelling van de bursa. In dit geval vonden we een communicatie tussen de laterale premalleolaire bursa en de gewrichtsholte door de peesschede van de EDL in een enkel met instabiliteit als gevolg van atfl scheur. De geschiedenis van de patiënt suggereert dat het begin van bursitis gerelateerd was aan enkel verstuiking en geeft aan dat de instabiliteit van de enkel de oorzaak was van de bursitis. Voor zover wij weten, heeft geen enkel onderzoek melding gemaakt van laterale premalleolaire bursitis verergerd door het terugslagklepmechanisme. In dit geval werd lekkage van de peesschede van EDL in de slijmbeurs niet waargenomen via artrografie ondanks de fistel ertussen. Wij geloven dat dit zou kunnen worden toegeschreven aan onze methode van het verspreiden van het contrastmiddel dat bestond uit alleen passieve dorsiflexion en plantaire flexie van de enkel. Bovendien zou de terugslagklep zo strak kunnen zijn geweest dat de onstabiele enkel met atfl scheur niet genoeg intra-articulaire druk kon produceren om het contrastmedium in de bursa te duwen, en de andere gescheurde plaatsen zoals posterieure capsule zou meer geneigd zijn geweest om de instroom van het medium te ontvangen. We moeten proberen de passieve beweging van de enkel in de voorste en achterste richting en kleinere tenen in extensie en flexie om het terugslagklep mechanisme te activeren.

samenvattend rapporteerden we een zeldzaam geval van laterale premalleolaire bursitis veroorzaakt door een verstuiking van de enkel. Bij recalcitrante laterale premalleolaire bursitis moet het onderliggende terugslagmechanisme en de enkelpathologie worden vermoed.

belangenconflicten

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn met betrekking tot de publicatie van dit artikel.