discussie

complicaties en bijwerkingen zijn een onvermijdelijk risico op chirurgische ingrepen. Verschillende studies in de literatuur hebben de predisponerende factoren voor de ontwikkeling van complicaties onderzocht.11,13 het doel om spinale chirurgische procedures te verbeteren is het identificeren van de belangrijkste predisponerende factoren en de strategieën die het risico op complicaties kunnen verminderen. De leeftijd en de comorbiditeiten van patiënten hebben een duidelijke invloed op de incidentie van perioperatieve complicaties bij Wervelkolomchirurgie.De rol van de leeftijd van patiënten als predisponerende risicofactor voor complicaties bij Wervelkolomchirurgie is een veel besproken kwestie in de literatuur. Verschillende auteurs hebben een leeftijdsgebonden toename van chirurgische en algemene complicaties onderstreept.9,15,16 Andere, Zoals Silver et al., 17 of onlangs Ragab et al., 18 en Okuda et al., 19 vonden geen leeftijdsgebonden verschillen in uitkomst. Een gevorderde leeftijd wordt niet geassocieerd met hogere morbiditeit en mortaliteit en complicaties zijn vergelijkbaar tussen patiënten jonger en ouder dan 65 jaar. Onze bevindingen zijn vergelijkbaar met deze resultaten. In onze serie is een leeftijd ouder dan 65 jaar geen predisponerende factor in het ontwikkelen van intra-en perioperatieve complicaties, ondanks een verhoogde RR van 1,5 keer in het ontwikkelen van algemene complicaties bij patiënten ouder dan 75 jaar met meer dan vier comorbiditeiten. Een specifieke preoperatieve evaluatie om de cardiale, pulmonale, hematologische, mentale status, voedingsstatus, botdichtheid, alcohol-en tabaksgebruik, preoperatieve medicatie, sociale omgeving en home resources te analyseren krijgt een fundamentele rol in onze serie. Deze evaluatie moet worden uitgevoerd door een multidisciplinair team met vertrouwdheid met het type wervelkolom chirurgie die wordt nagestreefd. Specifiek een systematische benadering van preoperatieve evaluatie die hart-en longfunctie en een beoordeling van geschiktheid van de patiënt voor chirurgie omvat die evaluatie door het anesthesieteam en een huisarts omvat is belangrijk om risicofactoren voor perioperatieve complicatie te identificeren. De omvang van de geplande operatie is een belangrijke overweging in preoperatieve risicobeoordeling en een nauwkeurige schatting van de duur van de operatie, geschat bloedverlies en pulmonale of abdominale blootstellingen tijdens de operatie zal nuttig zijn voor anesthesiologen en eerstelijnszorg artsen in hun preoperatieve evaluaties. De keuze van chirurgische aanpak, fusieniveaus en operatieve versus niet-operatieve zorg kan worden beïnvloed door kennis van mogelijke complicaties en nadelige uitkomsten. Zelfs met volledige preoperatieve voorbereiding, kunnen perioperatieve complicaties niet volledig worden voorkomen. In deze algemene evaluatie, leeftijd zelf is niet een volledige contra-indicatie voor spinale chirurgie, maar het kan invloed hebben op de chirurgische planning, met name voor complexe spinale procedures. Patiënten ouder dan 69 jaar, zoals aangetoond door Daub et al.16 hebben negen keer meer kans op een grote complicatie, wanneer een complexe spinale procedure wordt uitgevoerd. In onze serie vertoonden patiënten ouder dan 65 jaar geen grotere incidentie van complicaties in vergelijking met jongere patiënten omdat onze oudere patiënten doorgaans kleine chirurgische ingrepen ondergingen zoals laminectomie alleen of korte posterieure rigide fixatie/fusie (één of twee geïnstrumenteerde niveaus).

volgens eerdere studies20, 21 identificeren we een belangrijke incidentie van complicaties (58,3%) in posterieure fusie, instrumentatie en osteotomie uitgevoerd in de chirurgische behandeling van volwassen scoliotische of kyfotische misvormingen. Alle bijwerkingen die zich voordeden in dit cohort van patiënten vertegenwoordigen belangrijke complicaties met een bepaalde incidentie van postoperatieve anemie (41%), secundair aan het gebruikelijke intraoperatieve overmatig bloedverlies geregistreerd in deze procedures.Preoperatieve sagittale onbalans is een bijkomende risicofactor voor perioperatieve complicaties zoals aangetoond door Schwabb et al.De belangrijkste mate van complicaties bij deze patiënten moet worden gerelateerd aan de chirurgische techniek die lange segment instrumentatie en pedicle Aftrekken osteotomie vereist. In onze studie; het gebruik van instrumentatie, de aanwezigheid van fusie, lange chirurgische tijd en open chirurgische benadering hebben een statistisch significante predisponerende rol aangetoond in het ontwikkelen van een complicatie in alle chirurgische procedures. Een lange chirurgische tijd (>4 h) en het gebruik van conventionele open chirurgie hebben een consistente risicofactor aangetoond bij het ontwikkelen van oppervlakkige en diepe wondinfecties.14,23 in onze cohort was het percentage wondinfecties significant lager voor gevallen die behandeld werden met een minimaal invasieve benadering in vergelijking met die met een meer traditionele open benadering. Een open benadering in vergelijking met MIS verhoogt 4,3 maal het risico op het ontwikkelen van diepe of oppervlakkige infecties. Onze resultaten toonden een incidentie van 4,47% in de open procedures tegen slechts 1,45% in de MIS-benadering. Het is belangrijk om te erkennen dat deze gegevens niet noodzakelijk een oorzakelijke verband tussen infectie en traditionele open chirurgie suggereren, maar eerder wijst op grotere complexiteit en een daaruit voortvloeiende belangrijke bijbehorende risico voor gevallen die open benaderingen vereisen. Een toename van de infectie index werd geregistreerd in onze serie met een chirurgische tijd langer dan 3.30 uur. Een chirurgische tijd langer dan 4 uur verhoogt 4,5 keer het risico op het ontwikkelen van een diepe of oppervlakkige infectie. Postoperatieve wondinfecties blijven een relatief veel voorkomende bron van morbiditeit en hogere kosten.Er is geschat dat wervelkolomchirurgische infectie (SSI) de kosten van de gezondheidszorg tot een factor vier kan verhogen.Een studie van de scoliose Research Society Morbidity and Mortality Committee, gebaseerd op 108.419 procedures, rapporteert een totaal infectiepercentage van 2,1% (oppervlakkig = 0,8%, diep = 1,3%). Het percentage infecties bij volwassen patiënten met een primaire diagnose van degeneratieve ziekte varieerde op basis van de spinale locatie, met het hoogste percentage thoracale procedures (2,1%), gevolgd door lumbale (1,6%) en cervicale (0,8%) procedures. In onze cohort zagen we een totaal infectiepercentage van 2,3%. Postlaminectomie kyfose werd geassocieerd met het hoogste percentage infecties onder de volwassenen (5,1%). Bovendien was het totale infectiepercentage voor gevallen met implantaten 28% hoger dan het percentage voor gevallen zonder implantaten. Revisiegevallen hadden een 65% hoger Totaal percentage infecties in vergelijking met primaire gevallen.12 Deze gegevens bevestigden ook dat in onze serie implantaatgebruik 1,9 maal het risico op infectie verhoogt, onafhankelijk van de chirurgische techniek. Toediening van intraveneuze antibiotica is een goed gevestigd systeem om infectietarief te verminderen, maar lokale levering van antibiotica is een aantrekkelijke mogelijkheid van profylaxe geworden omdat hoge concentraties direct op deze plaatsen worden bereikt en Systemische toxiciteit beperkt is.

een incidentie vergelijkbaar met de wereldliteratuur werd gezien in onze serie voor een onbedoelde durotomie. We vonden een durotomie incidentie vergelijkbaar met die gemeld door Williams et al.8 zowel in de lumbale herniatiegroep (1,5 versus 1,6%), als in de lumbale stenosegroep (4,5 versus 3,1%) en in de spondylolisthesis-groep (8,5 versus 6,5%). De gemiddelde leeftijd van patiënten met durotomie was 56 jaar, wat significant ouder was dan patiënten die geen durotomie hadden. De hogere leeftijd van patiënten in lumbale stenosegroep kan de oorzaak zijn van een belangrijke incidentie van onbedoelde durotomie geassocieerd met de aanwezigheid van significante littekenadhesie typisch voor degeneratief proces van de lumbale stenose.Revisiechirurgie werd in het algemeen geassocieerd met een hogere incidentie van onbedoelde durotomie in vergelijking met primaire chirurgie. In onze serie werden alle patiënten met spondylolisthesis behandeld met een posterieure lumbale intercorporele fusie (plif) procedure. De procedure voor het inbrengen van de kooi kan leiden tot een durotomie ten gevolge van een mediale terugtrekking van de durale zak.

in de spondylolisthesegroep werd een belangrijke incidentie van transitorisch neurologisch tekort (2,85%) gezien in vergelijking met de andere groepen. Deze complicatie werd geregistreerd bij L5-S1 spondylolisthesis en was het gevolg van de reductietechniek. Zoals aangetoond door Petraco et al.27 71% van de totale zenuwstam van L5 die optreedt tijdens de tweede helft van vermindering van spondylolisthesis. Een vermindering van neurologische complicaties kan worden verkregen met een constant gebruik van intraoperatieve neuromonitoring, met name bij chirurgische ingrepen met hoge neurologische risico ‘ s zoals spondylolisthese reductie of osteotomie bij misvormingschirurgie.

diepveneuze trombose (DVT) en longembolie (PE) zijn mogelijke significante complicaties van spinale chirurgie.Een beperkt aantal meldingen heeft deze voorvallen gedocumenteerd bij relatief kleine patiëntenpopulaties. Zoals aangetoond door Dearbone et al.De werkelijke incidentie van trombo-embolische complicaties bij spinale chirurgie blijft onbekend. In het algemeen wordt de werkelijke incidentie van deze complicatie onderschat omdat in studies alleen rekening wordt gehouden met symptomatische patiënten. Een radiografische analyse met doppler-of thoracale computertomografie (CT) – scan, zoals aangetoond in eerdere studies, kon de werkelijke waarde van deze complicatie beter inschatten, zelfs bij asymptomatische patiënten.30 Smith et al., 30 meldden significant hogere percentages PE en DVT voor gevallen met implantaten in vergelijking met gevallen zonder implantaten en het percentage DVT voor revisiegevallen was groter dan dat van primaire gevallen. In onze serie was de incidentie van DVT en PE groter bij patiënten die gecombineerde toegang ondergingen. Lage – dosis heparine regimes verminderen de frequentie van DVT en PE in spinale chirurgie, maar vormen een aantal risico ‘ s van postoperatieve bloeding bedreigende neurologische functie. Daarom kan bij patiënten met een hoger risico vanwege stollingsstoornissen ook een mechanische profylaxe een belangrijke rol spelen, hetgeen een werkzaamheid aantoont die vergelijkbaar is met de lage-dosis heparine regimes.Ondanks het kleine aantal patiënten en de beperkingen van een retrospectieve analyse, suggereren onze resultaten dat er bij de chirurgische planning rekening moet worden gehouden met verschillende factoren om complicaties te voorkomen. De chirurgische besluitvorming en uitsluiting van patiënten is niet alleen op grond van leeftijd gerechtvaardigd, maar er moet een systematische preoperatieve klinische evaluatie worden uitgevoerd om de risico ‘ s te stratificeren en de besluitvorming te sturen om de best mogelijke klinische resultaten met een lager risico te verkrijgen.