differentiële diagnose

onverwachte verlenging van de PT, de aPTT of beide moet aanleiding geven tot verdere evaluatie om het probleem te karakteriseren en te lokaliseren. Een belangrijke vroege stap in het evalueren van een patiënt met een geïsoleerde langdurige aPTT is het verwerven van een goede medische geschiedenis, die kosteneffectieve laboratoriumtests zal begeleiden. Heeft de patiënt een persoonlijke of familiegeschiedenis van ongepaste blauwe plekken of bloedingen met lichte verwondingen, chirurgie, tandheelkundig werk, bevalling of menstruatie? Met een bloedingsanamnese zijn onder de secundaire stollingsstoornissen die de aPTT verlengen deficiënties van factor VIII, factor IX of factor XI (in afnemende volgorde van frequentie). Factor VIII-(hemofilie A) – en IX – (hemofilie B) – deficiëntie zijn geslachtsgebonden en factor XI-deficiëntie is autosomaal recessief. (Hemofilie A kan optreden zonder familiegeschiedenis omdat het factor VIII-gen gevoelig is voor nieuwe mutaties. Bij afwezigheid van een bloedingsanamnese zijn de meest deficiënte factoren factor XII, PK en HMWK. Omdat dit complex van factoren niet deelnemen aan hemostase in vivo, mensen met deze tekortkomingen niet overmatig bloeden. Deze factortekorten komen zeer zelden voor, zijn niet klinisch relevant voor hemostase en gaan mogelijk gepaard met een verhoogd risico op trombose.

Factor deficiëntie of remming. De mogelijke oorzaken van de geïsoleerde langdurige aPTT zijn in dit geval factordeficiënties en factorremmers. Verlenging van zowel de PT als de aPTT suggereert deficiëntie of remming (via antilichamen) van factoren in de gemeenschappelijke route; deficiëntie in zowel de intrinsieke als extrinsieke wegen; of een deficiëntie van de gemeenschappelijke, intrinsieke, en extrinsieke wegen. Geïsoleerde verlenging van de PT wijst op deficiëntie of remming van factor VII, terwijl geïsoleerde verlenging van de APTT wijst op een probleem in de intrinsieke route alleen. Van een vermenging van studie combineren van de patiënt plasma met reagens standaard menselijk plasma onderscheidt factor deficiëntie van factor remming, gebaseerd op het principe dat het herstellen van een 50% – concentratie van een deficiënte factor zal in de “juiste” een langdurige clot-gebaseerde test, terwijl de factor remming zal niet worden gecorrigeerd. Specifieke factordeficiënties kunnen worden geïdentificeerd en gemeten met mengstudies waarbij gebruik wordt gemaakt van specifieke factordeficiënte reagensplasma ‘ s.

heparinecontaminatie. Het is belangrijk om besmetting van het monster met heparine uit te sluiten. Blootstelling aan heparine komt relatief vaak voor bij de gehospitaliseerde patiënt met langdurige aPTT maar zonder bloedingsanamnese. De besmetting van heparine kan worden verwacht om de PT evenals de aPTT te verlengen, maar de typische reagentia van PT vandaag bevatten heparinase om om het even welke aanwezige heparine te neutraliseren, of anders worden vervaardigd om ongevoelig voor therapeutische niveaus van heparine te zijn. Coagulatie laboratoria uitsluiten heparine effect als de oorzaak van langdurige aPTT door het herhalen van de reactie met reagens heparinase.

lupus anticoagulans. Lupus anticoagulans (LA) is een veel voorkomende oorzaak van langdurige aPTT bij patiënten zonder een bloedingsanamnese, ongeacht of de patiënt een voorgeschiedenis van trombose heeft. LA kan functioneren als een remmer in vitro door binding aan het reagens fosfolipide en het blokkeren van de fosfolipide-afhankelijke reacties van de intrinsieke route. Het netto-effect is verlenging van de aPTT. LA beïnvloedt af en toe de PT in plaats van of in aanvulling op de aPTT. De term “lupus anticoagulans” is een dubbele verkeerde benaming. Het antilichaam kan, zoals in dit geval, geassocieerd zijn met lupus of andere auto-immuunziekte, maar niet alle patiënten met auto-immuunziekte hebben LA, noch hebben alle patiënten met LA auto-immuunziekte. Bovendien, terwijl het antilichaam de resultaten van de stollingstests verlengt (vandaar “anticoagulans”), in tegenstelling tot specifieke factorremmers, veroorzaakt LA nooit een bloedingsstoornis. Hoewel een bloedingsneiging vaak voorkomt met deficiëntie of remming van bepaalde factoren (met name factor VIII), komt een voorgeschiedenis van hypercoagulabiliteit (of tenminste geen voorgeschiedenis van bloedingen) meer overeen met LA. Als de verlengde aPTT aanhoudt nadat besmetting met heparine is uitgesloten, zal een mengstudie een factor-deficiëntie onderscheiden van een remmer. True factor deficiënties waargenomen bij een geïsoleerde langdurige aPTT (met of zonder een significante bloedingsanamnese) omvatten factoren XII, XI, IX en VIII. het is belangrijk om reagensstandaard humaan plasma te gebruiken voor het mengonderzoek. “Zelfgemaakte” plasmamengsels van patiënten met normale APTT-waarden kunnen resterende bloedplaatjesfragmenten bevatten die LA kunnen adsorberen, wat een valse correctie van de aPTT en een verkeerde diagnose van factordeficiëntie veroorzaakt.

als een goed uitgevoerd mengonderzoek de aPTT niet corrigeert, moet een remmer worden vermoed (bijvoorbeeld een specifieke factorremmer), of vaker LA. De meest voorkomende verworven specifieke factor inhibitor geassocieerd met bloeden is anti-VIII. hoewel deze remmer het vaakst wordt gezien bij patiënten met ernstige hemofilie A behandeld met recombinant factor VIII, kan het ook worden verworven als een antilichaam de novo door patiënten die geen aangeboren factor VIII deficiëntie hebben, en kan leiden tot een ernstige bloeden stoornis. De aandoening is zeldzaam, met een incidentie van 1,48 per miljoen per jaar. Patiënten zijn meestal ouder, kunnen van beide geslachten zijn, en kunnen geassocieerde B-cel maligniteiten of bindweefselaandoeningen hebben of postpartum zijn. De in serie verdunde analyses van de factorinhibitor zijn beschikbaar om de inhibitor te kwantificeren.

in dit geval werden heparine-neutralisatie-en mengstudies uitgevoerd en bleef de APTT verlengd. De volgende stap is om te testen op LA door het toevoegen van overtollig fosfolipide aan de reactie. Deze test werd uitgevoerd en de aPTT werd gecorrigeerd.