Dr. Holbrook is een senior resident in het departement verloskunde en Gynaecologie aan de Universiteit van New Mexico School Of Medicine, Albuquerque.Phelan is professor aan de Afdeling Verloskunde en Gynaecologie en medisch directeur arbeid en bevalling aan de Universiteit van New Mexico School Of Medicine, Albuquerque. Ze is ook lid van de hedendaagse OB/GYN redactieraad.
geen van de auteurs heeft een belangenconflict om bekend te maken met betrekking tot de inhoud van dit artikel.
navelstrengprolaps (UCP) is een bekende obstetrische noodsituatie waarbij de navelstreng door de baarmoederhals gaat op hetzelfde moment als of voorafgaand aan het foetale presenterende deel. Het koord is dan vatbaar voor compressie tussen het foetale presenterende deel en de omringende zachte weefsels of benige bekken, wat kan leiden tot foetale hypoxie. Hoewel niet een gemeenschappelijke obstetrische noodsituatie, UCP is er een waarin de aanvankelijke reactie een verschil in de kwaliteit van moeder en kind resultaten kan maken.de incidentie van UCP wordt geschat op 1,4 tot 6,2 per 1000 zwangerschappen.1 hoewel dit in de vorige eeuw niet is veranderd, zijn de perinatale resultaten voor UCP aanzienlijk verbeterd. Historisch gezien is UCP geassocieerd met slechte neonatale resultaten, met perinatale mortaliteit variërend van 32% tot 47% in het begin tot midden van de 20e eeuw.2 De huidige perinatale mortaliteit in gevallen van UCP wordt geschat op 10% of minder.1-4 de meest waarschijnlijke verklaringen voor deze sterk verbeterde resultaten zijn de verhoogde beschikbaarheid van keizersnede bevalling en de vooruitgang in neonatale reanimatie.
diagnose
UCP kan occult of openlijk zijn. Occulte verzakking treedt op wanneer het koord door de baarmoederhals gaat langs het foetale presenterende deel; het is noch zichtbaar noch voelbaar. In openlijke verzakking, het koord presenteert voorafgaand aan de foetus en is zichtbaar of voelbaar binnen de vaginale gewelf of zelfs voorbij de schaamlippen.
prolaps van de streng leidt vaak tot compressie van de streng, wat op zijn beurt leidt tot abnormale bevindingen op foetale hartslag (FHR) tracings in 41% tot 67% van de gevallen.3,5 deze veranderingen kunnen zich voordoen als een ernstige, plotselinge vertraging, vaak met langdurige bradycardie, of terugkerende matige tot ernstige variabele vertragingen. De diagnose van opent UCP wordt gemaakt op vaginaal onderzoek, die zal onthullen een voelbare navelstreng (meestal een zachte, pulserende massa) binnen of zichtbaar extruderen van de vagina. Een bevestigde diagnose van occulte UCP is zeldzaam, omdat het niet definitief kan worden gediagnosticeerd, zelfs wanneer Doppler echografie wordt gebruikt. Pogingen om occulte verzakking met beeldvorming te identificeren kunnen de noodzakelijke behandeling voor deze opkomende aandoening vertragen. Occulte UCP is waarschijnlijk de oorzaak van sommige gevallen van dringende keizersnede bij onverklaarde foetale bradycardie.
volgende: Risicofactoren >>
risicofactoren
verschillende factoren verhogen het risico op cord Prolaps. De belangrijkste precipiterende gebeurtenis is breuk van membranen (ROM), hetzij spontaan of kunstmatig uitgevoerd door een zorgverlener. De meeste risicofactoren voor UCP kunnen worden onderverdeeld in twee categorieën: spontaan en iatrogeen (Tabel 1).
spontane oorzaken kunnen gerelateerd zijn aan foetale factoren, uterusuitzetting of zwangerschapscomplicaties. Foetale risicofactoren omvatten malpresentatie, foetale anomalieën, foetale groeibeperking / klein voor zwangerschapsduur, funic presentatie, en navelstreng afwijkingen. Factoren die verband houden met uteriene distentie zijn onder meer polyhydramnios, meervoudige zwangerschap (hoewel dit ook gerelateerd kan zijn aan een verhoogd risico op malpresentatie) en grand multiparity. Zwangerschapscomplicaties die de foetus in gevaar brengen van UCP omvatten vroegtijdige bevalling en vroegtijdige breuk van membranen.1-3, 5
Er bestaan ook een aantal iatrogene oorzaken, waarvan sommige gerelateerd zijn aan routineprocedures die worden uitgevoerd als onderdeel van normaal arbeidsbeheer. Deze omvatten kunstmatige ROM (vooral als het foetale hoofd of het presenteren deel is niet bezig), plaatsing van een foetale scalp elektrode of een intra-uteriene druk katheter, vruchtwaterpunctie, poging tot rotatie van het foetale hoofd van achterhoofdsbeen naar achterhoofdsbeen anterior, en externe cefalic versie.1-3, 5
Ongeveer de helft van de gevallen van UCP kan verband houden met iatrogene oorzaken, maar iatrogene navelstrengprolaps lijkt niet klinisch verband te houden met slechte uitkomsten.5,6 dit komt omdat de procedures in kwestie over het algemeen worden uitgevoerd op arbeid & Leveringseenheden, waar continue foetale monitoring en alle noodzakelijke ingrepen beschikbaar zijn. Bovendien kan iatrogene UCP optreden in gevallen waarin risicofactoren zonder interventie kunnen hebben geleid tot een spontane Prolaps. Studies lijken deze bevinding te ondersteunen, omdat verschillende regionale obstetrische praktijkstijlen geen effect hebben op de incidentie van UCP.5
preventie
hoewel een groot percentage UCP-gevallen wordt toegeschreven aan iatrogene oorzaken, is er geen bewijs dat kennis van risicofactoren de incidentie van UCP kan verminderen.5 tegelijkertijd is het belangrijk om zich bewust te zijn van de risico ‘ s bij het uitvoeren van de eerder beschreven interventies. We raden het vermijden van vruchtwaterpunctie, tenzij de foetale hoofd is goed bezig, of indien nodig, “needling” de zak voor een langzamere, meer gecontroleerde afgifte van vloeistof.7 als de vertex niet goed wordt toegepast op de baarmoederhals, kan milde fundal druk tijdens de plaatsing van een foetale scalp elektrode of intra-uteriene druk katheter helpen om de hoogte van de vertex uit het bekken te minimaliseren. Zorgverleners dienen bij elk van deze procedures voorzichtig te zijn en deze alleen uit te voeren in gevallen waarin andere methoden ontoereikend zijn.
UCP kan niet worden voorkomen, maar latere foetale complicaties zijn vaak te voorkomen, met significante dalingen in foetale morbiditeit en mortaliteit wanneer de aandoening snel en adequaat wordt behandeld.5
volgende: MANAGEMENT >>
Management
Cord Prolaps resulteert in foetale hypoxie, en indien niet snel behandeld, kan leiden tot langdurige invaliditeit of overlijden.2,3,8 snelle levering is aangetoond dat de resultaten te verbeteren.5 Dit betekent dat gevallen van UCP zo snel mogelijk moeten worden geleverd, wat in het algemeen een keizersnede betekent. In zeldzame gevallen kan UCP echter optreden wanneer de bevalling nabij is. Als de provider van mening is dat een vaginale levering sneller kan worden uitgevoerd dan een keizersnede levering, is het zeker passend om verder te gaan met vaginale levering. Operatieve levering moet worden overwogen als de FHR-tracering met betrekking tot bevindingen aantoont.
het hoofdbestanddeel van het management voor UCP is dringende keizersnede. Vanaf het moment van diagnose tot keizersnede kan worden uitgevoerd, moet het foetale presenterende deel worden verhoogd om de druk op de streng te verlichten en moeten regelingen worden getroffen voor dringende keizersnede. De bijzonderheden van het management variëren afhankelijk van de vraag of een operatieve bevalling binnen 30 minuten kan worden uitgevoerd (meestal een in-ziekenhuis evenement) of er een vertraging van meer dan 30 minuten zal zijn (een buiten-ziekenhuis evenement). Tabel 2 geeft een overzicht van de te overwegen variaties in het management, afhankelijk van de locatie.
verhoging van het aanwezige foetale deel. De belangrijkste eerste stap na het identificeren van een UCP is om het presenteren foetale deel van de verzakte koord verheffen. Dit wordt over het algemeen handmatig uitgevoerd, met de arts het plaatsen van 2 vingers of een hele hand in de vagina om de foetus te verheffen van het snoer. Men dient ervoor te zorgen dat palpatie van de navelstreng wordt vermeden, omdat dit vasospasme kan veroorzaken, wat mogelijk tot een slechtere uitkomst kan leiden.2 het plaatsen van de patiënt in steile Trendelenburg of in knie-Borst positie wordt verondersteld om nuttig te zijn door gebruik te maken van de zwaartekracht om de druk op het koord verder te verlichten.9
in gevallen waarin het interval tot de bevalling waarschijnlijk zal worden verlengd (dat wil zeggen, het transport van de moeder naar een voorziening waar een keizersnede kan worden uitgevoerd), kan het vullen van de blaas een betere optie zijn. Met deze techniek-vaak genoemd Vago ‘ s methode, in verwijzing naar de arts die voor het eerst de techniek beschreven-een Foley katheter wordt geplaatst en de blaas wordt gevuld met 500 tot 750 mL zoutoplossing, en vervolgens geklemd. 10 de vergrotende blaas van de patiënt zorgt voor opwaartse druk op de foetus, waardoor de compressie op het koord wordt verlicht. Vago beschreef dit als een alternatief voor handmatige verhoging, die hij beschreef als ” effectief, maar . . . onaangenaam voor de moeder en vermoeiend voor de dokter.”Hij merkte ook op dat in zijn ervaring, het vullen van de blaas de baarmoeder samentrekkingen kalmeert, wat zeker de druk op de navelstreng verder zou verlichten. In de loop der jaren hebben studies aangetoond dat Vago ‘ s methode effectief is.10,11 om deze strategie toe te passen is het nodig dat er onmiddellijk een cord Prolaps tray beschikbaar is (Figuur 1). Vergelijking van de handmatige verhoging van de presenterende deel versus blaas vulling toont in wezen gelijke resultaten tussen de 2 groepen.Opgemerkt moet worden dat de combinatie van de 2 methoden niet leidt tot enige verbetering ten opzichte van het gebruik van een van beide alleen.
Funic reductie. Een andere methode die is gebruikt voor de behandeling van Cord prolaps is funic reductie, vervanging van het koord terug in de baarmoeder door het te schuiven boven het foetale presenteren deel. Dit wordt uitgevoerd door het plaatsen van de hele hand in de vagina en voorzichtig verheffen van de foetale hoofd. Het koord wordt dan licht verhoogd boven het foetushoofd, bij voorkeur op het breedste punt, en terug in de baarmoeder vervangen; het doel is dat het koord in het foetusnekgebied moet blijven.
voordat keizersnede gebruikelijk werd, was funicreductie een belangrijk onderdeel van het management in gevallen van UCP. Het wordt nu zelden uitgevoerd, echter, omdat de resultaten waren slechter dan keizersnede levering. Er is enige discussie geweest over hernieuwde interesse in funic reductie, en Dr. Barrett merkt op dat over het algemeen, hij heeft zeer goede resultaten met deze strategie.13 in onze ervaring is de techniek moeilijk, maar het kan soms succesvol zijn en is zeker een poging waard. Toch raden we niet aan om de voorbereidingen voor keizersnede te vertragen terwijl we proberen het snoer te vervangen.7
tocolyse. Hoewel het geen primaire behandeling voor UCP is, is ook tocolyse beschreven en lijkt het een nuttige aanvulling te zijn.9 Het is waarschijnlijk niet nodig in gevallen waarin dringende levering kan worden uitgevoerd, maar het kan zeker worden gebruikt als FHR vertragingen aanhouden nadat de primaire procedures zijn uitgevoerd.
andere overwegingen. Een andere belangrijke overweging is het houden van het koord vochtig. Wanneer levering op handen is, is dit minder een zorg. Maar met een verlengd interval tot de bevalling, kan de navelstreng uitdrogen, wat kan leiden tot vasospasme en dus mogelijk slechtere resultaten. Daarom, als het navelstreng verzakt door de introitus, moet het voorzichtig worden vervangen in de vagina. Een vochtige tampon of 4 x 4 gaas kan dan voorzichtig in de vagina onder het koord worden ingebracht om het op zijn plaats te houden.
in zeldzame gevallen van UCP kunnen contra-indicaties voor onmiddellijke bevalling voorkomen. In gevallen van dodelijke foetale afwijkingen of afwezige foetale harttonen, blootstelling van de moeder aan het risico van dringende keizersnede levering zal leiden tot geen voordeel voor de foetus en dus, mag niet worden uitgevoerd. De bevalling op een zwangerschapsduur valt in dezelfde categorie, hoewel de definitie van de zwangerschapsduur zal variëren op basis van de capaciteiten van een neonatale intensive care unit (NICU) en het institutionele beleid.
Het is belangrijk op te merken dat er case reports zijn van UCP op een previabele zwangerschapsduur, die met succes werden behandeld met een voorspoedige en langdurige zwangerschap tot een levensvatbare zwangerschapsduur.2,14 gevallen van meerlingzwangerschappen met een verzakking van één streng bij een baarmoederbaar zwangerschapsjaar vormen moeilijke klinische dilemma ‘ s; de risico ‘ s voor elke foetus moeten in detail worden besproken, maar snel met de patiënt om de beste managementbeslissing te nemen.
volgende: resultaten >>
resultaten
ondanks het potentieel voor extreem slechte resultaten doen de meeste pasgeborenen die na UCP zijn geboren het zeer goed, vooral als de bevalling binnen 30 minuten wordt bereikt.5 de literatuur toont verbeterde resultaten voor gevallen van UCP die optreden wanneer de patiënt al in het ziekenhuis is, zelfs als de foetus niet wordt gecontroleerd.3
Eén studie heeft aangetoond dat teamtrainingsoefeningen nuttig zijn bij het verlagen van het gemiddelde interval tussen diagnose en bevalling in gevallen van UCP.Hoewel deze studie klein was en de resultaten geen statistische significantie bereikten, was er bovendien een trend naar verbeterde Apgar-scores en minder Nicu-opnames. Het lijkt erop dat dergelijke oefeningen kunnen leiden tot verbeterde neonatale resultaten. Deze oefeningen moeten zowel de stappen die voor aankomst in de operatiekamer en de rol van alle leden van het team in het vergemakkelijken van een efficiënte en veilige dringende/crash keizersnede levering benadrukken.
samenvatting
navelstrengprolaps is een bekende obstetrische noodsituatie die onmiddellijke bevalling vereist om potentieel verwoestende foetale resultaten te vermijden. De diagnose wordt gesteld door de aanwezigheid van een voelbare, pulserende massa binnen de vagina of zichtbaar extruderen van de introitus. Het gaat vaak gepaard met plotselinge, ernstige FHR-vertragingen. Risicofactoren voor UCP omvatten malpresentatie, prematuriteit, laag geboortegewicht, polyhydramnios, en een aantal iatrogene oorzaken met betrekking tot routine arbeidsinterventies. Er is geen bewijs dat UCP kan worden voorkomen, maar snelle diagnose en levering zijn gebleken voordelig te zijn.
zodra UCP is gediagnosticeerd, moet het foetale presenterende deel handmatig van de navelstreng worden opgeheven, moet de patiënt in een knieborst of steile Trendelenburg-positie worden geplaatst en moeten voorbereidingen worden getroffen voor een keizersnede, tenzij vaginale bevalling op handen is. In gevallen waarin de tijd tot de bevalling naar verwachting wordt verlengd, kan het opvullen van de blaas met ongeveer 500 mL zoutoplossing veilig worden vervangen door handmatige verhoging van het presenterende deel. Figuur 2 presenteert een algoritme voor het beheer van UCP. Het is aangetoond dat teamtrainingsoefeningen het interval tussen diagnose en bevalling verkorten en kunnen leiden tot verbeterde neonatale resultaten.
indien onjuist behandeld, kan UCP leiden tot significante foetale morbiditeit of mortaliteit. Prompt, de juiste behandeling van deze aandoening, echter is aangetoond dat gunstige algemene resultaten.
1. Kahana B, Sheiner E, Levy A, et al. Navelstrengverzakking en perinatale uitkomsten. Int J Gynaecol Verloskundige. 2004;84:127–132.
2. Lin MG. Navelstreng verzakking. Verloskundige Gynaecol Surv. 2006;61:269–277.
3. Koonings PP, Paul RH, Campbell K. Navelstrengverzakking. Een eigentijdse look. J Reprod Med. 1990;35:690–692.
4. Boyle JJ, Katz VL. Navelstrengverzakking in de huidige verloskundige praktijk. J Reprod Med. 2005;50:303–306.
5. Murphy DJ, MacKenzie IZ. De mortaliteit en morbiditeit geassocieerd met navelstreng Prolaps. Br J Verloskundige Gynaecol. 1995;102:826–830.
6. Usta IM, Mercer BM, Sibai BM. Huidige verloskundige praktijk en navelstreng verzakking. Am J Perinatol. 1999;16:479–484.
7. Holbrook BD, Phelan ST. navelstreng verzakking. Verloskundige Gynecol Clin Noord Am. 2013;40:1–14.
8. Critchlow CW, Leet TL, Benedetti TJ, Daling JR. risicofactoren en infant outcomes geassocieerd met navelstrengprolaps: a population-based case-control study among births in Washington State. Am J Verloskundige Gynaecol. 1994;170:613–618.
9. Katz Z, Lancet M, Borenstein R. beheer van de arbeid met navelstreng Prolaps. Am J Verloskundige Gynaecol. 1982;142:239–241.
10. Vago T. verzakking van de navelstreng: een methode van beheer. Am J Verloskundige Gynaecol. 1970;107:967–969.
11. Caspi E, Lotan Y, Schrever Pl. Verzakking van de navelstreng: vermindering van perinatale mortaliteit door blaasinstillatie en keizersnede. Isr J Med Sci. 1983;19:541–545.
12. Bord i, Gemer O, Anteby EY, Shenhav S. de waarde van de blaas vullen in aanvulling op handmatige verhoging van de presentatie van foetale deel in gevallen van Cord Prolaps. Arch Gynaecol Verloskundige. 2011;283:989–991.
13. Barrett JM. Funic reductie voor de behandeling van navelstreng Prolaps. Am J Verloskundige Gynaecol. 1991;165:654–657.
14. Leong a, Rao J, Opie G, Dobson P. foetale overleving na conservatief beheer van Cord Prolaps gedurende drie weken. BJOG. 2004;111:1476–1477.
15. Siassakos D, Hasafa Z, Sibanda T, et al. Retrospectieve cohortstudie van diagnose-leveringsinterval met navelstrengprolaps: het effect van teamtraining. BJOG. 2009;116:1089–1096.