Auteur: Brit Lange, MD (@long_brit – EM Chief Resident in SAUSHEC, USAF) // Bewerkt door: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK – EM Behandelend Arts, UTSW / Parkland Memorial Hospital) en Manpreet Singh, MD (@MPrizzleER – Klinische Instructeur & Echografie/Med-Ed-Collega / Harbor-UCLA Medical Center)

Het is een drukke dag in de ED, vol zieke patiënten die een reanimatie. Je intubeerde net een patiënt in ademnood met COPD die faalde in een test van niet-invasieve positieve drukbeademing. De intubatie ging goed, en je bent nu het beveiligen van uw ETT en het aansluiten van end-getijdengolfvorm capnografie om de tracering te evalueren. De thoraxfoto toont de optimale positie van de ETT, je hebt de post-procedurele analgesie en kalmerende middelen aan boord, en je voelt je goed als je de reanimatie baai verlaat.

de volgende patiënt is een 8-jarige man met een val en onderarmafwijking. De röntgenfoto toont een hoekige radiale breuk in de middenschacht die moet worden verkleind. U evalueert de patiënt op de noodzakelijke procedurele sedatie, verzamelt uw apparatuur en luchtwegbenodigdheden en bereidt u voor op de sedatie. Je bent van plan ketamine te gebruiken. Voordat u de ketamine indrukt, heeft u de patiënt op monitors, inclusief golfvormcapnografie.

Achtergrond

Capnografie heeft een groot potentieel aangetoond in verschillende aandoeningen en procedures in de spoedeisende geneeskunde. Er bestaat literatuur over het gebruik ervan bij cardiopulmonale reanimatie, intubatie ter bevestiging van de plaatsing van ETT, reanimatie van ernstig zieke patiënten met sepsis, monitoring van de respons op de behandeling bij patiënten met ademhalingsproblemen (in het bijzonder COPD, CHF en astma), longembolie en procedurele sedatie. Voor meer details, ga hier.

echter, hoe interpreteert u kwantitatieve capnografie golfvormen? We bezitten de reanimatie van ernstig zieke patiënten, en met boarding toeneemt in EDs, moeten we weten hoe we golfvormen te interpreteren. Dit instrument kan veel belangrijke informatie opleveren als het goed wordt begrepen.

de normale capnografie-golfvorm

de belangrijkste determinanten van ETCO2 zijn alveolaire ventilatie, pulmonale perfusie en CO2-productie. Een normale golfvorm heeft vier verschillende fasen:

1. Fase I is de inspiratoire baseline, die te wijten is aan geïnspireerd gas met lage CO2-niveaus.
2. Fase II is het begin van de uitademing die optreedt wanneer de anatomische dode ruimte en alveolair gas van de alveoli/bronchiolen overgang.
   a. de overgang van Fase II naar III is de alfahoek.de alfahoek kan worden gebruikt om de ventilatie/perfusie van de long te bepalen. V / Q-mismatches hebben een alfahoek groter dan 90 graden.
3. Fase III is het alveolaire plateau, waar het laatste alveolaire gas wordt bemonsterd. Dit is normaal gesproken de PETCO2.
   a. de overgang van Fase III naar 0 is de bètahoek.
   b. de bètahoek kan worden gebruikt om het opnieuw ademen te beoordelen. Als rebreathing optreedt, is de hoek groter dan 90 graden.
4. Dit is eigenlijk fase 0, die de inspiratoire neergaande slag en het begin van inspiratie weerspiegelt.

een bijkomende fase IV wordt vaak gezien tijdens de zwangerschap, een snelle opgaande slag voordat fase 0 begint.

hoe analyseert u de golfvorm?

net zoals u een ECG-of borstfoto evalueert, raad ik aan om een algoritme of systematisch proces te gebruiken voor analyse. Dit kan in verschillende stappen worden onderverdeeld:

1. zoek naar de aanwezigheid van uitgeademd CO2 (is er een golfvorm aanwezig?)
2. inspiratoire baseline (is er rebreathing?)
3. expiratoire opgaande slag (Wat is de vorm, d.w.z. steil, hellend of langdurig?)
4. expiratoir / alveolair plateau (is het hellend, steil of langdurig?)
5. inspiratoire neergaande slag (is het hellend, steil of langdurig)

zorg ervoor dat u de hoogte, frequentie, ritme, basislijn en vorm evalueert. Met deze gedachten in het achterhoofd, laten we bespreken een aantal klinische scenario ‘ s.

gevallen …

voordat u uw andere twee patiënten opnieuw kunt beoordelen, ontvangt u een EMS-radiooproep. Ze werden geroepen naar de plaats van een patiënt in PEA, en ze zijn begonnen met hartmassage en zullen binnen 3 minuten bij je deur zijn. De patiënt arriveert, de bemanning doet hoogwaardige reanimatie. De patiënt gaat verder zonder pols, zijn de Leiden en ETCO2 verbonden, wordt één ampul epinefrine gegeven, en toont ons een hartslag van 40 bpm. Uw golfvorm capnografie toont 10 mm Hg, en de persoon die reanimatie voltooit is vermoeiend. Als teamleider vraag je een ander teamlid om het over te nemen.

deze golfvorm met een dip toont de tijd tot overgang naar een andere provider, met verbeterde perfusie met de nieuwe provider doet compressies, omdat de CO2 is toegenomen, wat wijst op een betere weefselperfusie.

Na Nog een minuut reanimatie springt de ETCO2 naar 40. Een plotselinge toename van ETCO2 wordt gezien in ROSC tijdens arrestatie of correctie van een ett obstructie.

u heeft nu een terugkeer van de pulsen en bereidt zich voor op intubatie van de patiënt. Helaas is de bewoner die het voltooit niet zeker van zijn mening en is onzeker over de plaatsing van de buis. Uw golfvorm toont het volgende:

Deze golfvorm toont een vermindering van de ETCO2, wat wijst op slokdarmintubatie. Je vraagt de bewoner om de ETT te verwijderen. Met videoscope krijgt hij een beter zicht en passeert hij zonder problemen de ETT. De golfvorm ziet er normaal uit en de patiënt is nu stabiel.

ten slotte hebt u tijd om uw COPD-patiënt opnieuw te beoordelen. Net als je de reanimatie baai binnengaat, heeft hij een desaturatie tot 88% terwijl op FiO2 van 100%, en je golfvorm is vlak.

u bent nu behoorlijk moe van deze vlakke golfvormen, en u remt onmiddellijk uw sfincterrespons terwijl hij rent naar het bed. Je geest gaat snel door de dopes ezelsbruggetje (verplaatsing, obstructie, PTX, apparatuur falen, adem stapelen) en je ziet dat tijdens het verplaatsen van de patiënt, de ETT werd losgekoppeld van het circuit. Je sluit opnieuw aan, met toename in verzadiging en goede golfvorm.

Wat zijn andere oorzaken van een plotselinge vlakke ETCO2-tracering?

extubatie, capnografie niet verbonden met circuit, cardiorespiratoire arrestatie, apneu test bij hersendood patiënt, obstructie van capnografie, ontkoppeling van de beademing en slokdarmintubatie.

na het verzorgen van een verstuiking van de enkel en het begin van het werk van een patiënt met pijn op de borst, moet u de patiënt met COPD opnieuw beoordelen. U merkt een gestaag toenemende ETCO2 baseline bij uw COPD patiënt. De golfvorm ziet er zo uit…

de golfvorm weerspiegelt een verhoging van de basislijn, evenals het plateau wijst op onvolledige uitademing. Het CO2 wordt niet op de juiste wijze verwijderd. Dit is vaak te wijten aan onvoldoende expiratoire tijd, onvoldoende inspiratoire stroom, of defecte expiratoire klep.

Rebreathing kan ook optreden met de volgende golfvorm met baseline-verhoging, wat te wijten is aan onvoldoende uitwisseling van CO2.

verhoogde EtCO2 kan te wijten zijn aan vier componenten:

1. verhoogde CO2 productie (koorts, NaHCO3 toediening, tourniquet release, en overvoeding syndroom).
2. pulmonale perfusie (verhoogd hartminuutvolume, verhoogde bloeddruk).
3. alveolaire ventilatie afname (hypoventilatie, bronchiale intubatie (herinner je je die overwinning duw?), gedeeltelijke luchtwegobstructie, rebreathing).
4. storing van de apparatuur (uitgeputte CO2-absorber, onvoldoende verse gasstroom, lekkage van de ventilatorslang, storing van de ventilator).zodra u zijn ademhalingssnelheid vertraagt en de stroomsnelheid verhoogt, verbeteren zijn verzadiging en golfvorm. Plotseling waarschuwt het alarm u voor hoge druk in het circuit, en zijn golfvorm toont:
   

   

   deze golfvorm wordt veroorzaakt door obstructie van de ETT, hetzij door ett knik, vreemd lichaam in de luchtwegen, bronchospasmen of slijmvliezen. U ziet hoge piekdrukken en zuiging van de buis, terwijl het bestellen van een in-line duoneb. Vijf minuten later verbetert de patiënt weer. Je veegt het zweet van je voorhoofd, omdat deze patiënt je bezig houdt.

   na al deze opwinding bereidt u zich voor op de sedatie van de 8-jarige man met onderarmfractuur die reductie vereist. De verdoving en reductie gaan soepel met ketamine. Hij begint te ontwaken uit zijn dissociatieve toestand, en je ziet dit:

   

   deze golfvorm toont hyperventilatie. Merk op dat de basislijn onveranderd is. Deze golfvorm toont gestaag afnemende plateau, als gevolg van tachypneu, toename van het getijdenvolume, verminderde stofwisseling, of daling van de lichaamstemperatuur.

   een dalende EtCO2 heeft verschillende etiologieën:

   1. Daalde de CO2-productie (onderkoeling)
   2. Long perfusie afname (verminderde cardiale output, hypotensie, longembolie, hartstilstand)
   3. Alveolaire ventilatie te verhogen (hyperventilatie, apneu, totale obstructie van de luchtweg, extubatie)
   4. Apparaat defect (circuit verbroken lek in de bemonstering, de ventilator defect)

   

   Wat als zijn ademhaling begon te verlagen?

   het alveolaire plateau zal gestaag beginnen toe te nemen, wat te wijten is aan een afname van de ademhalingssnelheid, een afname van het getijdenvolume, een toename van de stofwisseling en hyperthermie. Merk op dat de basislijn nog steeds dicht bij 0 ligt, dus CO2 wordt op de juiste manier uitgewisseld.

   

   vlak voordat u de COPD-patiënt naar de intensive care stuurt, grijpt de verpleegkundige u, als de de golfvorm is nu veranderd.

   

   deze kleine dip in het alveolaire plateau staat bekend als een ” curare-spleet.”Deze golfvorm verschijnt wanneer de verlamde begint te verdwijnen en de patiënt probeert te ademen tijdens gedeeltelijke verlamming. Je verhoogt het pijnstillende infuus, en de patiënt wordt overgebracht naar de IC.

   samenvatting

   gebruik een algoritme voor de analyse van golfvormcapnografie.

   1. zoek naar de aanwezigheid van uitgeademd CO2 (is er een golfvorm aanwezig?)
   2. inspiratoire baseline (is er rebreathing?)
   3. expiratoire opgaande slag (Wat is de vorm, d.w.z. steil, hellend of langdurig?)
   4. expiratoir / alveolair plateau (is het hellend, steil of langdurig?)
   5. inspiratoire neergaande slag (is het hellend, steil of langdurig)

   zorg ervoor dat u de hoogte, frequentie, ritme, basislijn en vorm evalueert.

   het begrijpen van golfvormen en hoe ze te interpreteren kan veel informatie opleveren. Wij zijn de meesters van reanimatie, en dit is een essentieel onderdeel van de zorg voor kritieke patiënten.

   

   references/further reading

   -Kodali BS. Capnografie buiten de operatiekamers. Anesthesiologie. 2013 Jan;118 (1): 192-201.- Thompson JE, Jaffe MB. Capnografische golfvormen in de mechanisch geventileerde patiënt. Respir Care. 2005 Jan; 50 (1):100-8; discussie 108-9.Blanch L, Romero PV, Lucangelo U. Volumetrische capnografie bij de mechanisch geventileerde patiënt. Minerva Anestesiol. 2006 Jun; 72 (6): 577-85.