verhoogde bloedglucose komt vaak voor in de vroege fase van een beroerte. De prevalentie van hyperglycemie, gedefinieerd als bloedglucoseniveau >6,0 mmol/L (108 mg/dL), is waargenomen bij twee derde van alle subtypes van ischemische beroerte bij opname en bij ten minste 50% van elk subtype, inclusief lacunaire beroertes.1 uitgebreid experimenteel bewijs in beroerte modellen ondersteunt dat hyperglycemie nadelige effecten op Weefsel resultaat heeft, en een associatie tussen bloedglucose en functionele uitkomst is gevonden in een toenemend aantal klinische studies. Hoewel geen interventionele beroerte studies de acute omkering van hyperglycemie hebben aangepakt, wordt actieve verlaging van verhoogde bloedglucose door snelwerkende insuline aanbevolen in de meeste gepubliceerde richtlijnen, zelfs bij niet-diabetische patiënten (European Stroke Initiative guidelines >10 mmol/L, American Stroke Association guidelines >300 mg/dL).2

oorzaken van Acute hyperglycemie

hoewel tot een derde van de patiënten met een acute beroerte ofwel gediagnosticeerd ofwel nieuw gediagnosticeerd diabetes heeft, heeft waarschijnlijk een groot deel van de patiënten stresshyperglycemie die gedeeltelijk wordt gemedieerd door het vrijkomen van cortisol en noradrenaline. Het is ook een manifestatie van relatieve insulinetekort, wat gepaard gaat met verhoogde lipolyse. Zelfs bij niet-diabetische patiënten, stress hyperglycemie kan een marker van deficiënte glucose regelgeving in personen met insulineresistentie en het ontwikkelen van diabetes mellitus.

hoe verhoogde Glucose de ischemische hersenen beschadigt

door het veroorzaken van anaërobe metabolisme, lactaatacidose en de productie van vrije radicalen, kan hyperglycemie directe membraanlipideperoxidatie en cell lysis in metabool aangetast weefsel uitoefenen. Matig en ernstig verhoogde bloedglucose is gevonden om de metabolische staat en mitochondriale functie op het gebied van ischemische penumbra te bevorderen.Insulineresistentie is een bekende risicofactor voor het begin van een beroerte die werkt door middel van een aantal intermediaire risicofactoren voor vasculaire aandoeningen (dwz trombofilie, endotheliale disfunctie en ontsteking).4 de evolutie van een acuut infarct kan worden versneld door dezelfde vasculaire factoren, wat verklaart waarom ischemietijd sneller lijkt te vliegen bij patiënten met diabetes of ernstige hyperglycemie. Relatieve insulinetekort bevrijdt circulerende vrije vetzuren, die, samen met hyperglycemie, naar verluidt vermindert vasculaire reactiviteit.5,6 verder is gemeld dat het verlagen van glucose met insuline ischemische hersenbeschadiging vermindert in een diermodel.

de ontwikkeling van een infarct gaat gepaard met de afgifte van glutamaat die herhaalde golven van verspreide depressie (SD) medieert, een ander mechanisme waarvan wordt aangenomen dat het de necrose van het penumbrale Weefsel voortbrengt. Hoewel hyperglycemie alleen geen vroege-responsgenen in het corticale weefsel van ratten veroorzaakte, in combinatie met geïnduceerde SD, waren de expressie van C-fos en cyclo-oxygenase-2 aanzienlijk verhoogd.8 Dit stelt voor dat verhoogde glucose ongewenste intracellular biochemische cascades ook kan teweegbrengen door vroege genuitdrukking in metabolisch uitgedaagde neuronen te veranderen.het is bekend dat de bloed-hersenbarrière kwetsbaar is voor hyperglycemie, vermoedelijk door de bevrijding van melkzuur en vrije radicalen. De recente experimentele studie van Song et al in een rattenmodel van collagenase-geïnduceerde intracerebrale bloeding (ICH) voegt toe dat hyperglycemie de vorming van oedeem verergert in een zone die hersenbloedingen omringt.9 De studie documenteerde ook verhoogde celdood gemeten door de TUNEL kleuring. Het is denkbaar dat bloedingen worden omgeven door een zone van evenzo uitgedaagd weefsel als infarcten zijn, waar de beschikbaarheid van glucose de metabolische toestand beïnvloedt.

klinische correlatie van hyperglycemie en Infarctprogressie

hoewel experimentele studies verschillende mechanismen hebben verduidelijkt waardoor hyperglycemie de bestemming van ischemisch hersenweefsel beïnvloedt, zijn studies die de kloof tussen klinische beroerte en experimentele modellen overbruggen schaars geweest. Recente vooruitgang in MRI-technieken hebben correlatie van verlies van penumbraal weefsel met verhoogde bloedglucose toegestaan, die in verband werd gebracht met verhoogde hersenlactaatproductie.10 met behulp van een subcutane glucosesensor voor continue monitoring tot 72 uur, kon dezelfde groep de bevinding reproduceren dat de infarcten meer expandeerden bij hyperglycemische patiënten, en dat hyperglycemie onafhankelijk geassocieerd was met de volumeverandering van het infarct.Dit suggereert dat verhoogde glucose niet alleen het initiële volume van infarctweefsel in het acute stadium weerspiegelt, maar ook een van de echte determinanten is van de vroege progressie van het infarct bij de mens.

prognose en hyperglycemie

reeds uitgebreide literatuur heeft aangetoond dat hyperglycemie bij toelating gepaard gaat met een verslechterde klinische uitkomst, zoals besproken in een systematisch overzicht van 33 studies.Glykemische controle kan ook geïndiceerd zijn bij niet-diabetische patiënten, waarbij stress hyperglycemie werd geassocieerd met een 3-voudige kans op fatale 30-dagen uitkomst en 1.4-voudig risico op een slechte functionele uitkomst, in vergelijking met normoglycemische patiënten. Goede glycemische controle lijkt gerechtvaardigd ook bij hemorragische beroerte, 9 hoewel meer klinische informatie nodig is op dit gebied. Er zijn onlangs ten minste 2 klinische studies gestart om de werkzaamheid van vroege insulinetherapie bij acute beroerte te onderzoeken.11,13 toch is er geen bewijs dat omkering van hyperglycemie de prognose verbetert, zoals is aangetoond bij acuut myocardinfarct en bij ernstig zieke postchirurgische patiënten.14,15

hyperglycemie en trombolytische therapie van Acute ischemische beroerte

in verschillende trombolyse-onderzoeken is gebleken dat hyperglycemie geassocieerd is met hemorragische gebeurtenissen16 en werd onlangs herbevestigd 17 evenals in een heranalyse van de NINDS rt-PA-studie.In de laatste studie werd een verhoging van de opname glucosespiegel onafhankelijk geassocieerd met een verminderde kans op neurologische verbetering (odds ratio =0,76 per 100 mg/dL toename van opname glucose) en de OR voor symptomatische ICH was 1,75 per 100 mg/dL toename van opname glucose (95% BI 1,11 tot 2,78, P=0,02). De relatie was zwakker na het uitsluiten van patiënten met ICH, wat suggereert dat toelating hyperglycemie zijn gevaren gedeeltelijk door hemorragische gebeurtenissen kan uitoefenen. Een andere recente studie van Alvarez-Sabin et al toonde echter aan dat opname glucose >140 mg/dL (of 8,4, BI 1,8 tot 40,0) de enige onafhankelijke voorspeller is van een slecht functioneel resultaat na 3 maanden bij patiënten met recanalisatie binnen 6 uur, zelfs na uitsluiting van patiënten met symptomatisch ICH.19 hetzelfde gold niet voor de patiënten die niet heranaliseerden, wat leidt tot speculatie dat hyperglycemie het gunstige effect van rtPA en vroege reperfusie gedeeltelijk zou kunnen uitsluiten.

conclusies

Dit recente bewijs ondersteunt dat acuut verhoogde, voornamelijk stressgerelateerde hyperglycemie geassocieerd is met slechte uitkomsten zoals afhankelijke toestand of intracerebrale bloeding. Door verscheidene verschillende biochemische mechanismen, verhoogde glucose in het plaatsen van cerebrovasculaire beledigingen versnelt waarschijnlijk het verloop van ischemisch letsel, ook in de grensgebieden met milder perfusietekort. Hoewel het duidelijk is aangetoond dat hyperglycemie een risicofactor is voor symptomatische bloeding en de uitkomst na trombolytische therapie verslechtert, is er misschien niet genoeg bewijs om binnen de tijdspanne van 3 uur de trombolyse van hyperglycemische patiënten tegen te houden. Herstel van normoglycemie dient echter zo snel mogelijk te worden aangemoedigd, hoewel overtuigend bewijs van verminderd risico bij deze aanpak ontbreekt. Vooral de niet-diabetische patiënten kunnen risico lopen op verdere hersenbeschadiging als hyperglycemie heerst. Het recente bewijsmateriaal dat hierboven en in de tabel wordt samengevat, dringt aan op bevestiging in gerandomiseerde gecontroleerde studies van de werkzaamheid van onmiddellijke glycemische controle, en bepaling van waar het niveau van doelglucoseconcentraties van de relatief verschillende huidige streefwaarden in de gepubliceerde richtlijnen (EUSI: <10 mmol/l, ASA: <300 mg/dL=16,63 mmol/L)2 moet worden ingesteld. In de tussentijd moeten we het goed doen met het vasthouden aan een goed algemeen beheer van de beroerte, inclusief controle van bloedglucose, normalisatie van de lichaamstemperatuur, vochtbalans en hemodynamica, of we kunnen anders het gunstige resultaat riskeren, zelfs bij de patiënt met vroege herkanalisatie.

voetnoten