moderne minimaal invasieve bunionchirurgie maakt kleinere incisies mogelijk en vergemakkelijkt het herstel voor patiënten. Dienovereenkomstig, deze auteur beoordeelt chirurgische technieken, juiste patiënt selectie, inzichten uit de literatuur en mogelijke complicaties.

minimaal invasieve bunionchirurgie biedt verschillende voordelen ten opzichte van traditionele bunionectomie. Moderne vooruitgang in minimaal invasieve bunion chirurgie technieken en technologie hebben toegestaan voor kleine incisies, een lopend herstel, minder postoperatieve pijn, kortere operationele tijd en een algemeen gemakkelijker herstel. Het belangrijkste voordeel van minimaal invasieve bunion chirurgie is de mogelijkheid om een bunion correctie uit te voeren met minimale verstoring of trauma aan de bovenliggende huid en zacht weefsel. Het is belangrijk om goed te bepalen welke patiënten / eeltknobbels zullen profiteren van een minimaal invasieve aanpak.

De term “minimaal invasieve bunionchirurgie” is een uiterst vage term die een verscheidenheid aan bunioncorrectiemethoden en incisiebenaderingen kan omvatten. Chirurgen gebruiken vaak de term minimaal invasief door elkaar met “percutane” chirurgie, hoewel ze enigszins verschillende methoden vertegenwoordigen.1

niettemin wordt minimaal invasieve bunionchirurgie losjes gedefinieerd als een” bunioncorrectie ” waarbij zeer kleine of kleine incisies (percutane incisies) worden gebruikt in plaats van typische grote incisies met traditionele open methoden. Minimaal invasieve incisies variëren meestal van 1 / 8 inch inch tot ½ inch, terwijl traditionele bunion chirurgie incisies variëren van 2 inch tot 6 inch (zie foto 1). Dienovereenkomstig zou het minimaal invasieve aspect van de bunionchirurgie eigenlijk alleen moeten verwijzen naar de incisionele benadering van toegang tot het bot door deze kleine portaal-achtige incisies in plaats van de specifieke methode waarin men de bunion corrigeert.

chirurgen kunnen de meeste gangbare methoden van bunioncorrectie uitvoeren met minimaal invasieve technieken. Afhankelijk van de ernst van de bunion, correctie vindt plaats met een verscheidenheid of combinatie van verschillende methoden waarbij bot scheren, bot snijden (herschikking osteotomie) en/of bot herstel (fusie). De meest voorkomende botcorrectie voor eeltknobbels ongeacht incisionele benadering is herschikking osteotomie (distale metatarsale osteotomie) en nu chirurgen met succes deze procedure uit te voeren met minimaal invasieve technieken.

men zou minimaal invasieve bunionchirurgie uitvoeren met gespecialiseerde instrumenten die benige correctie mogelijk maken via deze kleine incisionele portalen. De chirurg gebruikt tactiele zintuigen en real-time intraoperatieve fluoroscopie om het snijden, uitlijning en stabilisatie van benige segmenten te visualiseren. Bovendien, met minimaal invasieve technieken, zou men over het algemeen kleine kegelvormige, hoge snelheid botboortjes gebruiken om het bot(de botten) te snijden en te scheren in plaats van grote platte botzagen te gebruiken (zoals bij een traditionele bunionectomie).

wat u moet weten over minimaal invasief Bunionscheren

Bunionscheren is de eenvoudigste bunioncorrectiemethode en chirurgen hebben dit al lang met minimaal invasieve technieken uitgevoerd. Aangezien een bunion wordt veroorzaakt door een bot malalignment in plaats van een botgroei, eenvoudige bunion scheren heeft beperkt gebruik in de moderne bunion chirurgie.

echter, chirurgen voeren routinematig bunionscheren uit samen met andere botherpositioneringstechnieken en voeren over het algemeen niet bunionscheren uit als een geïsoleerde procedure. Toch zijn er situaties die zich voordoen wanneer deze procedure nuttig is (zie foto 2). Men kan doen een percutane laterale release in combinatie met bot scheren.

sleutels tot het uitvoeren van een minimaal invasieve Heruitlijningsosteotomie

wanneer het gaat om heruitlijningsosteotomie, hebben we de meest technologische vooruitgang gezien met minimaal invasieve bunionchirurgie. Het basisconcept voor minimaal invasieve herschikking osteotomie is hetzelfde als dat van open traditionele osteotomie. Snijd het bot in de buurt van de bovenkant van het middenvoetsbeentje, zet het bot op een gecorrigeerde positie en fixeer het met chirurgische hardware. Echter, minimaal invasieve chirurgie wijzigt de botsnede en impliceert verschillende fixatiemethoden.

de plaats van de osteotomie is verder terug op het middenvoetsbeenbeen dan een traditionele middenvoetsbeenbot osteotomie. De botsnede moet zijn bij de middenvoethals nek, net proximaal aan de sesamoïden, waardoor men om het hele grote teen gewricht complex herpositioneren als een enkele eenheid. Wijzig de configuratie van de osteotomie tot een verticale snede of een “L of V” snede met een dorsaal lineair segment en een schuin plantair segment. Het toevoegen van een kleine plantaire plank staat voor meer been aan beencontact voor het helen toe en kan ook enige intrinsieke stabiliteit aan de osteotomie verstrekken.

zoals bij elke bunionoperatie helpt chirurgische hardware de botten te stabiliseren en de gecorrigeerde positie te behouden totdat de botten genezen. Hoewel sommige vroege technieken zijn uitgevoerd zonder enige fixatie dan ook, zouden de meeste chirurgen het erover eens dat fixatie de voorkeur heeft voor een osteotomie. Chirurgen hebben percutane Kirschner draden gebruikt, die de osteotomie overspannen, maar gebrek aan construct stijfheid. Als alternatief hebben chirurgen Grotere percutane K-draden of Steinmann-pennen gebruikt die de constructie stabiliseren door de mediale zachte weefsels aan te sluiten en zich in het middenvoetkanaal bevinden (zie foto 3). Er zijn verschillende percutane schroef plaatsingen en momenteel de meest stabiele constructies omvatten schroef (s) georiënteerd van de proximale mediale eerste middenvoetsbeentje in de lateraal vertaalde middenvoetskop (zie foto 4). Nieuwere moderne schroeven zijn ontworpen voor een minimaal invasieve herschikking osteotomie met koppen die lager profiel en schroef pitches die beter geschikt zijn voor deze osteotomie.

wat uit de literatuur blijkt over minimaal invasieve bunionchirurgie

minimaal invasieve bunionchirurgietechnieken zijn in de afgelopen twee decennia geëvolueerd, waardoor het een uitdaging is om vergelijkende studies te doen. We kunnen echter veel vergaren door zowel individueel als collectief naar de studies te kijken. Met een hernieuwde interesse in minimaal invasieve technieken door zowel chirurgen als patiënten, zijn er de laatste jaren meer studies uitgevoerd. sinds de jaren 1940 voeren chirurgen percutane bunionectomie uit.2 de basis voor minimaal invasieve bunionchirurgie is terug te voeren op de Kramer osteotomie, waarbij men een lateraal vertaalde distale middenvoetsbeen osteotomie stabiliseert met een K-draad in de mediale zachte weefsels die zich uitstrekken tot het proximale middenvoetsbeenkanaal. Het was pas in de vroege jaren 1990 dat Bösch en collega ‘ s een percutane subcapitale gemodificeerde Kramer osteotomie.3,4 Magnan introduceerde een high speed power bur voor de middenvoet osteotomie.5 Vernois en Redfern ‘ s bijdrage aan minimaal invasieve bunionchirurgie introduceerden stabiele schroeffixatie samen met een subcapitale osteotomie.6

in 2005 keken Magnan en collega ‘ s naar 118 opeenvolgende percutane distale osteotomieën (bij 82 patiënten) voor lichte tot matige hallux valgus.Eenennegentig procent van de patiënten was tevreden en er was een significante verbetering in radiografische metingen. Eenenzestig procent van de patiënten had dorsale of plantaire verplaatsing van het kapitaalfragment. Complicaties omvatten recidief van hallux valgus bij drie patiënten, stijfheid van de eerste metatarsofalangeale gewrichten (MPJ) bij acht patiënten en één diepe infectie. Gianni en collega ‘ s populariseerden de Seri (simple, effective, rapid, inexpensive) techniek met hun prospectieve studie van 1000 voet met hallux valgus in 2013.8 ze toonden een statistisch significante gemiddelde stijging aan in de American orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) score van 47 preoperatief naar 89 postoperatief. In deze grote reeks patiënten waren er geen nonunions en alle patiënten hadden volledige genezing van de osteotomie. Hallux varus kwam niet voor en Er trad geen diepe wondinfectie op ondanks de aanwezigheid van een 2 mm percutane K-draad, die chirurgen na 30 dagen verwijderden. In 2013, Vernois en Redfern radiografisch geanalyseerd 100 voet met hallux valgus na een minimaal invasieve chevron en Akin osteotomie en toonde een gemiddelde correctie van 9 graden.6 De gemiddelde preoperatieve intermetatarsale hoek was 14,5 graden en 7,3 graden postoperatief.

in 2013 rapporteerden Ianno en collega ‘ s op 85 voet met hallux valgus met behulp van de Bösch-techniek met een statistisch significante verbetering in aofas-scores en radiografische metingen.9 patiënten hadden een hoge mate van complicatie van 29,4 procent, waaronder drie gevallen van avasculaire necrose en 16 recidieven. Brogan en collega ‘ s meldden gecombineerde schroef-en K-draadfixatie bij 45 opeenvolgende patiënten met symptomatische hallux valgus.10 Er was een laag aantal complicaties waarbij 2 procent een herhaaloperatie nodig had.

in 2017 publiceerden Jowett en Bedi hun resultaten van een prospectieve studie van de eerste 106 opeenvolgende ingrepen van één chirurg voor symptomatische hallux valgus met behulp van de minimaal invasieve chevron / Akin-techniek.11 zevenentachtig procent van de patiënten was tevreden. Veertien procent van de patiënten had prominente hardware, litteken gevoeligheid, nonunion en herhaling. De auteurs identificeerden ook dat er bijna twee keer zoveel complicaties of postoperatieve gebeurtenissen waren bij de eerste 53 patiënten van de chirurg, wat de steile leercurve van minimaal invasieve bunionchirurgie illustreert.

in een retrospectieve studie vergeleken Maffulli en collega ‘ s 36 osteotomieën met 36 minimaal invasieve osteotomieën van de Bösch-techniek voor hallux valgus met vergelijkbare radiografische resultaten.De gemiddelde operatieve tijd was significant minder in de minimaal invasieve groep. Bij de minimaal invasieve groep traden drie pin-infecties op. Radwan en Mansour vergeleken de percutane distale middenvoetsbeen osteotomie versus een open chevron osteotomie voor patiënten met lichte tot matige hallux valgus, en beide groepen hadden verbeterde aofas-scores.13 echter, patiënten die minimaal invasieve chirurgie hadden waren gelukkiger met de cosmetische resultaten (respectievelijk 89,6 procent versus 64,5 procent).

in een prospectieve gerandomiseerde studie bij 50 patiënten met hallux valgus, gepubliceerd in 2017 door Lee en collega ‘ s, vergeleken de auteurs de percutane chevron/Akin tot zes maanden na de operatie met open sjaal/Akin.Beide groepen vertoonden goede tot uitstekende klinische en radiografische resultaten, hoewel minder patiënten in de percutane groep perioperatieve pijn hadden. Lai en collega ‘ s vergeleken ook percutane chevron/Akin osteotomie (29 voet) met open sjaal/Akin osteotomie (58 voet) voor hallux valgus bij een follow-up van 24 maanden.Beide groepen vertoonden vergelijkbare radiografische resultaten. Drie patiënten in de open osteotomie groep ontwikkelden wondcomplicaties terwijl de percutane groep geen wondcomplicaties had en perioperatief minder pijn had. In een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek met 47 patiënten in 2018 toonden Kaufmann en collega ‘ s een significant significante verbetering van de patiënttevredenheid met de minimaal invasieve Chevron osteotomie versus een open techniek voor hallux valgus.16

de algemene consensus lijkt te zijn dat minimaal invasieve technieken radiografische resultaten en patiënttevredenheid opleveren die ten minste gelijk zijn aan of beter zijn dan die van open procedures. Sommige aanwijzingen suggereren dat patiënten gelukkiger zijn met het cosmetische resultaat en perioperatief minder pijn ervaren. Grotere gerandomiseerde gecontroleerde proeven zijn nodig en waarschijnlijk aan de gang.

welke patiënten zijn de beste kandidaten voor minimaal invasieve bunionchirurgie?

De meeste eeltknobbels zijn vatbaar voor minimaal invasieve technieken. Echter, chirurg ervaring en vaardigheidsniveau dicteert wat men kan bereiken met deze technieken. Matige eeltknobbels lijken de beste plek in termen van chirurgische gemak van correctie. Kleine en grote eeltknobbels kunnen uitdagender zijn voor onervaren chirurgen. Voor kleine eeltknobbels, waarin de vertaling van het kapitaalfragment beperkt is, kan het moeilijker zijn om chirurgische hardware te oriënteren. Grote eeltknobbels vereisen significante vertalingen en stabiele fixatie.

elke patiënt met een bunion kan in aanmerking komen voor minimaal invasieve bunionchirurgie. De procedure is ideaal voor gezonde, actieve, verantwoordelijke patiënten. Patiënten met artritis van het grote teengewricht kunnen verschillende procedures vereisen. Afhankelijk van de methode van minimaal invasieve bunion chirurgie, sommige patiënten kunnen niet de beste kandidaten.

zoals bij elke botoperatie blijven patiënten die roken risico lopen op vertraagde botgenezing, hoewel roken geen absolute contra-indicatie is. Overweeg de botkwaliteit omdat patiënten met osteopenie of osteoporose mogelijk een restrictievere postoperatieve beloop en/of immobilisatie nodig hebben. Patiënten met diabetische neuropathie moeten zorgvuldig worden gecontroleerd en moeten waarschijnlijk immobiel zijn. Niet-aanhangende patiënten hebben altijd problemen na een bunionectomie.

Wat zijn de mogelijke complicaties?

minimaal invasieve bunionchirurgie is niet immuun voor postoperatieve complicaties, net als traditionele open bunionectomie. Minimaal invasieve chirurgie versterkt sommige complicaties en vermindert anderen. Chirurgen die niet bekend zijn met deze geavanceerde technieken ervaren meer complicaties tijdens de “leerperiode”.ervaren chirurgen hebben zelfs de procedure opgegeven (percutane Kirschner wire Bösch methode) vanwege een “onaanvaardbaar aantal complicaties”, zoals onderzoekers opmerkten in een studie met lichte tot matige hallux valgus.17 Het is duidelijk dat de leercurve steil is.

In een systematische review van percutane osteotomieën met 18 studies en een totaal van 1,594 voeten met hallux valgus, Bia en collega ‘ s identificeerden de volgende complicatie tarieven: infectie (1,6 procent, K-draad gevallen alleen), herhaling (1,8 procent), pseudoarthrose (0,4 procent, K-draad gevallen alleen), complex regionaal pijn syndroom (0,9 procent, K-draad en unfixated gevallen), transfer metatarsalgia (1,2 procent, vooral unfixated gevallen), osteonecrose (0,1 procent, K-draad gevallen alleen) en stijfheid (1,9 procent, K-draad en unfixated gevallen).1

het gebruik van schroeffixatie bij minimaal invasieve bunionchirurgie lijkt veel minder complicaties te bieden in vergelijking met de percutane K-wire techniek. Ervaring met een chirurg kan complicaties verminderen.

concluderend is

minimaal invasieve bunionchirurgie een uitstekende methode voor bunionectomie in de handen van een ervaren chirurg. Een minimaal invasieve herschikking osteotomie met schroef fixatie lijkt de beste methode van correctie met minder complicaties en betere resultaten. De procedure en techniek zal blijven evolueren naarmate meer gespecialiseerde instrumenten en chirurgische schroeven ontstaan. Niettemin, vandaag minimaal invasieve bunion chirurgie zorgt voor een lopend herstel, kleine insnijdingen en een algemeen gemakkelijker herstel.Dr. Blitz, de maker van de Bunionplasty® procedure, is in privé praktijk in zowel Midtown Manhattan, New York en Beverly Hills, Calif. Hij is gecertificeerd door de American Board of Foot and Ankle Surgery en is een Fellow van het American College of Foot and Ankle Surgeons. Voor meer informatie over minimaal invasieve bunion chirurgie, bezoek www.bunionplasty.com.

1. Bia A, Guerra-Pinto F, Pereira BS, Corte-Real N, Oliva XM. Percutaneousosteotomies in hallux valgus: een systematische beoordeling. J Foot Ankle Sur. 2018;57 (1): 123-130.
2. Roukis TS. Percutane en minimale incisie metatarsale osteotomies: een systematische beoordeling. J Foot Ankle Sur. 2009; 48(3): 380-387.
3. Bösch P, Markowski H, Rannicher V. Technik und erste ergebnisse der subkutanen distalen metatarsale-I-osteotomie. Orthop Prax. 1990; 26(1):51–56.
4. Bösch P, Wanke S, Legenstein R. Hallux valgus Correctie volgens de methode van Bösch: een nieuwe techniek met een zeven-tot-tien-jaar follow-up. Voet Enkelclin. 2000; 5 (3):485-98, v-vi. Magnan B, Samaila E, altviool G, Bartolozzi P. minimaal invasieve retrocapitale osteotomie van het eerste middenvoetsbeentje in hallux valgus misvorming. Oper Orthoprauma. 2008; 20(1):89–96.
6. Vernois J, Redfern D. Percutaneous Chevron: the union of classic stable fixed approach and percutaneous technique. Fuss Sprunggelenk. 2013; 11:70–75.
7. Magnan B, Pezze L, Rossi N, Bartolozzi P. Percutaneous distal metatarsal osteotomy for correction of hallux valgus. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87(6):1191–1199.
8. Giannini S, Faldini C, Nanni M, Di Martino A, Luciani D, Vannini F. a minimally invasive technique for surgical treatment of hallux valgus: simple, effective, rapid, inexpensive (SERI). Int Orthop. 2013;37(9):1805-13.
9. Iannò B, Familiari F, de Gori M, Galasso O, Ranuccio F, Gasparini G. tussentijdse resultaten en complicaties na minimaal invasieve distale metatarsale osteotomie voor de behandeling van hallux valgus. Voet Enkel Int. 2013; 34(7):969–977.
10. Brogan K, Voller T, Gee C, Borbely T, Palmer S. derde generatie minimaal invasieve correctie van hallux valgus: techniek en vroege resultaten. Int Orthop. 2014;38(10):2115-21.
11. Jowett CRJ, Bedi HS. Voorlopige resultaten en leercurve van de minimaal invasieve chevron Akin operatie voor hallux valgus. J Foot Ankle Sur. 2017; 56(3): 445-452.
12. Maffulli N, Longo UG, Oliva F, Denaro V, Coppola C. Bosch osteotomie en sjaal osteotomie voor hallux valgus correctie. Orthop Clin North Am. 2009; 40 (4): 515-24, ix-x.
13. Radwan YA, Mansour AM. Percutane distale middenvoetsbeen osteotomie versus distale chevron osteotomie voor correctie van lichte tot matige hallux valgus misvorming. Arch Orthop Trauma Surger. 2012;132(11):1539-46.
14. Lee M, Walsh J, Smith MM, Ling J, Wines A, Lam P. Hallux valgus Correctie vergelijken percutane chevron / Akin (PECA) en open sjaal/akin osteotomies. Voet Enkel Int. 2017;38(8):838-846.
15. Lai MC, Rikhraj IS, Woo YL, Yeo W, Ng YCS, Koo K. klinische en radiologische uitkomsten vergelijken percutane chevron-akin osteotomies vs open sjaal-Akin osteotomies voor hallux valgus. Voet Enkel Int. 2018;39(3):311-317.
16. Kaufmann G, Dammerer D, Heyenbrock F, Braito M, Moertlbauer L, Liebensteiner M. Minimaal invasieve versus open Chevron osteotomie voor hallux valgus correctie: een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Int Orthop. 2018; epub 4 Jun.
17. Kadakia AR, Smerek JP, Myerson MS Radiografische resultaten na percutane distale metatarsale osteotomie voor correctie van deformatie van hallux valgus. Voet Enkel Int. 2007;28(3):355-60.