aanbevelingen

• vrouwen die vragen naar geplande thuisgeboorte moeten op basis van recente gegevens worden geïnformeerd over de risico ‘ s en voordelen ervan. In het bijzonder moeten zij worden geïnformeerd dat, hoewel geplande thuisgeboorte gepaard gaat met minder maternale ingrepen dan geplande ziekenhuisgeboorte, het ook gepaard gaat met een meer dan twee keer zo groot risico op perinataal overlijden (1-2 op 1.000) en een drie keer zo groot risico op neonatale aanvallen of ernstige neurologische disfunctie (0,4–0,6 op 1.000). Deze observaties kunnen wijzen op minder obstetrische risicofactoren onder vrouwen die thuisgeboorte plannen in vergelijking met degenen die ziekenhuisgeboorte plannen. Hoewel het Amerikaanse College van Verloskundigen en gynaecologen (het College) van mening is dat ziekenhuizen en geaccrediteerde geboortecentra zijn de veiligste instellingen voor de geboorte, elke vrouw heeft het recht om een medisch geïnformeerde beslissing over de bevalling te nemen.

• vrouwen moeten worden geïnformeerd dat verschillende factoren van cruciaal belang zijn voor het verlagen van de perinatale mortaliteit en het bereiken van gunstige thuisgeboorteuitkomsten. Deze factoren omvatten de juiste selectie van kandidaten voor thuisgeboorte; de beschikbaarheid van een gecertificeerde verpleegkundige–verloskundige, gecertificeerde verloskundige of verloskundige wiens opleiding en licentie voldoen aan de internationale Confederatie van Verloskundigen’ wereldwijde normen voor verloskundige onderwijs, of Arts praktiserende verloskunde binnen een geïntegreerd en gereguleerd gezondheidssysteem; gemakkelijke toegang tot overleg; en toegang tot veilig en tijdig vervoer naar nabijgelegen ziekenhuizen.

• Het Comité voor obstetrische praktijk beschouwt foetale malpresentatie, meerlingzwangerschappen of eerdere keizersnede als een absolute contra-indicatie voor geplande thuisgeboorte.

in de Verenigde Staten komen ongeveer 35.000 geboorten (0,9%) per jaar voor in het huishouden 1. Ongeveer een vierde van deze geboorten zijn ongepland of onbeheerd 2. Onder vrouwen die oorspronkelijk van plan zijn in een ziekenhuis te bevallen of die geen voorzieningen treffen voor professionele zorg tijdens de bevalling, worden thuisgeborenen geassocieerd met hoge percentages van perinatale en neonatale sterfte 3. Het relatieve risico versus het voordeel van een geplande thuisgeboorte blijft echter onderwerp van discussie.

kwalitatief hoogstaand bewijs dat dit debat kan voeden, is beperkt. Tot op heden, zijn er geen adequate gerandomiseerde klinische proeven van geplande thuisgeboorte geweest 4. In ontwikkelde landen waar thuisgeboorte vaker voorkomt dan in de Verenigde Staten, zijn pogingen om dergelijke studies uit te voeren niet succesvol geweest, grotendeels omdat zwangere vrouwen terughoudend zijn om deel te nemen aan klinische proeven die randomisatie naar thuis-of ziekenhuisgeboorte impliceren 5 6. Bijgevolg is de meeste informatie over geplande geboorten afkomstig van observationele studies. Observationele studies van geplande thuisgeboorte worden vaak beperkt door methodologische problemen, waaronder kleine steekproefgroottes 7 8 9 10; het ontbreken van een adequate controle groep 11 12 13 14 15; afhankelijkheid van de geboorte certificaat gegevens met inherente problemen vaststelling 2 16 17 18; afhankelijkheid van vrijwillige indiening van gegevens of self-rapportering 7 12 14 15 19; beperkt vermogen om te onderscheiden nauwkeurig tussen geplande en ongeplande huis geboorten 16 20; verschillen in de vaardigheid, opleiding en certificering van de geboorte attendant 14 15 16 21; en een onvermogen om rekening te houden met en nauwkeurig kenmerk negatieve resultaten in verband met antepartum of intrapartum transfers 8 16 22. Sommige recente observationele studies overwinnen veel van deze beperkingen, en beschrijven geplande geboorten binnen streng gereguleerde en geïntegreerde gezondheidszorgsystemen, bijgewoond door hoogopgeleide verloskundigen met vergunning, met gemakkelijke toegang tot overleg en veilig, tijdig transport naar nabijgelegen ziekenhuizen. 7 8 10 11 16 19 23 24 25 26 27 28. Deze gegevens zijn echter mogelijk niet generaliseerbaar voor veel geboorteinstellingen in de Verenigde Staten waar dergelijke geïntegreerde diensten ontbreken. Om dezelfde redenen, klinische richtlijnen voor de intrapartum zorg van vrouwen in de Verenigde Staten die zijn gebaseerd op deze resultaten en zijn ondersteunend voor geplande thuisgeboorte voor laag-risico termijn zwangerschappen ook niet momenteel generaliseerbaar 29. Bovendien zijn er geen studies van voldoende omvang om de moedersterfte tussen geplande geboorte thuis en ziekenhuis te vergelijken en slechts weinig studies zijn groot genoeg om perinatale en neonatale sterfte te vergelijken. Ondanks deze beperkingen verduidelijken recente rapporten, wanneer ze gezamenlijk worden bekeken, een aantal belangrijke kwesties met betrekking tot de moeder-en pasgeborenen uitkomsten van geplande thuisgeboorte in vergelijking met geplande ziekenhuisgeborenen.

vrouwen die een thuisgeboorte plannen, kunnen dit doen om een aantal redenen, vaak uit de wens om medische ingrepen en de ziekenhuisatmosfeer te vermijden 30. Recente studies hebben aangetoond dat in vergelijking met geplande ziekenhuisgeborenen, geplande thuisgeborenen worden geassocieerd met minder maternale interventies, waaronder arbeidsinductie of-augmentatie, regionale analgesie, elektronische foetale hartslagmonitoring, episiotomie, operatieve vaginale bevalling en keizersnede bevalling Tabel 1. Geplande geboorten worden ook geassocieerd met minder vaginale, perineale en derdegraads of vierdegraads snijwonden en minder maternale infectieuze morbiditeit 18 27 31 32. Deze observaties kunnen wijzen op minder obstetrische risicofactoren bij vrouwen die thuisgeboortes plannen in vergelijking met vrouwen die ziekenhuisgeboortes plannen. Een groter deel van de personen die buiten het ziekenhuis geboren worden, bestaat uit parousvrouwen 27 32. Vergeleken met nullipareuze vrouwen ervaren parousvrouwen gezamenlijk significant lagere percentages van obstetrische interventie, morbiditeit bij de moeder en neonatale morbiditeit en mortaliteit, ongeacht de geboorteplaats. Ook degenen die thuisgeboortes plannen, hebben meer kans om in die setting te bevallen dan nullipareuze vrouwen 15 27 33. Om deze redenen, aanbevelingen met betrekking tot de intrapartum zorg van gezonde nulliparous en parous vrouwen kunnen verschillen buiten de Verenigde Staten 29. Ook worden naar verhouding meer geboorten thuis door vroedvrouwen bijgewoond dan geplande ziekenhuisgeborenen, en gerandomiseerde onderzoeken tonen aan dat vroedvrouw-geleide zorg gepaard gaat met minder intrapartuminterventies 34.

strikte criteria zijn noodzakelijk om de selectie van geschikte kandidaten voor geplande thuisgeborenen te begeleiden. In de Verenigde Staten bijvoorbeeld, waar de selectiecriteria niet algemeen worden toegepast, komen intrapartum (1,3 op de 1.000) en neonataal (0,76 op de 1.000) sterfgevallen vaker voor bij vrouwen met een laag risico die een thuisgeboorte plannen dan verwacht, vergeleken met het percentage bij vrouwen met een laag risico die een ziekenhuisbestelling plannen (0,4 op de 1.000 en 0).17 op 1.000, respectievelijk), in overeenstemming met de bevindingen van een eerdere meta-analyse 15 31 33. Aanvullend bewijs uit de Verenigde Staten toont aan dat de geplande thuisgeboorte van een stuitliggend foetus wordt geassocieerd met een intrapartum mortaliteit van 13,5 op 1.000 en neonatale mortaliteit van 9,2 op 1.000 15. Gegevens van de Verenigde Staten die beperkt zijn tot singleton-term zwangerschappen tonen een hoger risico aan van 5 minuten Apgar scores minder dan 7, minder dan 4 en 0; perinataal overlijden; en neonatale aanvallen met geplande thuisgeboorte, hoewel de absolute risico ‘ s laag blijven Tabel 2 17 18 32.

hoewel patiënten met één eerdere keizersnede in twee Canadese studies als kandidaten voor thuisgeboorte werden beschouwd, werden details van de uitkomsten die specifiek waren voor patiënten die thuis vaginale geboorte probeerden na een keizersnede niet gegeven 24 25. In Engeland, vrouwen die een thuis proef van arbeid plannen na keizersnede levering (TOLAC) vertoonden minder obstetrische risicofactoren, waren meer kans om vaginaal te leveren, en ervaren soortgelijke maternale en perinatale resultaten vergeleken met die die een in-ziekenhuis TOLAC 35 plannen. In tegenstelling, een recente Amerikaanse studie toonde aan dat geplande thuis TOLAC werd geassocieerd met een intrapartum foetale sterftecijfer van 2,9 in 1.000, die hoger is dan de gerapporteerde tarief van 0,13 in 1.000 voor geplande ziekenhuis TOLAC 36 37. Deze vaststelling is met name zorgwekkend in het licht van het toenemende aantal vaginale geboorten thuis na een keizersnede 38. Gezien de aan TOLAC verbonden risico ‘s, en in het bijzonder gezien het feit dat uterusscheuring en andere complicaties onvoorspelbaar kunnen zijn, beveelt het College aan dat TOLAC wordt uitgevoerd in faciliteiten met opgeleid personeel en de mogelijkheid om met een keizersnede te beginnen binnen een tijdsinterval die de risico’ s en voordelen voor de moeder en de foetus bij het verlenen van spoedeisende zorg het beste integreert.

de beslissing om TOLAC aan te bieden en na te streven in een omgeving waarin de mogelijkheid van onmiddellijke keizersnede beperkter is, moet zorgvuldig worden overwogen door patiënten en hun zorgverleners. In dergelijke situaties kan het beste alternatief zijn om patiënten door te verwijzen naar faciliteiten met beschikbare middelen. Zorgverleners en verzekeraars moeten alles in het werk stellen om de overdracht van zorg of comanagement ter ondersteuning van een gewenste TOLAC te vergemakkelijken, en dergelijke plannen moeten vroeg in de loop van de prenatale zorg worden gestart 39.

recente cohortstudies met vergelijkbare perinatale sterftecijfers bij geplande thuis-en ziekenhuisgeborenen beschrijven het gebruik van strikte selectiecriteria voor geschikte kandidaten 23 24 25. Deze criteria omvatten de afwezigheid van een reeds bestaande maternale ziekte, de afwezigheid van significante ziekte die tijdens de zwangerschap, een singleton foetus, een cephalic presentatie, zwangerschapsduur groter dan 36-37 voltooide weken en minder dan 41-42 voltooide weken van de zwangerschap, arbeid die spontaan is of geïnduceerd als een poliklinische, en dat de patiënt niet is overgebracht van een andere verwijzende ziekenhuis. Bij gebrek aan dergelijke criteria wordt geplande thuisgeboorte duidelijk geassocieerd met een hoger risico op perinataal overlijden 15 26 40. Het Comité voor Verloskundige Praktijk beschouwt foetale malpresentatie, meervoudige zwangerschap of voorafgaande keizersnede als een absolute contra-indicatie voor geplande thuisgeboorte.

een andere factor die van invloed is op de veiligheid van geplande thuisgeboorte is de beschikbaarheid van veilige en tijdige intrapartumoverdracht van de werkende patiënt. Het gerapporteerde risico van intrapartumtransport naar een ziekenhuis is 23-37% voor nullipareuze vrouwen en 4-9% voor multipare vrouwen. De meeste van deze intrapartum transporten zijn bij gebrek aan vooruitgang in de bevalling, niet-Herstel foetale status, behoefte aan pijnverlichting, hypertensie, bloeden, en foetale malposition 27 41 42. De relatief lage perinatale en pasgeborenen sterfte gerapporteerd voor geplande thuisgeborenen Uit Ontario, Brits-Columbia en Nederland waren van sterk geïntegreerde gezondheidszorgstelsels met vastgestelde criteria en voorzieningen voor nood intrapartum transport 23 24 25. Cohortstudies die worden uitgevoerd in gebieden zonder dergelijke geïntegreerde systemen en in gebieden waar het ontvangende ziekenhuis afgelegen kan zijn, met de mogelijkheid van vertraagd of langdurig intrapartumtransport, melden over het algemeen hogere percentages intrapartum-en neonataal overlijden 6 9 11 15 22. Zelfs in regio ‘ s met geïntegreerde zorgstelsels wordt de toenemende afstand tot het ziekenhuis in verband gebracht met langere transfertijden en de kans op meer negatieve resultaten. Er zijn echter geen specifieke drempels voor tijd of afstand vastgesteld 43 44. Het College is van mening dat de beschikbaarheid van tijdige overdracht en een bestaande regeling met een ziekenhuis voor dergelijke overdrachten is een vereiste voor de overweging van een thuisgeboorte. Wanneer antepartum, intrapartum, of postpartum overdracht van een vrouw van huis naar een ziekenhuis optreedt, moet de ontvangende zorgverlener een niet-oordelende houding met betrekking tot de vrouw en die personen die haar begeleiden naar het ziekenhuis te handhaven.

een kenmerk dat vaak voorkomt in cohortstudies die vergelijkbare perinatale sterfte melden, is de zorgverlening door uniform hoogopgeleide en opgeleide gecertificeerde vroedvrouwen die goed geïntegreerd zijn in het gezondheidszorgsysteem 23 24 25 27. In de Verenigde Staten zijn certified nurse–vroedvrouwen en certified vroedvrouwen gecertificeerd door de American Midwifery Certification Board. Deze certificering is afhankelijk van de voltooiing van een geaccrediteerd educatief programma en voldoen aan de normen van de American Midwifery Certification Board. In vergelijking met geplande buiten het ziekenhuis geboorten bijgewoond door American Midwifery Certification Board-gecertificeerde vroedvrouwen, geplande buiten het ziekenhuis geboorten door vroedvrouwen die niet in het bezit van deze certificering hebben een hogere perinatale morbiditeit en sterftecijfers 18. Op dit moment, om kwaliteits-en veiligheidsredenen, het College ondersteunt specifiek de levering van zorg door verloskundigen die zijn gecertificeerd door de American Midwifery Certification Board (of zijn voorganger organisaties) of waarvan het onderwijs en de licentie voldoen aan de International Confederation of Midwives Global Standards for Midwifery Education. Het College ondersteunt geen zorgverlening door vroedvrouwen die niet aan deze normen voldoen.hoewel het College van mening is dat ziekenhuizen en erkende geboortecentra de veiligste omgeving voor de geboorte zijn, heeft elke vrouw het recht om een medisch geïnformeerde beslissing te nemen over de bevalling 45. Belangrijk, vrouwen moeten worden geïnformeerd dat verschillende factoren van cruciaal belang zijn voor het verminderen van perinatale sterftecijfers en het bereiken van gunstige geboorteresultaten thuis. Deze factoren omvatten de juiste selectie van kandidaten voor thuisgeboorte; de beschikbaarheid van een gecertificeerde verpleegkundige–verloskundige, gecertificeerde verloskundige of verloskundige wiens opleiding en licentie voldoen aan de internationale Confederatie van Verloskundigen’ wereldwijde normen voor verloskundige onderwijs, of Arts praktiserende verloskunde binnen een geïntegreerd en gereguleerd gezondheidssysteem; gemakkelijke toegang tot overleg; en toegang tot veilig en tijdig vervoer naar nabijgelegen ziekenhuizen.