samenvatting van het geval

een 58-jarige vrouw met een medische geschiedenis significant voor eerder niet gediagnosticeerde rechter borstmassa van 18 maanden arriveerde op de spoedeisende hulp na vier tot vijf weken wazig zien, gezichtsdruk en vermoeidheid. Het lichamelijk onderzoek en de nasale endoscopie waren onopvallend. Beeldvorming, waaronder CT-hersenen, MRI-hersenen en CT-sinussen, toonde hyperdense weke delen opacificatie van de rechter frontale, sphenoïde sinussen, en ethmoïdale luchtcellen met overeenkomstige verminderde T2-signaal en osseus erosieve veranderingen met betrekking tot de mediale orbitale wand met weke delen uit te breiden tot de orbitale Top. Diffuse pachymeningeale verbetering met betrekking tot de dura werd opgemerkt, met inbegrip van asymmetrische versterking van de rechter caverneus sinus. Differentižle diagnose omvatte sinonasale gemetastaseerde ziekte of schimmelinusitis. Na overleg met Neuroradiologie, werd de patiënt overgebracht naar een tertiaire zorgcentrum voor chirurgische evaluatie en debridement, die adenocarcinoom van de sinussen onthulde.

BEELDVORMINGSBEVINDINGEN

een CT-scan van de hersenen vertoonde verdikking van het slijmvlies in de maxillaire sinussen en volledige opacificatie van de frontale sinussen en de rechter-ethmoïde sinussen. Muren van de rechter ethmoid sinussen verschenen dun. Mucosale verdikking van de linker ethmoïde sinussen evenals volledige opacificatie van de rechter sphenoïde sinus werden opgemerkt. Er waren rechter mastoïde luchtcellen opacificatie en gedeeltelijke opacificatie van de linker sphenoïde sinus.

EEN CT-scan van de sinussen zonder contrast geopenbaard hyperdense weke delen opacifyers het recht sphenoid sinus uit te breiden tot het recht posterior ethmoidal lucht cellen met ossale erosieve veranderingen; erosie van de rechter voorste wand van het sphenoid sinus, posterior rechts ethmoidal cel lucht septi; en milde erosie van de posterieure mediale muren van de sinus maxillaris en mediale wand van de baan met een minimale weke delen uitbreiding van de excentrische apex. Erosie van de linker cribriform plaat werd opgemerkt. Verder was er opacificatie van de rechter mastoïde luchtcellen, linker sphenoïde sinus en bilaterale frontale sinussen.

een MRI-scan van de hersenen met en zonder contrast toonde verdikking van de slijmvliezen en vocht in de neusholten aan. De verdikking omvatte uitgebreid de juiste mastoïde luchtcellen, bilaterale sphenoïde sinussen, en frontale sinussen. Bovendien, osseous destructieve verandering en bijbehorende lage T2 signaal zacht weefsel met betrekking tot de rechter voorste sphenoïde sinus en aangrenzende ethmoidale septa werd opgemerkt.

diagnose

gemetastaseerd sinonasaal en rechter orbitaal adenocarcinoom secundair aan rechter borstlaesie

discussie

het radiografisch voorkomen van dit geval suggereert een van twee diagnoses: acute invasieve schimmelinusitis met schedelbasis en orbitale erosie en durale betrokkenheid, of durale metastase met sinusinvasie. Beide kunnen met hyperdense zacht weefsel in de sinussen met overeenkomstige verminderde T2 signaal en osseous erosieve verandering presenteren. De exacte diagnose vereist correlatie met de klinische presentatie en laboratoriumwaarden specifiek correlatie met het aantal neutrofielen.

gemetastaseerde ziekte naar de sinussen en de orbit is zeldzaam, waardoor dit geval uniek is, zowel vanuit een beeldvormingsstudie als vanuit een differentieel diagnostisch standpunt. De patiënt had een verdachte, onbehandelde rechter borstlaesie bij presentatie en chirurgische pathologie gaf aan dat het consistent was met carcinoom met mogelijke gemetastaseerde ziekte. Deze bevindingen verhoogde het vermoeden dat de huidige, het presenteren van hoofdklachten van vier tot vijf weken van wazig zien, gezichtsdruk, en vermoeidheid kan worden gerelateerd aan de patiënt borstlaesie. Dit is waar beeldvorming nuttig kan zijn.

computertomografie een veel voorkomende diagnostische modaliteit voor het evalueren van invasieve sinusitis en gemetastaseerde ziekte, aangezien het een goed gedefinieerde visualisatie van de osseale anatomie mogelijk maakt. Hoge resolutie gezicht bot CT is het beste bij het aantonen van benige erosie en uitbreiding van de infectie. MRI-beeldvorming is vereist om het differentieel verder te verfijnen, zoals met deze patiënt werd gedaan. Hyperdense weke delen opacificatie evenals verminderd T2 gewogen signaal waargenomen bij de beeldvormingsstudies is kenmerkend voor schimmel sinusitis. Gezien de uitgebreide aard van de sinonasale symptomen van deze patiënt, gecombineerd met de osseous erosies gezien op CT en het verminderde signaal waargenomen op T2-gewogen MRI, resulteerde overleg tussen Neuroradiologie en otolaryngologie in de patiënt ‘ s transfer naar een tertiaire zorginstelling voor dringende chirurgische evaluatie en debridement. Chirurgische pathologie in het tertiaire zorgcentrum onthulde metastatische sinonasale en rechter orbitale adenocarcinoom secundair aan de patiënt rechter borstlaesie. Vanuit een radiologisch perspectief, deze diagnose vormt een interessante uitdaging als bevindingen vertegenwoordigd metastatische ziekte nabootsen wat leek op acute invasieve schimmel sinusitis.

naast gemetastaseerde ziekte is acute invasieve schimmelinusitis een belangrijk klinisch probleem dat in overweging moet worden genomen bij het opstellen van een differentiële diagnose voor de immuungecompromitteerde patiënt, zoals een patiënt met kanker. Acute invasieve sinusitis ontwikkelt zich meestal over een paar weken en kan hyphal invasie van bloedvaten aantonen.1 veel voorkomende oorzaken van immunosuppressie die kan leiden tot sinusitis door schimmels zijn: maligniteiten, neutropenie na chemotherapie, diabetes mellitus en glucocorticoid gebruik.2 scherpe, invasieve besmettingen besmettingen zijn gewoonlijk toe te schrijven aan Aspergillus species, Fusarium species, en Mucorales.3 schimmel sinusitis impliceert typisch veelvoudige sinussen met het gemeenschappelijkste zijn de ethmoid en maxillaire sinussen.3 Als u vermoedt dat de sinusitis van een schimmel optreedt, raadpleeg dan een otolaryngoloog voor nasale endoscopische evaluatie. Typisch, patiënten met schimmel sinusitis zal tonen necrotische laesies op hun neustussenschot tijdens lichamelijk onderzoek. Onze patiënt slaagde er niet in om deze fysieke onderzoeksbevindingen aan te tonen, dus ondanks beeldvormingsstudies die wijzen op een schimmelpathogeen, werd invasieve schimmelbijholteontsteking een minder waarschijnlijke diagnose.

ten slotte is het absolute aantal neutrofielen van de patiënt een ander nuttig instrument om te overwegen wanneer beeldvormingsstudies worden gebruikt om te bepalen of een patiënt met een onderliggende maligniteit een schimmelinusitis ten opzichte van een gemetastaseerde ziekte heeft.4 patiënten met een absolute neutrofielentelling <500 / microliter hebben een grotere kans op een diagnose van acute invasieve sinusitis door schimmels.Het absolute aantal neutrofielen bij de patiënt was ruim boven 500 gedocumenteerd, waardoor schimmelbijholteontsteking minder waarschijnlijk was.

1. Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, et al. Schimmel rhinosinusitis: een categorisering en definitieschema aanpakken van de huidige controverses. Laryngoscoop. 2009; 119:1809.
2. deShazo RD, Chapin K, Swain RE. Schimmel sinusitis. N Engl J Med. 1997; 337:254.
3. Cox GM, Perfect JR. Fungal rhinosinusitis. Up-to-date. https://www-uptodate-com/contents/fungal-rhinosinusitis. Gepubliceerd In Januari 2018. Geraadpleegd Op 20 Februari 2018.
4. DelGaudio JM, Clemson LA. Een vroeg detectieprotocol voor invasieve fungale sinusitis bij neutropene patiënten vermindert met succes de omvang van de ziekte bij presentatie en de morbiditeit op lange termijn. Laryngoscoop. 2009; 119:180.
5. Payne SJ, Mitzner R, Kuchala S, Roland L, McGinn JD. Acute invasieve schimmel rhinosinusitis: 15 jaar ervaring met 41 patiënten. Otolaryngol Head Neck Sur. 2016; 154(4): 759-764.

terug naar boven