discussie

Dit is een case report van een patiënt met nefrotisch syndroom (NS), waarbij een nierbiopsie een morfologisch patroon van twee verschillende ziekten vertoonde. De onregelmatigheden van GBM door LM, IgG, en PLA2R afzettingen door IF, en subepithelial elektron-dichte afzettingen door tem zijn kenmerkend voor membraneuze nefropathie stadium II 2. Bovendien karakteriseren lm-bevindingen van focale en segmentale glomerulosclerose, podocytehypertrofie en tip-laesie, en tem-bevindingen van voetprocedeffacement de podocytopathie FSGS 12. Er waren geen aanwijzingen voor secundaire ziekten.

MGN en FSG ’s zijn belangrijke oorzaken van NS bij volwassenen, MGN is verantwoordelijk voor 20% van de gevallen en FSG’ s voor 40% van de gevallen. De pathogenese van MGN impliceert de vorming van immunocomplexen in subepithelial gebied en het wordt beschouwd als een auto-immune ziekte beperkt tot de nier aangezien de immunocomplexvorming toe te schrijven aan immunoglobulineband aan podocytary antigeen PLA2R in situ is, die tot activering van complementsysteem leidt, veroorzakend podocytary verwonding en bijgevolg NS en nierfailure13. FSGS is een podocytopathie waarin glomerulaire schade wordt veroorzaakt door intrinsieke en / of extrinsieke veranderingen in podocytes, wat leidt tot voet proces effacement en sclerose12.

MGN heeft een sterk variabel klinisch verloop, aangezien er patiënten kunnen zijn met spontane remissie van proteïnurie, persisterende proteïnurie en progressie tot nierfalen 1. Glomerulosclerose is een gemeenschappelijke bevinding van MGN en deze patiënten hebben gewoonlijk een hogere bloeddruk, langere duur van proteïnurie, persisterende hematurie, en hogere creatininespiegels in vergelijking met patiënten zonder deze bevinding. Bovendien worden duidelijke interstitiële fibrose en tubulaire atrofie en de aanwezigheid van atherosclerose waargenomen, wat wijst op een slechtere prognose voor deze patiënten, die waarschijnlijk een evolutie van MGN naar chroniciteit vertegenwoordigt. De meeste van deze gevallen hebben MGN in meer gevorderde stadia, zoals III en IV, aangezien glomerulosclerose toe te schrijven aan verwondingen in podocytes als gevolg van ziekteprogressie zelf zou kunnen zijn, die actieve en degeneratieve veranderingen in deze cellen produceren, leidend tot adhesie aan pariëtale epitheel en ontwikkeling van sclerosis14,15.

hoewel glomerulosclerose bij MGN gerelateerd kan zijn aan de natuurlijke progressie van de ziekte, is sclerose in dit geval waarschijnlijk niet gerelateerd aan epitheliale schade veroorzaakt door progressie van de ziekte naar gevorderde stadia, maar vertegenwoordigt het hoogstwaarschijnlijk een morfologisch kenmerk van de primaire glomerulaire ziekte FSGS. Daarom hebben deze patiënten hoogstwaarschijnlijk primaire FSG ‘ s en primaire MGN als twee overlappende ziekten, als segmentale sclerose focaal als tip laesie, glomeruli met podocyte hypertrofie, en losstaande podocytes in de urine ruimte, sterk suggereren segmentale sclerose als gevolg van podocytopathies16. In tegenstelling, segmentale sclerose als gevolg van littekens over het algemeen aanwezig als sclerose met hypocellulaire gebieden en adhesie aan Bowman ‘ s capsule.

dit feit bevestigt de literatuur die laat zien dat ongeveer 78% van de patiënten met FSGS met MGN segmentale sclerose met hypertrofische podocyten vertoont naast hypertensie, hematurie en hogere proteïnurie in vergelijking met patiënten met MGN zonder sclerose17.

een geval van een jonge vrouw met dezelfde leeftijd als onze patiënt, bij wie segmentale sclerose gepaard ging met podocythypertrofie, fijnkorrelige IgG-afzetting en voetprocessteel-effacement werd waargenomen, suggereerde de gelijktijdigheid van de twee entiteiten9.

onze patiënt presenteerde een primair MGN-compatibel antilichaammarkeringsprofiel, aangezien PLA2R-en IgG4-depositie werden gevonden in de biopsie. Het is onlangs waargenomen dat patiënten met MGN gecombineerd met FSGS klinische en autoantilichamen profielen vertonen die compatibel zijn met primaire MGN. Ongeveer 80% van de MGN-FSGS-patiënten vertoonde circulerende PLA2R, vergelijkbaar met die met alleen MGN. Bij patiënten met alleen FSGS was de PLA2R-screening negatief. Evenzo had 75% van de patiënten met gecombineerde laesies en 79% van de MGN-patiënten positieve PLA2R glomerulaire expressie. Bovendien hadden patiënten met MGN met of zonder sclerose glomerulaire depositie van IgG4, in tegenstelling tot patiënten met alleen FSGS18.

wat de klinische evolutie betreft, trad na één jaar een spontane remissie op bij onze patiënt. Daarna vorderde de ziekte tot baseline proteïnurie van 2,655 mg/24h, tot op dit moment. Er is gemeld dat de aanwezigheid van sclerose in MGN gerelateerd is aan een slechtere prognose 19. Na een follow-up van 3 jaar vertoonden 64 patiënten met gecombineerde laesies een slechtere evolutie dan patiënten met alleen MGN, en dit was niet gerelateerd aan de meer gevorderde stadia van MGN20. Dit toont aan dat het optreden van de twee overlappende ziekten het klinische verloop van patiënten met MGN kan voorspellen, ongeacht de stadiëring.

in het licht van onze bevindingen en literatuurbeschrijvingen concluderen we dat FSG ‘ s en MGN kunnen worden gesuperponeerd, maar het mechanisme van gelijktijdigheid is niet bekend. Een initiële glomerulaire schade kan predisponeren het begin van een immunocomplex-gemedieerde ziekte als gevolg van letsel aan de glomerulaire filtratie barrier13. Aldus, kan de schade aan podocytes in FSGS tot subepithelial immunocomplex vorming door blootstelling van lokale antigenen leiden, zoals waargenomen in een patiënt bij wie, na 7 jaar van diagnose van FSGS, MGN in een tweede biopsy8 had, die primaire laesie van FSGS kan tot de ontwikkeling van MGN hebben geleid. Bovendien kunnen de verwondingen van MGN leiden tot het ontstaan van FSG ‘ s, aangezien subepitheliale afzettingen de adhesie van podocyten aan GBM via α3β1-integrine kunnen belemmeren, wat leidt tot podocytenverlies. De uitgeholde gebieden van GBM begunstigen de adhesie van deze gebieden aan pariëtale epitheel met synechiae vorming, capillaire obliteratie, en later sclerose, het ontwikkelen van segmental glomerulosclerosis15.

sommige gevallen van MGN vertonen focale segmentale glomerulosclerose die typisch geassocieerd wordt met ziekteprogressie. Echter, we melden een geval van een patiënt die FSGS en MGN leek te hebben, beide primaire, als morfologische kenmerken van biopsie en klinische evolutie sterk suggereerde de gelijktijdige aanwezigheid van de twee primaire glomerulaire ziekten. Niettemin zijn de mechanismen van schade in deze gevallen nog onzeker. Daarom zijn meer studies nodig om de overlapping van deze primaire glomerulopathieën te verduidelijken.