fibromyalgie Causes, Symptoms, Diagnosis and Treatment

geschreven door Edward J. Kowlowitz, MD en Shelby Deering; beoordeeld door Steven Richeimer, MD
Peer Reviewed

the Universal Guide to fibromyalgie: Everything you ever wanted to know, straight from the experts.

In dit artikel: Wat Is fibromyalgie? / Oorzaken / Symptomen | Diagnose | Behandeling | leven met fibromyalgie/bronnen

elke ziekte heeft zijn eigen unieke set van uitdagingen, maar er is iets over een “onzichtbare ziekte” die nog meer hindernissen heeft. Ook al is je specifieke toestand niet per se zichtbaar voor de buitenwereld, je staat nog steeds elke dag op wetende dat je problemen zult tegenkomen die “gemakkelijk” lijken voor iedereen.

vrouw in bed onder haar kussen en beddengoednaast wijdverspreide pijn in het lichaam hebben sommige mensen met fibromyalgie slaapproblemen. Bron van de foto: 123RF.com.

en zo geldt het voor fibromyalgie . Als een aandoening die wordt gekenmerkt door intense, wijdverspreide pijn, zou je wakker kunnen worden en je afvragen of je het aankunt om naar de supermarkt te gaan of dat je gewoon in bed moet blijven. Voel je je goed genoeg om te trainen? Socialiseren? Of zelfs een douche nemen? Als je fibromyalgie hebt, kunnen deze dingen je geest verteren.

Het wordt nog ingewikkelder, omdat fibromyalgie zich anders presenteert dan de meeste vormen van rugpijn. Dat betekent—gelukkig u-veel traditionele vormen van rugpijn behandeling zal niet werken.

Lees verder om meer te leren over deze vaak verkeerd begrepen aandoening die niet alleen rugpijn veroorzaakt, maar ook pijn in de rest van het lichaam.

Wat Is fibromyalgie?

Fibromyalgie is een chronische pijnaandoening die jaarlijks miljoenen Amerikanen treft-voornamelijk vrouwen-en zowel fysiek als emotioneel schrijnend kan zijn. Fibromyalgie komt van de Latijnse term voor vezelig weefsel (fibro) en de Griekse woorden voor spier (myo) en pijn (algia). Inderdaad, fibromyalgie patiënten ervaren wijdverspreide chronische spierpijn.

stel je je lichaam voor als een webbrowser en fibromyalgie als een reeks open tabbladen. Een tab is diepe spierpijn. Een andere is rugpijn. Er is een tab voor slapeloosheid en een andere voor depressie. En dan zijn er nog vijf tabs van algemene vermoeidheid die niet worden geladen. Met al deze tabbladen geopend, uw hele systeem zou kunnen beginnen te vertragen of afsluiten.

fibromyalgie, een chronische en vaak verkeerd begrepen aandoening, is zo gecompliceerd. En om het letsel nog erger te maken—artsen diagnosticeren het niet alleen vaak verkeerd, maar tot voor kort hebben sommigen de legitimiteit ervan als een werkelijke stoornis in twijfel getrokken.

maar fibromyalgie is zeer reëel. En men denkt dat ongeveer 4 miljoen mensen in de VS (dat is 2 tot 4% van de volwassen bevolking), worden beïnvloed door het, zegt Ai Mukai, M. D., een board gecertificeerde Fysieke Geneeskunde en revalidatie arts bij Austin ‘ s Texas Orthopedie.

zij voegt hieraan toe dat het vaker voorkomt bij volwassenen van middelbare leeftijd, en vrouwen in het bijzonder. “Vrouwen hebben overal 3 tot 9 keer meer kans op fibromyalgie,” Dr.Mukai breidt uit.

Als u meer dan 3 maanden met wijdverbreide spierpijn hebt geleefd met andere symptomen zoals slaapstoornissen, stemming, geheugenproblemen en vermoeidheid, dan—gefeliciteerd, u zou kunnen worden gediagnosticeerd met het F-woord.

fibromyalgie symptomenFibromyalgie is een wijdverspreide chronische pijnaandoening die veel verschillende gebieden en functies van het lichaam aantast. Foto bron: 123RF. com. Wat zijn de mogelijke oorzaken van fibromyalgie?

zoals zoveel verkeerd begrepen aandoeningen, kan fibromyalgie veroorzaakt worden door een groot aantal oorzaken.”fibromyalgie is een complexe aandoening gedreven door een concept genaamd centrale Sensibilisatie (CS),” zegt Mike Bierle, MD, een universitair hoofddocent in de geneeskunde bij de Afdeling Algemene Interne Geneeskunde van de Mayo Clinic en een kern faculteit lid van de fibromyalgie en chronische vermoeidheid kliniek.

” Ik denk aan CS als een verandering in de strategie die het zenuwstelsel gebruikt om sensaties te analyseren, te interpreteren en te reageren, ” vervolgt Dr.Bierle. “Dit beïnvloedt zeker de pijnsignalen, maar kan ook andere zintuigen beïnvloeden, wat leidt tot gevoeligheid voor aanraking, geur, licht, geluid, voedsel en medicijnen.”

Dr.Bierle voegt eraan toe dat deze gevoeligheden vaak geassocieerd worden met wat hij” traumatische beledigingen ” noemt die het overlevingsgedeelte van de hersenen of het limbisch systeem activeren. Deze beledigingen kunnen worden:lichamelijk, emotioneel of seksueel misbruik traumatische voorvallen zoals een auto-ongeluk of verlies van een geliefde medische voorvallen zoals een operatie, zwangerschap/bevalling of infecties hoewel Dr.Bierle soms zegt dat hij en zijn collega ‘ s niet in staat zijn een belediging te identificeren, merkt hij op dat verschillende veranderingen in het zenuwstelsel aan deze problemen kunnen bijdragen.

  • hyperalgesie: het zenuwstelsel versterkt de pijn, ” waarbij het ‘volume’ van a 2 naar een 11 wordt opgevoerd”, zegt Dr. Bierle
  • allodynie: Het zenuwstelsel zet een niet-pijnsignaal om in een pijnsignaal
  • centralisatie van pijn: de hersenen en het ruggenmerg creëren pijnsignalen zonder te wachten op stimulus van de zenuwen

sommige medische aandoeningen kunnen het risico op het ontwikkelen van fibromyalgie verhogen, waaronder:

  • reumatoïde artritis
  • Lupus
  • coeliakie
  • Ehlers-Danlos syndroom

“Er zijn theorieën dat het verband kan houden met vrouwelijke voortplantingshormonen, aangezien er een hogere incidentie van fibromyalgie lijkt te zijn bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd,” Dr. Mukai zegt, waarin staat dat auto-immuunziekten en genetica kan bovendien in het spel komen.

” Er is veel overlap in symptomen met auto-immuunziekten, dat is pijn in meerdere delen van het lichaam, en fibromyalgie, ” vervolgt ze. “De meest getroffen patiëntenpopulatie—namelijk vrouwen —is vergelijkbaar. Er lijkt ook een genetische component te zijn. Mensen met familieleden met fibromyalgie lijken een hoger risico te hebben om het te ontwikkelen, maar een exacte genetische link is niet vastgesteld.”

Dr. Mukai zegt ook dat posttraumatische stressstoornis (PTSS) een bijdragende factor kan zijn.

fibromyalgie Flare Triggers

terwijl we het hebben over oorzaken, is het ook belangrijk om te erkennen dat fibromyalgie gevoelig is voor flare-ups, wanneer uw symptomen verergeren. Deze flare-ups kunnen worden geactiveerd door:

  • Stress
  • slaaptekort
  • infectie
  • chirurgie
  • A medicatieverandering
  • repetitieve bewegingen
  • slechte houding
  • Trauma

fibromyalgie flare trigger stressstress kan een fibromyalgie-opflakkering veroorzaken

wat zijn veel voorkomende fibromyalgie-symptomen en hoe veroorzaakt het rugpijn?Dr. Bierle deelt deze kenmerkende symptomen van fibromyalgie, die vergelijkbaar zijn tussen vrouwen en mannen:

  • pijn in het hele lichaam
  • vermoeidheid
  • geheugen-en concentratieproblemen
  • Unrefreshing sleep
  • hoofdpijn
  • buikpijn
  • diarree
  • constipatie
  • stemmingsproblemen

“rug-en nekpijn komen zeer vaak voor bij patiënten met fibromyalgie,” zegt Dr.Bierle. “Een gemeenschappelijk verhaal dat ik hoor van patiënten is dat hun pijn begon in de nek en/of rug en vervolgens verspreid naar andere delen van het lichaam over weken, maanden, of jaren.”

fibromyalgie kan ook leiden tot deconditionering (verlies van spierkracht), resulterend in een verergering van andere oorzaken van nek-en rugpijn, zoals degeneratieve schijfziekte, radiculopathie of stenose van de wervelkolom.

” patiënten met andere oorzaken van rugpijn, zoals een hernia, kunnen ernstigere symptomen ervaren die langer aanhouden en mogelijk niet reageren op behandelingen zoals verwacht,” merkt Dr.Bierle op.

fibromyalgie beperkt zich ook niet tot paraspinale rugpijn. Volgens Dr. Mukai, ” het kan pijn veroorzaken overal in het lichaam waar er zachte weefsels en spieren. Fibromyalgie pijn is anders dan meer specifieke wervelkolom-gerelateerde pijn zoals ischias of schijf pijn. Het heeft de neiging om meer diffuus en niet op een specifieke locatie.”

Er zijn andere aandoeningen die naast fibromyalgie kunnen bestaan. Deze comorbiditeiten kunnen omvatten:

  • Angst
  • Auto-immuunziekten
  • Chronische vermoeidheid syndroom
  • Depressie
  • Interstitiële cystitis
  • Prikkelbare darm syndroom
  • Prikkelbare blaas
  • Migraine hoofdpijn
  • bekkenbodem disfunctie
  • Post-traumatische stress-stoornis (PTSS)
  • Posturale orthostatische tachycardie syndroom
  • bij het Syndroom van Raynaud
  • Rusteloze benen syndroom
  • verstoring van de Slaap
  • TMJ of temporomandibular joint stoornis
  • Vulvodynia (chronische pijn in het vaginale gebied)

Fibromyalgie is niet een levensbedreigende aandoening, maar het moet worden aangepakt.

” fibromyalgie wax en Tanes typisch, en kan erger worden als niet effectief behandeld, zoals elke chronische medische aandoening,” Dr.Bierle zegt. Hij voegt eraan toe dat fibromyalgie niet zal veranderen in een andere aandoening, zoals reumatoïde artritis of lupus.

maar het kan een grote invloed hebben op uw kwaliteit van leven.”depressie, angst, deconditionering, sociaal isolement en problemen met werken komen vaak voor,” merkt Dr.Bierle op. Het is ook duur, kost de V. S. gezondheidszorg ergens in de buurt van $12 tot $14 miljard per jaar.

Hoe kunt u een diagnose van fibromyalgie krijgen?ik wou dat we konden zeggen dat er een röntgenonderzoek of lab test is die je kunt doen, maar, “typisch, een reumatoloog zal patiënten zien voor wijdverspreide pijn en zal testen doen om auto-immuunziekten en reumatologische aandoeningen uit te sluiten,” zegt Dr.Mukai. “Soms kan men fibromyalgie op de top van auto-immuunziekten. Het is typisch een ‘diagnose van uitsluiting,’ wat betekent dat andere voorwaarden die pijn veroorzaken moeten worden uitgesloten. Er zijn geen klassieke Röntgenbevindingen of laboratoriumbevindingen met fibromyalgie.”

fibromyalgie diagnose van uitsluitinger is geen enkele test voor fibromyalgie; uw behandelteam zal andere aandoeningen één voor één moeten uitsluiten, wat een diagnose van uitsluiting wordt genoemd.

patiënten kunnen bloedonderzoek verwachten waarbij zaken als:

  • het aantal bloedcellen
  • Nier-functie
  • de Schildklier-functie
  • Elektrolyten
  • Spier enzymen
  • Lever enzymen
  • bloedsuiker

de Voorwaarden die kunnen lijken op fibromyalgie symptomen zijn:

  • Inflammatoire aandoeningen
  • Bloedarmoede
  • Schildklier dysfunctie
  • Reumatoïde artritis
  • spieraandoeningen
  • zenuwbeschadiging
  • Depressie en andere stemmingsstoornissen
  • Maag-darmstelsel voorwaarden
  • een Aantal vormen van kanker

Wat Zijn De Fibromyalgie Behandeling Opties?

behandeling met fibromyalgie wordt zwaar gewogen naar medicatie. Over-the-counter opties omvatten:

  • Over-the-counter niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s) zoals ibuprofen
  • Paracetamol (bijv. Tylenol)
  • topische zalven zoals die met menthol of capsaïcine

als uw pijn ernstig is, zal uw arts de grote kanonnen naar voren brengen: voorschriften. Deze kunnen bestaan uit:

  • fibromyalgie zenuwpijnmedicatie zoals Lyrica of Neurontin
  • spierverslappers
  • antidepressiva

… of een combinatie van bovenstaande. “In het algemeen, opioïde recepten en spinale injecties zijn niet van plan om nuttig te zijn voor fibromyalgie pijn,” zegt Dr.Mukai.

” bijwerkingen komen vaker voor bij patiënten met fibromyalgie als gevolg van veranderingen in hun zenuwstelsel, dus starten met lage doses en geleidelijk verhogen wordt aanbevolen,” voegt Dr.Bierle toe.

chirurgie is vaak een veel voorkomende oplossing voor een groot aantal gezondheidsproblemen, maar fibromyalgie is niet een van hen. Dr. Mukai legt uit dat op dit moment, chirurgie is geen optie voor fibromyalgie patiënten omdat de structurele oorzaken nog moeten worden geïdentificeerd.

hoewel de baseline van diagnostische criteria voor fibromyalgie werd vastgesteld door het American College of Rheumatology in 1990, zijn er sindsdien veel nieuwe bevindingen over de aandoening. Bijvoorbeeld, deskundigen zijn het bestuderen van nieuwe soorten remedies voor fibromyalgie, zoals dieet veranderingen en ozontherapie-beide bleken effectief te zijn.

Een Mayo Clinic-studie suggereert dat patiënten met fibromyalgie vaak complementaire en integratieve behandelingen gebruiken; een ander bepaalde dat een dier-geassisteerde activiteitssessie fysieke en mentale gezondheidsparameters op korte termijn (tot twee weken) kan verbeteren bij patiënten met fibromyalgie.

Wat zijn enkele strategieën voor het leven met fibromyalgie?

Buiten medicatie zijn er veel coping mechanismen en lifestyle tweaks die fibromyalgie kunnen helpen.

“meestal is de behandeling het beheersen van symptomen,” zegt Dr. Mukai.

deze behandelingen (die 6 tot 12 maanden kunnen duren om effectief te zijn) omvatten de fysieke en mentale aspecten van fibromyalgie.

” fibromyalgiepatiënten kunnen het best worden behandeld in een uitgebreid pijnmanagementprogramma of-praktijk, met psychologen en psychiaters, pijnmanagementartsen, fysiotherapeuten en voedingsdeskundigen,” deelt Dr.Mukai.

fibromyalgie teamfibromyalgie wordt het best beheerd door een multidisciplinair behandelingsteam.

Dr. Bierle benadrukt het belang van het geleidelijk toevoegen van behandelingen in de loop van de tijd in plaats van allemaal tegelijk. Je hebt een ernstige aandoening en je wilt je lichaam niet overbelasten en extra mentale stress op je nemen, die beide je fibromyalgie erger kunnen maken.

Als u de fysieke kenmerken van fibromyalgie aanpakt, heeft u verschillende opties tot uw beschikking.

  • Acupunctuur, zachte chiropractiesessies en massage – Dr. Mukai waarschuwt dat diepe drukmassage ” pijnlijk kan zijn.”
  • een ontstekingsremmend dieet met veel fruit, groenten en mager vlees zoals vis-denk aan een Mediterraan Dieet en je zult 90% aanwezig zijn
  • supplementen zoals omega 3, vitamine D en magnesium
  • zachte yoga
  • aquatische therapie
  • Reiki, een alternatieve vorm van energieherstel die wordt geleverd door de handpalmen van een beoefenaar
  • stoppen met roken (“roken van sigaretten wordt geassocieerd met ergere pijn bij zowel fibromyalgie als chronische rugpijn” Dr. Bierle zegt)

de mentale hindernissen waar mensen met fibromyalgie elke dag over moeten springen, kunnen onoverkomelijk lijken. “Veel patiënten met fibromyalgie ‘zien er gezond uit’ van buitenaf en worstelen met het begrijpen van de omvang van de impact van hun symptomen op hun leven, ” wijst Dr.Mukai.

“niet-medicatie behandelingen hebben de voorkeur omdat ze kunnen helpen ‘re-train de hersenen’, ” Dr.Bierle zegt.

Hier zijn enkele manieren om uzelf mentaal te helpen als u gediagnosticeerd bent met fibromyalgie.

  • Biofeedback, een mind-body techniek die gebruik maakt van visuele en auditieve feedback om je bewust te maken en onvrijwillige lichaamsfuncties te beheersen, zoals pijn door fibromyalgie, cognitieve gedragstherapie (CBT), die een vergelijkbaar resultaat kan bereiken als biofeedback. “Zowel biofeedback en cognitieve gedragstherapie helpen met drie van de belangrijkste componenten van fibromyalgie—stemming, slaap en pijn,” zegt Dr.Mukai. “Biofeedback en CBT kunnen de patiënt wat controle geven over hoe hun lichaam reageert op stress.”
  • meditatie, yoga en tai chi. Dr. Bierle voegt hieraan toe: “Wij geloven dat deze mindfulness interventies helpen om de activiteit van het overlevingsgedeelte van de hersenen te verminderen door de frontale kwab te activeren, dat is het deel van de hersenen dat meestal de controle heeft.”
  • kwaliteit van de slaap, omdat een gebrek aan slaap kan leiden tot moeilijk genezen en spieren ontspannen, op zijn beurt het veroorzaken van meer pijn en een nog lager humeur. “Het is een vicieuze cirkel,” reflecteert Dr.Mukai.

” technieken voor energiebesparing en matiging zijn van cruciaal belang om push-en crashcycli te voorkomen,” zegt Dr.Bierle.

om door uw dagelijks leven te komen, Dr. Mukai zegt dat het allemaal gaat over omgaan, stressmanagement, zelfzorg, en het optimaliseren van voeding, slaap en lichaamsbeweging.

ze zegt: “in staat zijn om je triggers te begrijpen en het leren van je tolerantieniveau voor stress en activiteiten helpen. Slaaphygiëne-wat betekent dat tv en andere heldere schermen voor het slapen gaan worden vermeden, een koele, donkere, rustgevende omgeving hebben om te slapen en een regelmatige slaap-wake-cyclus instellen-allemaal helpen.”

hoewel deze aandoening gepaard gaat met pijn van top tot teen, kunnen de bijbehorende fibromyalgie rugpijn en fibromyalgie nekpijn behoorlijk hinderlijk zijn—gelukkig is dit waar deze behandelingen een grote hulp kunnen zijn. Zoals Dr. Bierle zegt, ” de meeste mensen met rugpijn hebben geen fibromyalgie, maar veel mensen met fibromyalgie melden rugpijn.”

rugpijn is slechts een van de vele ongemakken waar mensen met fibromyalgie dagelijks mee worstelen. Als u of iemand die u de zorg over verdachten fibromyalgie of wil een betere controle over de symptomen hebben, kijk dan niet verder dan een arts die gespecialiseerd is in pijnbestrijding. Die pijnlijke ochtenden geconfronteerd met een keuze tussen een verblijf in bed en uit te gaan in de wereld lijkt misschien een stuk helderder met de juiste zorg team op zijn plaats.

bronnen

interessante fibromyalgie statistieken: artritis & Rhematologie. (Februari 1990) ” the American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee “https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2306288/

Interesting fibromyalgie Stats: Annals of Medicine. (Mei 2019) “Dietary interventions in fibromyalgia: a systematic review” https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/07853890.2018.1564360

Interesting Fibromyalgia Stats: European Review for Medical and Pharmacological Sciences. (2019) “Ozone therapy in 65 patients with fibromyalgia: an effective therapy” https://pdfs.semanticscholar.org/9a5a/b7f0efc8afc73529b51099a0967827d60247.pdf

interessante Fibromyalgiestatistieken: Mayo Clinic. (Oktober 2019) “gebruik van complementaire en integratieve therapieën door fibromyalgiepatiënten: A 14-Year Follow-up Study” https://mcpiqojournal.org/article/S2542-4548(19)30084-0 / fulltext

fibromyalgie Studies en rugpijn: Mayo Clinic. (Augustus 2020)” The Impact of a 20-Minute Animal-Assisted Activity Session on the Physiological and Emotional States in Patients With Fibromyalgia”https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(20)30519-X/fulltext

Fibromyalgia Studies and Back Pain: artritis & Reumatology. (December 2013) “Prevalence of the fibromyalgia fenotype in patients with spine pain presenting to a tertiary care pain clinic and the potential treatment implications” https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24022710/

Fibromyalgia Studies and Back Pain: The Journal of Pain. (September 2016) “Overlapping Chronic Pain Conditions: Implications for diagnostic and Classification” https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27586833/

mogelijke oorzaken van fibromyalgie: klinische Reumatologie. (November 2006) ” Centrale Sensibilisatie: een biopsychosociale verklaring voor chronische wijdverspreide pijn bij patiënten met fibromyalgie en chronisch vermoeidheidssyndroom” https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s10067-006-0433-9.pdf

mogelijke oorzaken van fibromyalgie: The Journal of Pain. (November 2006) “Sex Hormones and Pain in Regularly Menstruating Women With Fibromyalgies Syndrome” https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1526590006007693

mogelijke oorzaken van fibromyalgie: Seminars in Artritis en reuma. (Augustus 2002) “prevalentie van posttraumatische stress stoornis in fibromyalgie patiënten: overlappende syndromen of posttraumatische fibromyalgie syndroom?”https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0049017202000136

Wat zijn veel voorkomende symptomen van fibromyalgie en hoe veroorzaakt het rugpijn?: Klinische Biomechanica. (Juli 2012) “Functional capacity, muscle strength and falls in women with fibromyalgia” https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0268003311003226

Wat zijn veel voorkomende fibromyalgiesymptomen en hoe veroorzaakt het rugpijn?: Pijnonderzoek en behandeling. (2012)” fibromyalgie and Depression”http://downloads.hindawi.com/archive/2012/486590.pdf

Living with Fibromyalgia: Mayo Clinic Proceedings. (Juni 2006) ” verbetering van fibromyalgie symptomen met acupunctuur: Results of a Randomized Controlled Trial “https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0025619611617291

Living with Fibromyalgia: Scandinavian Journal of Rheumatology. (2000) “Vegan diet levates fibromyalgia symptoms” https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/030097400447697

Living with Fibromyalgia: Apunts Sports Medicine. (Januari-maart 2018) “Therapeutic physical exercise and supplementen to treat fibromyalgia” https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1886658117300294

Living with Fibromyalgia: PAIN. (November 2010)” A pilot randomized controlled trial of the Yoga of Awareness program in the management of fibromyalgia”https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0304395910004884

Living with Fibromyalgia: Rheumatology International. (Februari 2008) “effectivity of aquatic therapy in the treatment of fibromyalgia syndrome: a randomized controlled open study” https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00296-008-0538-3

Living with Fibromyalgia: National Fibromyalgia Association. (Juni 2007) “Reiki Therapy and Fibromyalgia” https://www.fmaware.org/articles/reiki-therapy-and-fibromyalgia/

Living with Fibromyalgia: Scandinavian Journal of Rheumatology. (2002) “Relationship between fibromyalgia features and smoking” https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/030097402760375214

Continue Reading: Causes of Fibromyalgia

bijgewerkt op: 10/22/20

Related Posts

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *