definitie/beschrijving

ERB’ s parese of ERB–Duchenne parese is een vorm van obstetrische plexus brachiale parese. Het treedt op als er een verwonding is aan de plexus brachialis, in het bijzonder de bovenste plexus brachialis bij de geboorte. Het letsel kan strekken, scheuren of avulse de wortels van de plexus van het ruggenmerg. Het is de meest voorkomende geboorte-gerelateerde plexus brachialis letsel (50 – 60%).

Het is een laesie van C5 & C6 zenuwwortels (in sommige gevallen is ook C7 betrokken) meestal veroorzaakt door verbreding van het hoofdschouderinterval. Verwondingen aan de plexus brachialis beïnvloeden beweging en huidsensaties in de bovenste ledematen. Afhankelijk van de ernst van het letsel, de verlamming kan ofwel oplossen op zijn eigen over een periode van maanden, vereisen revalidatie therapie of een operatie.

klinisch relevante anatomie

neurologisch is het punt van de Erb een plaats in de bovenste romp van de Plexus brachialis, 2-3 cm boven het sleutelbeen. Het wordt gevormd door de Vereniging van de C5 en C6 wortels die later samenkomen. Aangetaste zenuwen in de verlamming van Erb zijn de okselzenuw, musculocutaan, & suprascapulaire zenuw.

• axillaire zenuw-afkomstig van de terminale tak van het achterste koord die vezels van C5 en C6 ontvangt. Het verlaat de axillaire fossa posteriorly door de vierhoekige ruimte met posterieure circumflex humerale slagader. hij stijgt tot een superieure laterale brachiale cutane zenuw en slingert dan rond de chirurgische hals van het opperarmbeen tot diep in de deltaspier. Het innerveert het schoudergewricht, teres minor en deltoideus spieren, huid van superolaterale arm.
• musculocutane zenuw-afkomstig uit de terminale tak van de laterale koord die vezels van C5-C7 ontvangt. Het verlaat de oksel door coracobrachialis te doorboren, daalt af tussen biceps brachii en brachialis terwijl het beide voedt, gaat verder als laterale cutane zenuw van de onderarm. Het innerveert de spieren van het voorste compartiment van de arm en de huid van laterale aspect van de onderarm.
• Suprascapulaire zenuw-komt voort uit de superieure stam die vezels ontvangt van C5, C6, vaak C4. Het passeert lateraal over laterale cervicale regio superieur aan brachiale plexus dan door scapulaire inkeping inferieur aan superieure transversale scapulaire ligament. Het innerveert het supraspinatus, infraspinatus en schoudergewricht.

Epidemiologie

frequentie

een incidentie van 0.8-1 per 1.000 geboorten zijn gemeld voor brachiale plexus geboorteverlamming (bpbp) in de VS. De verlamming van ERB is goed voor ongeveer 45% van de BPBP. Extra schade aan C7 wordt vaak ontdekt in 20% van de gevallen van BPBP.

mortaliteit / morbiditeit

incidentie van permanente stoornissen is 3-25%. Het herstelpercentage in de eerste weken is een goede indicator van het eindresultaat. Volledig herstel is onwaarschijnlijk als er in de eerste twee levensweken geen verbetering is opgetreden.

ras

een studie van Weizsaeker et al 2007 toonde aan dat een lid zijn van de zwarte populatie onafhankelijk voorspellend was voor ERB ‘ s verlamming.

mechanisme van letsel / pathologisch proces

de meest voorkomende oorzaak van Erb ‘ s verlamming is overmatige zijdelingse tractie of het strekken van het hoofd en de nek van de baby in tegengestelde richtingen tijdens de bevalling, meestal geassocieerd met schouderdystokie. Dit kan gebeuren tijdens de levering van het hoofd, het hoofd kan worden afgeweken van het axiale vlak. Er kan ook compressie van de plexus brachialis zijn waardoor deze zich uitrekt en scheurt. Soms, trekken op de schouder van de baby tijdens de bevalling of overmatige druk op de verhoogde arm van de baby tijdens een stuitligging kan brachiale plexus letsel veroorzaken. Twee potentiële krachten werken op de plexus brachialis tijdens de arbeid-natuurlijke expulsieve kracht van de baarmoeder, trekkracht toegepast door de verloskundige.

risicofactoren

• Schouderdystokie
• foetale macrosomie
• obesitas bij moeders
• zwangerschapsdiabetes
• duur van de tweede fase van de bevalling(meer dan 60 minuten)
• stuitligging

klinische presentatie

het klassieke teken van Erb ’s verlamming wordt kelner’ s tip deformity genoemd. Dit komt door verlies van de laterale rotators van de schouder, armflexoren en handverlenging spieren. De positie van de ledemaat wordt onder dergelijke omstandigheden gekenmerkt door : de arm hangt aan de zijkant en is mediaal gedraaid, de onderarm uitgebreid en pronated en de pols gebogen. Ook is er verlies van sensatie in het laterale aspect van de onderarm.

de arm kan niet van de zijkant omhoog worden gebracht; alle flexiekracht van de elleboog gaat verloren, net als de supinatie van de onderarm. Spieren meestal verlamd zijn supraspinatus en infraspinatus omdat de suprascapulaire zenuw is gefixeerd op de suprascapulaire inkeping (ERB ‘ s punt). Bij zwaardere patiënten zijn deltoïdeus, biceps, brachialis en subscapulair aangetast (C5 en C6). Elleboogflexie is verzwakt door zwakte in biceps & brachialis. Als de wortels zijn beschadigd, boven de kruising, verlamming van de rhomboids en serratus anterior is toegevoegd, het produceren van zwakte in retractie en protraction van het schouderblad

Diagnose

Een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek met de focus op het neurologische onderzoek worden gebruikt om te bevestigen de diagnose.

geschiedenis-heeft tot doel informatie te verzamelen over zwangerschap die gecompliceerd is door zwangerschapsdiabetes of obesitas bij de moeder, foetale macrosomia, langdurige bevalling in het tweede stadium, schouderdystokie, gebruik van assitive technieken-tang om de bevalling te helpen.

lichamelijk onderzoek-toont meestal verminderde of afwezige beweging van de aangedane arm.

neurologisch onderzoek-beoordeelt spierkracht,gevoel, reflexen – moro reflex is afwezig op de aangedane arm.

Het kan ook belangrijk zijn om te zoeken naar de aanwezigheid van cervicale rib. In het rapport van Becker J, et al (2002) merkten de auteurs op dat in een reeks van 42 zuigelingen die een cervicale rib bleken te hebben, 28 pasgeborenen een ERB-verlamming hadden. Ze concludeerden dat een cervicale rib een risicofactor was voor de verlamming van een Erb.

onderzoeken

• röntgenfoto ‘ s van de borst-om claviculaire of humerale fractuur uit te sluiten

• MRI van de schouder-kan schouderdislocatie aantonen; aanwezigheid van pseudomeningoceles wijst op avulsieschade van de aangetaste spinale wortels

• CT-Scan van de schouder-kan schouderdislocatie aantonen; aanwezigheid van pseudomeningoceles geeft avulsie letsel van de betrokken spinale wortels

• EMG/zenuwgeleidingsonderzoek – aanwezigheid van fibrillatie mogelijkheden aangeven ontzenuwing

uitkomstmaten

• Toronto test
• Actieve beweging schaal
• Hamer schaal

• Peuter Arm Test met het Gebruik van

Management / Interventies

een plexus brachialis letsel kan genezen zonder behandeling. Veel kinderen die tijdens de geboorte gewond zijn, verbeteren of herstellen met de leeftijd van 3 tot 4 maanden, hoewel het tot twee jaar kan duren om te herstellen. Gelukkig zal tussen 80% en 90% van de kinderen met dergelijke verwondingen normale of bijna normale functie bereiken. De behandeling van plexus brachialis omvat fysiotherapie en, in sommige gevallen, chirurgie.

Fysiotherapiemanagement

gedurende de eerste 6 maanden is de behandeling specifiek gericht op het voorkomen van vaste misvormingen. Oefentherapie moet dagelijks worden toegediend om ROM te handhaven en de spierkracht te verbeteren. Ouders moeten worden geleerd om een actieve rol te spelen bij het onderhouden van ROM en het fit houden van de functionerende spieren. Oefeningen moeten bimanuele of bilaterale motorische planningsactiviteiten omvatten.

initiële behandeling in de eerste 1-2 weken na de geboorte zal bestaan uit:

• zorgvuldige hantering is vereist en extreme bewegingen moeten worden vermeden gedurende de eerste 1 tot 2 weken om de initiële ontstekingsreactie op de verwonding tot kalmte mogelijk te maken.
• vermijd het oppakken van een kind bij de arm. of van onder de oksel. Dit kan de plexus brachialis comprimeren of strekken en verder letsel veroorzaken
• door een kind op de rug of in zijligging te plaatsen, met het aangedane ledemaat omhoog, om compressie van het aangedane ledemaat te voorkomen
• plaats de aangedane arm in de mouwen voor de onaangetaste arm. Dit zal helpen extreme beweging bij de schouder te voorkomen en zal helpen dressing sneller en gemakkelijker te maken.

een systematische beoordeling suggereert dat fysiotherapieinterventies zoals constraint-geïnduceerde bewegingstherapie, kinesiotape, elektrotherapie, virtual reality en het gebruik van spalken of orthesen positieve resultaten hebben voor de aangetaste functionaliteit van de bovenste ledematen bij obstetrische brachiale parese van 0 tot 10 jaar.

• activiteiten en oefeningen ter bevordering van het herstel van beweging en spierkracht
• oefeningen om het bewegingsbereik in de gewrichten te behouden om stijfheid en pijn te voorkomen
• sensorische stimulatie ter bevordering van een groter bewustzijn van de arm
• verstrekking van spalken om secundaire complicaties te voorkomen en de functie te maximaliseren
• opvoeding van ouders over de juiste behandeling en positionering van het kind en thuisoefeningen om het herstelpotentieel van het kind te maximaliseren
• Dwanggeïnduceerde bewegingstherapie kan nuttig zijn
• elektrische stimulatie kan nuttige
• verwijzing naar ergotherapie voor beoordeling van de functie in dagelijkse activiteiten.

thuisoefeningen:

moedig ouders aan om 2-3 per dag in het comfort van hun eigen huis specifieke oefeningen met hun kind uit te voeren – hoewel de oefeningen overal passend en comfortabel kunnen worden uitgevoerd. Het thuis oefenprogramma kan zich richten op het volgende::

• blijf bewegen in de gewrichten – zorg ervoor dat de gewrichten van de aangedane ledemaat, met name de schouder, hun volledige bewegingsbereik behouden en vermijd overmatige verkorting van de spieren, ook wel contractuur genoemd. Dit omvat passieve, begeleide en actieve oefeningen.
• verhoging van de spierkracht van de aangetaste ledemaat.
• het kind bewust maken van de arm door aanraking en contact.
• ouders, verzorgers en het kind leren hoe de aangetaste ledemaat moet worden behandeld en hoe deze moet worden geplaatst voor zowel comfort, preventie van complicaties als praktische toepassing.
• het gebruik van Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) en bimanuele / bilaterale therapie wordt soms ook overwogen door fysiotherapeuten.

Chirurgische Management

een Chirurgische ingreep is een mogelijke behandeling optie en zal worden beoordeeld door de medisch team na een passende beoordeling. Chirurgie wordt alleen overwogen wanneer conservatieve behandeling (zoals fysiotherapie) ongeschikt wordt geacht. Dit kan net na de geboorte, als de ernst van de bpbp letsel chirurgische interventie vereist, of het kan later in de ontwikkeling van een kind. Chirurgie voor BPBP kan betrekking hebben op zenuwtransplantaties of peesoverdracht van functionerende spieren. Veel kinderen vertonen een volledig herstel, maar voor degenen die ongelukkig zijn om niet volledig te herstellen, is het belangrijk om zich te concentreren op het helpen van een kind om zich aan te passen aan taken en te werken aan verschillende strategieën om activiteiten in hun dagelijks leven te voltooien.Dina Shafer, die ook een blijvende handicap heeft die haar rechterarm aantast als gevolg van BPBP, heeft een Youtube-kanaal dat laat zien hoe ze haar activiteiten van het dagelijks leven uitvoert, zoals autorijden en haar krullen, en hoe ze traint in de sportschool, waar haar workouts een reeks verschillende oefeningen omvatten, van deadlifts tot martial arts-training.een aantal personen met BPBP werd gediagnosticeerd met een succesvolle carrière in hun gekozen vakgebied, Martin Sheen werd gediagnosticeerd met BPBP net als Adrain Clayborn, een American Football speler die werd opgesteld 20e overall in de 2011 ontwerp door de Tampa Bay Buccaneers. er zijn ook andere inspirerende individuen, waaronder Emily Langridge, een jonge vrouw met BPBP die een documentaire maakte over families, volwassenen en kinderen met de aandoening. Bekijk de film op de website van het Brachial Plexus Palsy Project.

Interventiemanagement

indicaties voor chirurgie zijn geen klinische of EMG aanwijzingen voor bicepsfunctie na 6 maanden. Dit vertegenwoordigt 10% tot 20% van de kinderen met obstetrische verlamming.

De drie meest voorkomende behandelingen voor Erb ‘ s verlamming zijn: Zenuwtransplantaties (meestal van het tegenovergestelde been), sub Scapularis releases en latissimus Dorsi pees Transfers.

Zenuwtransplantaties worden gewoonlijk uitgevoerd bij baby ’s jonger dan 9 maanden, aangezien de snelle ontwikkeling van jongere baby’ s de effectiviteit van de procedure verhoogt. Ze worden meestal niet uitgevoerd op patiënten ouder dan dit, omdat wanneer de procedure wordt gedaan op oudere zuigelingen, meer kwaad dan goed wordt gedaan en kan leiden tot zenuwschade in het gebied waar de zenuwen werden genomen van. Littekens kunnen variëren van zwakke littekens langs de lijnen van de nek tot volledige “T” vormen over de hele schouder, afhankelijk van de opleiding van de chirurg en de aard van de transplantatie.

subscapularis releases zijn echter niet in de tijd beperkt. Aangezien het slechts een “Z” – vorm in de subscapularisspier snijdt om stretch binnen de arm te verstrekken, kan het op bijna om het even welke leeftijd worden uitgevoerd en kan herhaaldelijk op dezelfde arm worden uitgevoerd; nochtans, zal dit de integriteit van de spier compromitteren.

latissimus Dorsi Peesoverdrachten houden in dat de latissimus Dorsi horizontaal doormidden wordt gesneden om een deel van de spier rondom te’ trekken ‘ en aan de buitenkant van de biceps te bevestigen. Deze procedure zorgt voor externe rotatie met wisselend succes. Een bijwerking kan verhoogde gevoeligheid van het deel van de biceps waar de spier nu zal liggen, omdat de latissimus Dorsi heeft ongeveer twee keer het aantal zenuwuiteinden per vierkante centimeter van andere spieren.

prognose

de prognose is afhankelijk van de ernst van het letsel, het tijdstip van de behandeling – hoe eerder, hoe beter de resultaten en de bijbehorende verwondingen (schouderfracturen/armfracturen). Milde gevallen van Erb-verlamming kunnen na drie tot zes maanden verdwijnen met fysiotherapie. De verlamming van Erb verdwijnt volledig in het eerste levensjaar bij ongeveer 70%- 80% van de patiënten en bij bijna 100% als de behandeling begint in de eerste vier weken van de geboorte. Ook wordt effectieve handgreep tijdens de behandeling geassocieerd met een goede prognose.

differentiële diagnose

• claviculaire fractuur
• Osteomyelitis van het opperarmbeen of sleutelbeen
• septische artritis van de schouder

1. 1,0 1.1 Erb-Duchenne en Dejerine-Klumpke verlamming informatiepagina: National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)
2. Raducha je, Cohen B, Blood T, Katarincic J. A review of brachial plexus birth palsy: Injury and rehabilitation. Rhode Island Medical Journal. 2017 Nov 1; 100 (11): 17-21.
3. Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Geassocieerde factoren in 1611 gevallen van brachiale plexusinjurt. Verloskundige Gynaecol.1999 April. 93(4): 536-40.
4. 4.0 4.1 Smith NC, Rowan P, Benson LJ, et al. Neonatale plexus brachiale verlamming: resultaat van afwezige bicepsfunctie op de leeftijd van drie maanden. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86-A: 2163-2170.
5. 5,0 5,1 5.2 Weizsaeker K, Deaver je, Cohen WR; Labour characteristics and neonatal Erb ‘ s palsy.BJOG.2007 Aug 114 (8): 1003-9. Epub 2007 Jun 12.
6. Emsmiles14.Deel 1-A Journey Through Erb ‘ s Palsy – een documentaire over Obstetrical Brachial Plexus Nerve Damage. Beschikbaar vanaf: http://www.youtube.com/watch?v=xzRhIyw85Xk
7. Emsmiles14. Deel 2-a Journey Through Erb ‘ s Palsy – een documentaire over Obstetrical Brachial Plexus Nerve Damage. Beschikbaar bij: http://www.youtube.com/watch?v=zlGSlMXFSFk
8. Becker MH, Lassner F, Bahm J, Ingianni G, Pallua N.. De cervicale rib. Een predisponerende factor voor obstetrische plexus brachiale laesies. J Bone Joint Surg Br. 2002 Jul; 84 (5): 740-3. 9.1 Medina LS, Yaylali I, Zurakowski D, et al. Diagnostische prestaties van MRI en Mr myelografie bij zuigelingen met een plexus brachialis letsel. Kinderradiol. 2006;36:1295-1299. 10.1 Smith AB, Gupta N, Strober J, et al Magnetic resonance neurography in children with birth-related brachial plexus injury. Kinderradiol. 2008;38:159-163.
9. 11.0 11.1 Tse R, Nixon JN, Iyer RS, et al.De diagnostische waarde van CT myelografie MR myelografie en zowel bij neonatale plexusverlamming brachiale. AJNR Am J Neuroradiol. 2014;35:1425-1432.
10. Wheless ‘ leerboek van orthopedie. Erb ‘ s verlamming. http://www.wheelessonline.com/ortho/erbs_palsy
11. 13.0 13.1 Clarke HM, Curtis CG. Een benadering van obstetrische plexus brachialis verwondingen. Handklinieken. 1995 Nov; 11 (4): 563-80. 14.1 Shenaq SM, Bullocks JM, Dhillon G, Lee RT, Laurent JP. Behandeling van Infant brachialis plexus verwondingen. Klinieken in plastische chirurgie. 2005 Jan 1;32 (1): 79-98.
12. 15,0 15,1 wateren PM. Update over de behandeling van pediatrische plexus brachiale verlamming. Tijdschrift voor pediatrische orthopedie. 2005 Jan 1;25 (1): 116-26.
13. Palomo R, Sánchez R. Fysiotherapie toegepast op de bovenste ledematen bij 0 tot 10-jarige kinderen met obstetrische brachiale parese: a systematic review. Revista de Neurologia. 2020 Jul 1; 71 (1): 1-0. Vaz DV, Mancini MC, do Amaral MF, de Brito Brandão M, de França Drummond A, da Fonseca ST. Clinical changes during an intervention based on constraint-induced movement therapy principles on use of the affected arm of a child with obstetric brachial plexus injury: een zaakrapport. Occup Ther Int. 2010 Dec; 17 (4): 159-67.
14. Okafor UA, Akinbo SR, Sokunbi OG, Okanlawon AO, Noronha CC. Vergelijking van elektrische stimulatie en conventionele fysiotherapie in functionele revalidatie in ERB ‘ s verlamming. Nigerian quarterly journal of hospital medicine. 2008;18(4):202-5.
15. Erb ‘ s verlamming met liefde. Erb ‘ s verlamming van 3 weken oude Fysiotherapie Routine. Beschikbaar vanaf: http://www.youtube.com/watch?v=V3KxSsZp_6c
16. LurieChildrens. Brachiale Plexusverlamming: Ergotherapie Demonstraties. Beschikbaar vanaf: http://www.youtube.com/watch?v=U7umR9sPUqs
17. Hale HB, Bae DS, Waters PM. Huidige concepten in het beheer van brachiale plexus geboorteverlamming. Het Dagboek van handchirurgie. 2010 Feb 1; 35 (2):322-31.
18. Yang LJ. Neonatale plexus brachiale verlamming-management en prognostische factoren. InSeminars in perinatology 2014 Jun 1 (Vol. 38, nr. 4, blz. 222-234). WB Saunders.
19. Zafeiriou DI, Psychogiou K. obstetrische plexusverlamming brachiale. Pediatrische neurologie. 2008 Apr 1; 38 (4): 235-42.
20. Hale HB, Bae DS, Waters PM. Huidige concepten in het beheer van brachiale plexus geboorteverlamming. Het Dagboek van handchirurgie. 2010 Feb 1; 35 (2):322-31.
21. Birch, R. 2011. Geboorte laesies van de plexus brachialis. In: ed. Chirurgische aandoeningen van de perifere zenuwen, Springer, 429-481
22. Volpe JJ. Neurologie van de pasgeborene 3rd Edn. Philadelphia, Pennsylvania: WB Saunders; 1995. pp 781-4
23. Peleg D, Hasnin J, Shalev E. Fractured clavicula and Erb ‘ s palsy related to birth trauma. American journal of obstetrics and Gynaecology. 1997 Nov 1; 177 (5): 1038-40.
24. Gabriel SR, ThometzJG, Jaradeh S. septische artritis geassocieerd met brachiale plexus neuropathie. Een zaakrapport. J Bone Joint Surg Am.1996;78:103-5. Sharma RR, Sethu AU, Mahapatra AK, Pawar SJ, Nath A. neonatale cervicale osteomyelitis met paraspinaal abces en ERB ‘ s verlamming. Een case report en een kort overzicht van de literatuur. Pediatr Neurochirurgie.2000;32:230-3.