ondanks het belang van dieet voor de cardiovasculaire gezondheid, hebben studies aangetoond dat clinici meerdere belemmeringen ervaren, waaronder een gebrek aan tijd, compensatie, middelen of kennis, die leiden tot gemiste kansen voor effectieve counseling tijdens bezoeken aan de gezondheidszorg.1,2 de 2019 American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) richtlijn over de primaire preventie van hart-en vaatziekten (CVD) biedt begeleiding voor artsen bij het adviseren van hun patiënten op dieet.3 de aanbevelingen binnen deze richtlijnen kunnen praktisch worden toegepast binnen de tijdsdruk van een klinisch bezoek.

voedingsaanbevelingen

Er is een verschuiving opgetreden in de hedendaagse voedingsrichtlijnen naar een benadering van dieetadvies voor “whole foods” in plaats van zich te concentreren op specifieke voedingsstoffeninname. Discussie over voedingspatronen zoals het stimuleren van de consumptie van meer verse groenten en fruit en het vermijden van verwerkt vlees en suikerhoudende dranken is veel gemakkelijker te interpreteren voor patiënten, terwijl nog steeds indirect aandacht wordt besteed aan de behoeften van macronutriënten en micronutriënten (d.w.z. het vervangen van de inname van verzadigde vetten door mono – en meervoudig onverzadigde vetten). Belangrijk is dat artsen moeten erkennen dat voedingsaanbevelingen opgenomen in de 2019 ACC/AHA primaire preventie richtlijnen zijn evidence-based principes gericht op vermindering van atherosclerotische cardiovasculaire ziekte (ASCVD) risico.

aanbevelingen

• een dieet met nadruk op de inname van groenten, fruit, peulvruchten, noten, volle granen en vis wordt aanbevolen om ASCVD risicofactoren te verminderen (COR: I; LOE: B-R).
• vervanging van verzadigd vet door enkelvoudig en meervoudig onverzadigde vetten in de voeding kan gunstig zijn om het ASCVD-risico te verminderen (COR: IIa; LOE: B-NR).
• een dieet met verlaagde hoeveelheden cholesterol en natrium kan gunstig zijn om het ASCVD-risico te verlagen (COR: IIa; LOE: B-NR).
• als onderdeel van een gezond dieet is het redelijk om de inname van verwerkt vlees, geraffineerde koolhydraten en gezoete dranken tot een minimum te beperken om het risico op ASCVD te verminderen (COR: IIa; LOE: B-NR).
• als onderdeel van een gezond dieet moet de inname van transvetten worden vermeden om het risico op ASCVD te verminderen (COR: III; LOE: B-NR).

voedingspatroon

het voedingspatroon met het sterkst bewijs voor vermindering van ASCVD – risico bestaat uit voedingsmiddelen die vaak voorkomen in een mediterraan dieet, dat is onderzocht in twee gerandomiseerde cardiovasculaire uitkomststudies-PREDIMED (Prevencion con Dieta Mediterranea) bij patiënten met primaire preventie en de Lyon Heart Study bij patiënten met secundaire preventie.4,5 PREDIMED gerandomiseerde primaire preventie individuen met CVD risicofactoren aan een van de drie groepen: een mediterraan dieet aangevuld met extra vergine olijfolie (aanbevolen minimaal 4 eetlepels per dag per persoon), een mediterraan dieet aangevuld met noten (aanbevolen 30 gram gemengde noten bestaande uit walnoten, hazelnoten en amandelen), of controle dieet (weinig vet, maar niet weinig koolhydraten). Voedselkeuzes aanbevolen in de Mediterrane dieetgroep omvatten olijfolie, noten, vers fruit, groenten, vis (vooral vette vis), zeevruchten, peulvruchten en wit vlees. De in de controlegroep aanbevolen voedselkeuzes omvatten magere zuivelproducten, vers fruit, groenten, magere vis en zeevruchten, brood, aardappelen, pasta en rijst, maar ontmoedigden het gebruik van plantaardige oliën, noten en vette vis. De consumptie van commerciële bakkerijproducten, snoep en gebak, smeervetten, rood en verwerkt vlees werd ontmoedigd in zowel interventie-als controlegroepen. Bij een mediane follow-up van 4.8 jaar toonden groepen van mediterraan dieet aangevuld met extra vergine olijfolie of Mediterraan dieet aangevuld met noten een relatieve risicoreductie van 31% en 28% voor het samengestelde eindpunt van myocardinfarct (MI), beroerte of overlijden door cardiovasculaire oorzaak (ARR 0,6% en 1,0%), respectievelijk in vergelijking met de controlegroep. Deze risicoreductie werd voornamelijk veroorzaakt door een vermindering van de beroerte (HR 0,65, 95% BI 0,0,44-0,95 voor de groep met een mediterraan dieet aangevuld met extra vergine olijfolie en HR 0,54,95% BI 0,35-0.82 voor de groep met mediterraan dieet aangevuld met noten in vergelijking met controle). Ondertussen toonde de Lyon Heart Study ook aan dat individuen die alfa-linoleenzuur-rijk Mediterraan dieet aten, het risico op coronaire gebeurtenissen en sterfgevallen hadden verminderd in vergelijking met mensen op een Westers dieet in een secundaire preventiepopulatie (RR 0,27, 95% BI 0,12-0,59, p=0,001).

een plantaardig dieet is in zekere zin een uitbreiding van het mediterrane dieet waarin wordt aanbevolen dierlijke eiwitten te vervangen door plantaardige eiwitten. Een post hoc analyse van de PREDIMED cohort die deelnemers beoordeelde op basis van pro-vegetarisch voedselpatroon, toonde aan dat een hoge therapietrouw aan een dieet dat voornamelijk uit planten bestaat en lager is in dierlijk voedsel, resulteerde in een relatieve risicoreductie van 41% tussen de groep met hoge therapietrouw in vergelijking met de groep met de laagste aanhanger (absoluut sterftecijfer: 8,68 vs.14,9 sterfgevallen per 1.000 persoonjaren).Verschillende grote observationele studies hebben ook een vermindering van het risico op ASCVD en hartfalen met een plantaardig voedingspatroon aangetoond.7,8 artsen moeten echter met hun patiënten duidelijk maken dat niet alle plantaardige diëten gelijk zijn gemaakt. In een grote cohort van meer dan 73.000 vrouwen uit de Verpleegkundigen’ Gezondheid studie, werd een dieet hoog in gezonde plantaardige voeding (fruit, groenten, noten, peulvruchten, oliën, thee en koffie) geassocieerd met een significant lager risico op incident coronaire hartziekte (CHD), terwijl de inname van een plantaardig dieet dat minder gezonde plantaardige voeding benadrukt (sappen, gezoete dranken, geraffineerde granen, aardappelen, frietjes en snoep) werd geassocieerd met een verhoogd risico op CHD.Suikergezoete en gezoete dranken zijn gekoppeld aan een verhoogd risico op diabetes en snoep en geraffineerde koolhydraten zijn geassocieerd met een verhoogd risico op coronaire gebeurtenissen.9,10 hoewel een voedingspatroon dat in overeenstemming is met het Mediterrane of gezonde plantaardige dieet moet worden bevorderd, moeten artsen hun patiënten adviseren om voedingspatronen te vermijden die verwerkt vlees, geraffineerde koolhydraten en gezoete dranken omvatten, aangezien deze voedingsproducten in verband zijn gebracht met een verhoogd risico op ASCVD.

Dieetlipiden

bij advies over dieet is de optimale inname van dieetlipiden vaak een van de meest verwarrende aspecten voor patiënten. Dieet lipiden met inbegrip van cholesterol en vetten (vetzuren) hebben een directe invloed op cardiovasculaire gezondheid. Het beperken van cholesterol in de voeding is misschien wel de meest intuã tieve ingreep, omdat is aangetoond dat dit de niveaus van circulerend lipoproteïnecholesterol met lage dichtheid (LDL-C) verlaagt, wat een causale risicofactor is voor ASCVD. Voedingsvetzuren, waaronder verzadigde vetten, mono-en meervoudig onverzadigde vetten en transvetten, bevatten daarentegen concepten en terminologieën die genuanceerd zijn en vaak verwarrend kunnen zijn voor zowel artsen als patiënten. Chemisch, zijn verzadigde vetten samengesteld uit vetzuur koolwaterstofketens met overwegend enkele bindingen (gemakkelijker te “verpakken”) en zijn vast bij kamertemperatuur terwijl mono – en meervoudig onverzadigde vetten vetzuren bevatten die één of meer dubbele bindingen hebben en meestal vloeibaar zijn bij kamertemperatuur. Van verzadigde vetten is aangetoond dat ze LDL-C verhogen en de insulineresistentie verergeren. Echter, inname van verzadigd vet is ook aangetoond dat het niveau van high-density lipoproteïne cholesterol (HDL-C) te verhogen en een grote gerandomiseerde trail gericht op het beperken van de inname van verzadigd vet toonde geen vermindering van ASCVD gebeurtenissen.Het is aangetoond dat vervanging van verzadigde vetten door mono- (met uitzondering van transvetten) en meervoudig onverzadigde vetten zowel het LDL-C als het risico op CVD en mortaliteit verlaagt.12 belangrijke bronnen van verzadigde vetten in de voeding omvatten, maar zijn niet beperkt tot dierlijke vetten van varkensvlees (reuzel), rundvlees (talg) en ander rood vlees, melkvet (boter) en tropische oliën zoals palm, palmpittenolie en kokosolie. Enkelvoudig onverzadigde vetten worden gevonden in zowel planten als dierlijke bronnen zoals rood vlees en zuivel bronnen. Deze laatste bevatten echter ook een hoog gehalte aan verzadigde vetten, cholesterol en kan leiden tot een toename van metabolieten zoals trimethylamine N-oxide (TMAO), wat de positieve effecten van de onverzadigde vetten kan verminderen. Meervoudig onverzadigde vetzuren worden voornamelijk aangetroffen in plantaardige bronnen en zeevruchten, vooral vette vis. Naast LDL-C-verlagende eigenschappen van meervoudig onverzadigde vetzuren (PUFA ‘s) wanneer ingenomen in plaats van verzadigde of transvetten, hebben sommige PUFA’ s zoals de omega-3-klasse van vetzuren ook aangetoond dat ze de insulineresistentie verbeteren en ontstekingsremmende eigenschappen vertonen.Bewijs voor cardiovasculaire risicoreductie bij primaire preventie met voedingssupplementen van omega-3-vetzuren is inconsistent, gebaseerd op moderne klinische studies. De klinische werkzaamheid wordt waarschijnlijk beïnvloed door de dosis, specifieke typen PUFA ’s (d.w.z. eicosapentaeenzuur) en door de op lange termijn bereikte niveaus van PUFA’ s in de bloedsomloop, en er zijn meer studies nodig om eventuele CVD-voordelen van supplementen duidelijker vast te stellen.15,16

transvet, chemisch trans-isomere configuraties van onverzadigde vetzuren, wordt van nature aangetroffen in lage gehalten in vlees en zuivel van herkauwers, zoals koeien en schapen. Transvetten worden echter ook kunstmatig gesynthetiseerd via hydrogenering van plantaardige oliën om de houdbaarheid te verbeteren. Kunstmatige transvetten worden gebruikt als frituuroliën in restaurants en fastfoodwinkels, als bakvet in verpakte bakwaren, pre-made korsten en mixen en in margarine en andere smeersels. De opname van transvetten via de voeding zou geminimaliseerd of vermeden moeten worden aangezien studies hebben aangetoond dat de opname consistent met verhoogd risico voor CVD wordt geassocieerd.12 in 2018 heeft de Food and Drug Administration (FDA) een uitfasering van kunstmatige transvetten verplicht gesteld.17

natrium in de voeding

met betrekking tot de natriumopname werd een voedingspatroon aangetoond waarbij de nadruk lag op groenten, fruit, volkoren, inclusief vis, gevogelte, magere zuivelproducten, niet-tropische oliën en noten in combinatie met een vermindering van natrium in de voeding, in de DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) studie om de bloeddruk te verlagen.Langetermijn follow-up gegevens van TOHP (Trials of Hypertension Prevention) toonden verder aan dat verlaging van natrium in de voeding geassocieerd was met cardiovasculaire voorvallen.De ACC/AHA-richtlijnen van 2013 over lifestyle management om cardiovasculair risico te verminderen, bevelen niet meer aan dan 2400 mg dagelijks natrium met een verdere verlaging van de bloeddruk (BP) bereikt met dagelijkse natriuminname tot 1500 mg/dag.Natrium in de voeding kan moeilijk te volgen zijn voor patiënten en het is belangrijk voor patiënten om te begrijpen dat het beperken van verwerkte en fastfood hun natriuminname in veel grotere mate zal verminderen dan het stoppen met het gebruik van zout in hun eigen koken.

effectieve Counseling

ten slotte zijn er tal van belemmeringen voor effectieve dieet counseling door cardiologische aanbieders. In de richtsnoeren wordt aanbevolen de perceptie van lichaamsgrootte, de sociale en culturele invloeden, de toegang tot voedsel en de economische factoren te beoordelen. Dergelijke factoren kunnen vooral belangrijk zijn bij patiënten in slechte sociaaleconomische omgevingen en bij ouderen. Artsen moeten verder de klinische inertie overwinnen die het gevolg is van een waargenomen slechte respons van patiënten op counseling en een te grote afhankelijkheid van farmacologische therapieën, beperkte tijd om de oorzaken van slechte voedingspatronen (d.w.z. sociaaleconomische beperkingen) en een gebrek aan middelen of kennis volledig te begrijpen. Studies hebben echter aangetoond dat zelfs beknopte discussies over voeding tot zinvolle impact kunnen leiden. Een vorige ACC.org deskundige analyse biedt verschillende basisstappen die effectief kunnen zijn bij het adviseren over dieet.21 Deze omvatten: 1) het verzamelen van basislijn dieet informatie; 2) beginnend met kleine veranderingen in dieetpatronen; 3) gebruik maken van op voedsel gebaseerde benaderingen om specifieke risicofactoren aan te pakken; 4) gevoelig zijn voor patiëntspecifieke culturele, religieuze en economische factoren; 5) gebruik maken van motiverende en gedragsmatige benaderingen; en 6) gebruik maken van externe voedingsbronnen. Het volledige artikel is hier te vinden. Wanneer meer diepgaande of complexe planning nodig is, kunnen artsen overwegen samen te werken met diëtisten om gepersonaliseerde strategieën te ontwikkelen om dieetpatronen voor hun patiënten te verbeteren.

×

figuur 1

1. Kolasa KM, Rickett K. belemmeringen voor het verstrekken van voedingsadvies Geciteerd door artsen: een enquête onder eerstelijnsgezondheidszorg beoefenaars. Nutr Clin Pract 2010; 25: 502-9.
2. Kushner RF. Belemmeringen voor het verstrekken van voedingsadvies door artsen: een onderzoek onder eerstelijnsgezondheidszorg beoefenaars. Prev Med 1995; 24: 546-52.Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC / AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: een rapport van de American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2019; 74: e177-e232.
3. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, et al. Primaire preventie van hart-en vaatziekten met een mediterraan dieet aangevuld met extra vergine olijfolie of noten. N Engl J Med 2018; 378: e34.de Lorgeril M, Renaud S, Mamelle N, et al. Mediterraan alfa-linoleenzuur-rijk dieet in secundaire preventie van coronaire hartziekte. Lancet 1994; 343:1454-9.
4. Martínez-González MA, Sánchez-Tainta A, Corella D, et al. Een provegetair voedselpatroon en vermindering van de totale mortaliteit in de Prevención con Dieta Mediterránea (PREDIMED) studie. Am J Clin Nutr 2014; 100: 320S-8S.
5. Satija A, Bhupathiraju SN, Spiegelman D, et al. Gezonde en ongezonde plantaardige diëten en het risico op coronaire hartziekten bij volwassenen in de VS. J Am Coll Cardiol 2017; 70: 411-22.Lara KM, Levitan EB, Gutierrez om, et al. Dieet patronen en incident hartfalen in de VS volwassenen zonder bekende coronaire ziekte. J Am Coll Cardiol 2019; 73: 2036-45.
6. Lofvenborg JE, Andersson T, Carlsson PO, et al. Gezoete drankinname en risico op latente auto-immuundiabetes bij volwassenen (LADA) en type 2-diabetes. EUR J Endocrinol 2016; 175: 605-14.
7. Yang Q, Zhang Z, Gregg EW, Flanders WD, Merritt R, Hu FB. Toegevoegde suikerinname en hart-en vaatziekten sterfte onder ons volwassenen. JAMA Intern Med 2014; 174: 516-24.
8. Howard BV, Van Horn L, Hsia J, et al. Vetarm voedingspatroon en risico op hart-en vaatziekten: de Women ‘ s Health Initiative gerandomiseerde gecontroleerde Dieetmodificatie Trial. JAMA 2006; 295: 655-66.Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, et al. Dietary fats and cardiovascular disease: een presidentieel advies van de American Heart Association. Oplage 2017; 136: e1-e23.
9. Grundy SM. Enkelvoudig onverzadigde vetzuren en cholesterolmetabolisme: implicaties voor voedingsaanbevelingen. J Nutr 1989; 119: 529-33.
10. Hodson L, Skeaff CM, Chisholm WA. Het effect van het vervangen van verzadigd vet door meervoudig of enkelvoudig onverzadigd vet op plasmalipiden bij vrijlevende jonge volwassenen. EUR J Clin Nutr 2001; 55: 908-15.
11. Albert CM, Campos H, Stampfer MJ, et al. Bloedspiegels van lange-keten n-3 vetzuren en het risico van plotselinge dood. N Engl J Med 2002; 346: 1113-8.
12. EPA-spiegels en cardiovasculaire resultaten in de reductie van cardiovasculaire voorvallen met Icosapent Ethyl-Intervention Trial. Gepresenteerd door Deepak L. Bhatt op de American College Of Cardiology 2020 wetenschappelijke sessie, 30 Maart 2020.
13. definitieve bepaling met betrekking tot gedeeltelijk gehydrogeneerde oliën (verwijdering van transvet) (FDA-website). 2018. Beschikbaar op: https://www.fda.gov/food/food-additives-petitions/final-determination-regarding-partially-hydrogenated-oils-removing-trans-fat. Toegang tot 06/30/2020.
14. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Effecten op de bloeddruk van verminderde natriumdieet en de Voedingsbenaderingen om hypertensie (DASH) dieet te stoppen. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001; 344: 3-10.
15. Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, et al. Lange termijn effecten van natriumreductie via de voeding op cardiovasculaire ziekte uitkomsten: observationele follow-up van de trials of hypertension prevention (TOHP). BMJ 2007; 334: 885-8.
16. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA / ACC-richtlijn over lifestyle management om cardiovasculair risico te verminderen: een rapport van de American College Of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 2960-84.
17. Fleming J, Aspry KE, Resnicow K, Kris-Etherton PM. Het vertalen van de ACC/AHA lifestyle management richtlijn in de praktijk: advies voor cardiologen van experts in voeding gedragsgeneeskunde en cardiologie. http://www.acc.org. 06 januari 2016. Geraadpleegd op 07/01/2020. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2015/12/31/10/12/translating-the-acc-aha-lifestyle-management-guideline-into-practice.

klinische onderwerpen: Diabetes en Cardiometabolica en Vaatziekten, Dyslipidemie, Preventie, Lipide Metabolisme, Nonstatins, Dieet

Trefwoorden: Primaire Preventie, Secundaire Preventie, Groenten, Fruit, Dieet, Mediterrane Dieet, Noten, Corylus, Juglans, alfa-Linoleenzuur, Solanum tuberosum, Controle-Groepen, Koffie, Plantaardige Oliën, Cholesterol, LDL-Cholesterol, HDL-Cholesterol, Voeding, Fast-food, risicofactoren, Vetzuren

< Terug naar Aanbiedingen