Abstract

Swyer-syndroom wordt veroorzaakt door abnormale geslachtsdifferentiatie tijdens de embryonale periode, resulterend in onvolledige intra-uteriene masculinisatie en ongedifferentieerde gonaden. Het huidige casusrapport beschrijft een patiënt met Swyer-syndroom geassocieerd met stadium 3 gonadale dysgerminoom die 23 jaar heeft overleefd. Op 18-jarige leeftijd zocht deze patiënt hulp voor primaire amenorroe bij de afdeling gynaecologische diensten van het Ziekenhuis van de Universiteit van Brasilia. Een lichamelijk onderzoek toonde aan dat de patiënt in Tanner stadium 4 met betrekking tot okselhaar, borsten, en schaamhaar was; ze presenteerde met een Eutrofe vagina en een kleine baarmoederhals. Ze werd behandeld met een combinatie van oestrogenen en progestagenen om fietsen te induceren. Ongeveer 4 jaar later werd een complexe tumor gevonden en verwijderd; een histopathologische analyse toonde aan dat deze tumor een juiste adnexal dysgerminoma met peritoneale affectie was. De patiënt werd ook onderworpen aan chemotherapie. Haar follow-up is tot op heden voortgezet, zonder tekenen van tumor recidief. Concluderend beschrijft dit rapport een uiterst zeldzaam geval waarin het syndroom van Swyer werd geassocieerd met ovariumdysgerminoom; in vergelijking met vergelijkbare patiënten heeft de beschreven patiënt een ongewoon lange tijd overleefd.

© 2015 S. Karger AG, Bazel

Inleiding

aandoeningen van geslachtsontwikkeling (DSD) zijn congenitale aandoeningen die worden gekarakteriseerd door atypische chromosomale, gonadale of anatomische geslachtsontwikkeling . In 2006 werd een consensusverklaring uitgegeven waarin het gebruik van de DSD-classificatie werd aanbevolen ter vervanging van verschillende termen die niet meer worden gebruikt, zoals pseudohermafrodiet, interseks en sekse omkering . Volledige gonadale dysgenese wordt gekenmerkt door een vrouwelijk fenotype, nonambiguous genitaliën, de aanwezigheid van Müllerian derivaten, gonadale dysgenese, en een normaal karyotype . Eén type gonadale dysgenese is het syndroom van Swyer, een zeldzame oorzaak van DSD met een incidentie van 1:80.000. Dit syndroom, dat in 1955 door Swyer werd beschreven, wordt veroorzaakt door een fout in geslachtsbepaling tijdens de loop van embryogenese. Patiënten met het Swyer-syndroom vertonen een onvolledige masculinisatie als gevolg van deficiënties in de productie van testosteron en Müllerian-remmende factoren die resulteren in het falen van gonadale progressie . Moleculaire en genetische afwijkingen geassocieerd met deze aandoening omvatten mutaties in de Arx, ATRX, CBX2, DHH, DMRT1, GATA4, MAMLD1, MAP3K1, NR0B1 (die betrekking heeft op dax1 expressie en congenitale bijnier hypoplasie), NR5A1 (die codeert steroidogene factor 1), sox9, WNT4, WT1, WWOX, SRY, en WNT4 genen. Het SRY-gen wordt bij ongeveer 10-15% van de patiënten met het Swyer-syndroom verwijderd en bij nog eens 10-15% van de patiënten met het Swyer-syndroom gemuteerd . De meeste patiënten met het Swyer-syndroom zoeken eerst medische hulp in de adolescentie voor primaire amenorroe en / of de afwezigheid van secundaire geslachtskenmerken .

patiënten met het Swyer-syndroom zijn ook normaal, lang van lengte en aanwezig met kleine of onontwikkelde borsten, maar normaal oksel-en schaamhaar. De uitwendige genitaliën zijn typisch voor vrouwen, het bovenste deel van de vagina en buizen zijn normaal of verkleind, en de baarmoeder is klein of rudimentair. De geslachtsklieren zijn dysgenetische strips die alleen uit vezelig weefsel bestaan.; zij vertonen geen hormonale functie, gametogenese, of een structuur die hen toelaat te worden geïdentificeerd als eierstokken of testikels, hoewel hun karyotype 46, XY is. De gonaden zijn op hoog risico voor gonadale tumoren, die typisch gonadoblastomas en / of dysgerminomas zijn . Dysgerminomas zijn over het algemeen zeldzaam, goed voor minder dan 5% van ovariale tumoren, maar vertonen een hoog kwaadaardig potentieel ; echter, dit type tumor wordt gevonden in 1 uit elke 3 individuen met Swyer syndroom . Dysgerminomen meestal aanwezig met buikpijn (70-80%) en een lagere abdominale massa .

casus Report

de patiënt zocht op 18-jarige leeftijd voor amenorroe eerst zorg bij de afdeling gynaecologische diensten van het Ziekenhuis van de Universiteit van Brasilia. Ze meldde het ervaren van een puber groei spurt op de leeftijd van 11 jaar en thelarche op de leeftijd van 16 jaar, zonder persoonlijke geschiedenis van de ziekte. Met betrekking tot de familiegeschiedenis, ze gemeld dat een nulliparous tante met soortgelijke klachten die was onderworpen aan farmacologische behandeling om de menstruatie te induceren. Na lichamelijk onderzoek was de lengte van de patiënt 1.69 m, en haar okselhaar, borsten en schaamhaar kwamen overeen met Tanner stadium 4. De vagina was eutrofisch, met fysiologische afscheidingen. De baarmoederhals was klein, hoewel een groot deel van de baarmoederhals positief werd bevlekt door de Schiller-jodiumtest; dit resultaat wijst op hypoestrogenisme. Laboratoriumtests leverden de volgende resultaten op: follikelstimulerend hormoon (FSH) spiegels van 50 mIE/ml, luteïniserend hormoon (LH) spiegels van 68 mIE/ml, estradiolspiegels <20,00 ng/ml, trijodothyroninespiegels van 150,0 ng/dl, Thyroxine (T4) spiegels van 8.0 ng/dl, schildklierstimulerend hormoon spiegels van 1,4 µIU/ml prolactinespiegels van 13,0 ng/ml, en een karyotype van 46,XY. De patiënt kreeg oestrogenen voorgeschreven in combinatie met progestagenen. Een bekken echografie (US) werd ongeveer 4 jaar later uitgevoerd. Dit ons onthulde een massa met onregelmatige contouren, heterogene echogeniciteit, en een grootste diameter van 9,5 cm die de baarmoeder betrokken; deze massa werd geïnterpreteerd als een solide bekken tumor die verdere opheldering vereist. De patiënt werd onderworpen aan een totale hysterectomie en een bilaterale salpingo-ooforectomie. Perioperatieve waarnemingen onthulden een rudimentaire baarmoeder, een nonadhered en kleine linkerbuis, een linker gonad met een strip-achtige verschijning, en een grote onregelmatige massa die de rechter adnexa en omentum opgenomen. Een histopathologisch onderzoek toonde een recht adnexal tumor die gemeten 12 × 7 × 5 cm. Deze tumor had een glanzend, klonterig oppervlak en vertoonde een elastische consistentie. Bij het doorsnijden werden meerdere grijsachtige knobbeltjes waargenomen; bepaalde knobbeltjes hadden cystische holtes met gelig-gouden regio ‘ s. Een deel van de grote omentum dat gemeten 18 cm langs de langste as had gehecht aan de tumor. Een monster van peritoneale vloeistof testte positief voor maligniteit. Het histopathologisch rapport gaf aan dat de tumor een stadium 3 rechts adnexaal dysgerminoom was (fig. 1, fig. 2).

de patiënt werd vervolgens onderworpen aan 12 chemotherapiesessies. Tijdens een recent routinebezoek, op 47-jarige leeftijd, had de patiënt geen klachten. Ze meldde dat ze een dagelijkse dosis van 0 had ingenomen.625 mg geconjugeerde oestrogenen gedurende de voorgaande 25 jaar en vertelde ons dat ze deze behandeling niet wilde veranderen omdat ze er goed aan was aangepast. Bot densitometrie tests bleek osteopenie; geen afwijkingen werden gedetecteerd door bekken ons, mammogram, of tumor marker tests.

discussie

personen met het Swyer-syndroom vertonen vrouwelijke fenotypen en worden meestal opgevoed als meisjes; deze personen worden over het algemeen gediagnosticeerd in de adolescentie wanneer zij medische hulp vragen voor amenorroe en de afwezigheid van secundaire geslachtskenmerken . Haar borsten kwamen overeen met de typische borstontwikkeling bij 11 – tot 15-jarige adolescenten. Haar borsten kwamen overeen met Tanner stadium 4 . Haar vagina was normaal en haar baarmoederhals was klein; deze kenmerken zijn in overeenstemming met de typische kenmerken van Swyer Syndroom Patiënten .

patiënten die vermoedelijk aan het Swyer-syndroom lijden, worden eerst onderworpen aan laboratoriumtests voor diagnostische bevestiging. Deze tests omvatten metingen van elektrolyten en van de hormonen FSH, LH, prolactine, schildklier-bevorderend hormoon, vrije T4, geslachtshormoon-bindende globuline, androstenedione, estradiol, en testosteron . In het beschreven geval waren de FSH-en LH-spiegels verhoogd en de oestradiolspiegels laag; deze bevindingen zijn indicatief voor hypogonadotroop hypogonadisme, een aandoening die overeenkomt met de beschrijvingen van het Swyer-syndroom in de literatuur. In de regel, vertonen de patiënten van het swyer syndroom lage androgen niveaus en lage of niet opspoorbare niveaus van androgen voorlopers. Cytogenetische analyses van deze patiënten onthullen een niet -mosaïsch karyotype van 46, XY. Bovendien kunnen patiënten worden getest op niveaus van anti-Müllerian hormoon en inhibine, hoewel deze tests niet verplicht zijn .

differentiële diagnoses van patiënten met primaire amenorroe dienen rekening te houden met verschillende mogelijkheden, waaronder het syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (XX), de op een na meest voorkomende oorzaak van deze aandoening; dit syndroom wordt gekenmerkt door verschillende gradaties van Mülleriaanse ductafwijkingen en een rudimentaire of afwezige baarmoeder . Bovendien moet een volledig androgeen ongevoeligheidssyndroom worden overwogen. Patiënten met dit syndroom, dat voorheen bekend stond als Morris syndroom, zijn XY individuen met primaire amenorroe en normale borst en vaginale ontwikkeling, maar zonder baarmoeder . Karyotypering dient te worden uitgevoerd bij elke persoon met verhoogde gonadotrofines en puberale vertraging. Analyses van urinaire steroïdprofielen zijn relevant wanneer testosteron-of cortisoldeficiëntie wordt vermoed, omdat deze profielen het mogelijk maken deze aandoeningen te onderscheiden van 5-alfa-reductase-deficiëntie. Zodra gonadale dysgenese wordt bevestigd, zouden de tumormarkers alfa-fetoproteïne, bèta-humaan choriongonadotrofine, lactaatdehydrogenase, en alkalische fosfatase moeten worden onderzocht; nochtans, volgens bepaalde auteurs, zouden deze tellers slechts in gevallen moeten worden gemeten die gonadale tumors impliceren . Transabdominal ons is de eerste keuze diagnostische beeldvormingsmethode voor het onderzoeken van dergelijke laesies, met MRI beperkt tot gevallen waarin ons niet duidelijk Mülleriaanse structuren of urinewegafwijkingen onthullen . In het in dit rapport beschreven geval waren de baarmoedercontouren, grootte en echogeniciteit niet duidelijk gedefinieerd door de eerste VS; aangezien MRI op dat moment niet beschikbaar was op onze afdeling, kon niet worden vastgesteld of het geval myoma of een adnexale tumor betrof. Beoordelingen van het nr5a1 gen zijn relevant voor erfelijkheidsadvies in gevallen met een relevante familiegeschiedenis . In het onderhavige geval wees de familiegeschiedenis op het syndroom van Swyer, maar leverde geen sluitend bewijs voor dit syndroom op.

in gevallen van het Swyer-syndroom is na chirurgische behandeling hormoonsubstitutietherapie geïndiceerd om de puberteit te induceren en secundaire geslachtskenmerken te ontwikkelen . Oestrogeentherapie dient zo snel mogelijk te worden toegediend om een adequate botmassa-vorming te garanderen en vermindering van de botmineraaldichtheid die leidt tot osteopenie en osteoporose te voorkomen. Cyclisch oestrogeen en progesteron vervanging is geïndiceerd tot de leeftijd van 50 jaar, wanneer hormonale therapie kan worden gestaakt . In het in dit rapport beschreven geval begon de hormonale behandeling relatief laat met betrekking tot botvorming; dit tijdstip zou het optreden van osteopenie bij de onderzochte patiënt kunnen verklaren.

patiënten met het Swyer-syndroom moeten geopereerd worden voor het verwijderen van de gonaden zodra de diagnose is gesteld vanwege hun hoge risico op tumoren zoals dysgerminomen, het meest voorkomende type tumor dat bij deze patiënten wordt aangetroffen . Het doel van deze operatie is om gelijktijdig diagnosticeren, Stadium, en behandelen van de patiënt. Voor patiënten in een vroeg stadium is de aanbevolen procedure unilaterale salpingo-ooforectomie omdat deze operatie de vruchtbaarheid van een patiënt behoudt . Helaas werd in het in dit rapport beschreven geval een operatie voor het verwijderen van de gonaden pas uitgevoerd nadat een kwaadaardige tumor zich in een vergevorderd stadium had ontwikkeld; daarom was een hysterectomie vereist. Deze hysterectomie vereiste vertegenwoordigde een betekenisvolle opoffering voor de patiënt; hoewel de baarmoeder van Swyer Syndroom Patiënten klein is , kunnen deze vrouwen zwanger worden via eiceldonatie. In feite zijn sinds 1988 verscheidene gevallen van zwangerschap bij patiënten met het Swyer syndroom beschreven; de prognoses voor deze zwangerschappen zijn vergelijkbaar met de prognoses voor de zwangerschappen van 46,XX patiënten met ovariumfalen . Adjuvante chemotherapie is vooral noodzakelijk in de meest gevorderde stadia van de ziekte. Dysgerminomas zijn hoogst gevoelig voor chemotherapie; aldus, is het gebruik van chemotherapie geassocieerd met een opmerkelijke verhoging van patiënt overleving, in het bijzonder na de introductie van platina-gebaseerde regimes .

de overlevingspercentages van patiënten met XY gonadale dysgenese en dysgerminoom zijn vergelijkbaar met de overlevingspercentages van XX personen met maligne ovariumkiemceltumoren; bij beide typen patiënten zijn de overlevingspercentages grotendeels afhankelijk van het tumorstadium . In het bijzonder zijn de overlevingspercentages lager bij patiënten met meer gevorderde tumoren (stadia 2-4; 53,9%) dan bij patiënten met stadium 1 tumoren (96,9%) . Rapporten met betrekking tot deze patiënten weerspiegelen grotendeels 5 jaar follow-up, maar hebben zelden een overleving van 10 jaar onderzocht . De Swyer syndroom patiënt met gevorderd dysgerminoom die in dit rapport is beschreven heeft een extreem lange overlevingstijd van 23 jaar, zonder herhaling van de ziekte.

samengevat is het huidige casusrapport relevant omdat het de aandacht vestigt op de noodzaak om vrouwen met primaire amenorroe aan grondig onderzoek te onderwerpen om het Swyer-syndroom en andere chromosomale afwijkingen geassocieerd met hoge incidentie van maligne gonadale tumoren uit te sluiten. De nauwkeurige en vroege diagnose van deze afwijkingen zou voor conservatieve behandeling toestaan, die het behoud van vruchtbaarheid kan verzekeren, emotioneel trauma kan verminderen, en de overleving van de patiënt kan verbeteren .

informatieverschaffing

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit document.

Auteur Contacten

Artikel / Publicatie-Details

Open Access License / Drug Dosering / Disclaimer

Open Access Licentie: Dit is een Open Access artikel in licentie gegeven onder de voorwaarden van de Creative Commons Naamsvermelding-Nietcommercieel 3.0 Unported licentie (CC BY-NC) (www.karger.com / oa-licentie), alleen van toepassing op de online versie van het artikel. Distributie alleen toegestaan voor niet-commerciële doeleinden.
dosering van het geneesmiddel: de auteurs en de uitgever hebben alles in het werk gesteld om ervoor te zorgen dat de selectie en dosering van het geneesmiddel zoals beschreven in deze tekst in overeenstemming zijn met de huidige aanbevelingen en praktijk op het moment van publicatie. Gezien het lopende onderzoek, de wijzigingen in de overheidsvoorschriften en de constante stroom van informatie met betrekking tot medicamenteuze therapie en medicijnreacties, wordt de lezer echter verzocht de bijsluiter voor elk geneesmiddel te controleren op eventuele veranderingen in indicaties en dosering en op toegevoegde waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen. Dit is vooral belangrijk wanneer het aanbevolen middel een nieuw en/of zelden gebruikt geneesmiddel is.Disclaimer: De verklaringen, meningen en gegevens in deze publicatie zijn uitsluitend die van de individuele auteurs en bijdragers en niet van de uitgevers en de redacteur(s). Het verschijnen van advertenties of/en productreferenties in de publicatie is geen garantie, goedkeuring of goedkeuring van de geadverteerde producten of diensten of van hun effectiviteit, kwaliteit of veiligheid. De uitgever en de redacteur(s) wijzen de verantwoordelijkheid af voor eventuele schade aan personen of goederen als gevolg van ideeën, methoden, instructies of producten waarnaar in de inhoud of advertenties wordt verwezen.